后牙區種植義齒食物嵌塞影響因素和治療對策

邵湘庭,鄧淞文,張思思,張正儀,傅柏平

食物嵌塞為種植修復后常見并發癥,容易導致軟硬組織缺損、鄰面齲、種植體周圍炎等疾病[1-3]。在后牙區,行種植義齒修復后的患者發生食物嵌塞的概率顯著高于牙周健康的人群[4]。本文通過回顧種植義齒食物嵌塞的相關研究,探討后牙區種植修復體與相鄰天然牙間垂直型和水平型食物嵌塞的影響因素,根據食物嵌塞病因,為臨床醫生選擇適當治療方案提供參考。

1 流行病學

后牙區種植修復后3～168個月內與相鄰天然牙發生食物嵌塞概率為33.0%～66.9%,顯著高于牙周健康人群(2.9%～4.0%)[4-8]。種植義齒與相鄰天然牙間的鄰接觸喪失是種植修復后食物嵌塞的主要病因,10年內發病率為43%～66%[3,6,9-11]。其中,40%～63%鄰接觸喪失患者可意識到該位點發生食物嵌塞,且最易發生于種植義齒與近中天然牙之間[3,5,8]。

2 臨床分類

水平型食物嵌塞:種植義齒周圍齦乳頭未充盈,導致食物從水平方向進入鄰間隙[2,12]。其對牙周組織壓迫較小,患者一般無不適癥狀,嵌塞食物較容易去除,因此一些學者稱其為食物滯留[12]。

垂直型食物嵌塞:牙合面堆積的食物在牙合力下通過相鄰牙間的通道垂直進入鄰間隙并滯留其中[4,13]。

3 影響因素

3.1 后牙種植區與天然牙的差異

3.1.1 軟硬組織

后牙區種植體植入深度與鄰牙的相對位置影響植體與鄰牙間的骨水平。大多數情況下,單顆種植體與天然牙間牙槽骨最高點靠近天然牙側,比牙槽骨最低點平均高出約3 mm。因種植體周圍缺乏天然牙的穿通纖維,植體間或植體與天然牙間齦乳頭高度均較天然牙間低。植體周圍牙齦厚度不足2.0 mm可能導致牙槽嵴骨喪失,從而影響齦緣高度[7,14-15]。同樣,植體周圍的牙槽嵴高度也影響齦緣高度。因此,鄰接為天然牙對種植體附近的軟組織水平有積極的影響[4]。近幾年相關研究發現,種植義齒穿齦輪廓(emergence profile)的形狀和尺寸對周圍軟硬組織的長期穩定有顯著影響,適合的基臺和適當的穿齦輪廓設計可以更好地維持骨水平,減少種植體周圍的生物學并發癥[16-19]。然而,研究顯示,種植義齒和天然牙鄰接區齦方與牙槽骨嵴間的齦間隙區(embrasure surface area)的大小對食物嵌塞的影響比齦乳頭是否充盈更顯著[4,8]。

3.1.2 鄰接觸區大小、位置和形態

正常后牙鄰接觸區是以頰舌向為長軸的橢圓形。下頜第一前磨牙遠中接觸區偏頰齦2/3,上頜第一前磨牙、上下頜第二前磨牙和第一磨牙近中鄰接觸區偏頰牙合1/3,第一磨牙遠中面和其余后牙鄰接區在近牙合緣中1/3處。后牙鄰接觸區面積為1.49～8.35 mm2[20]。后牙鄰接觸區近中多為凹面,遠中接觸區保持凸面,這樣的牙列凹凸形態顯示出較高的機械穩定性,利于防止食物嵌塞。

種植義齒鄰接天然牙形態異常,如扭轉、傾斜或鄰面齲壞等均會增加食物嵌塞的風險[2,21]。種植義齒鄰接天然牙是否接受過牙髓治療、對頜牙齒狀態與鄰接觸喪失有關[22]。許多研究顯示,瓷、復合樹脂與牙釉質耐磨性能差距較大,種植體上部的全瓷冠若與相鄰天然牙面或復合樹脂充填體長時間互相磨損,發生鄰接觸喪失的概率更高。若相鄰天然牙經根管治療后未行冠修復治療,因脫水脆性增加,耐磨性能顯著下降,更易發生鄰接觸喪失[23]。若因長時間缺牙導致對頜牙伸長形成充填式牙尖,發生食物嵌塞風險也會增加[2,5]。D?rfer指出,若恢復鄰接觸區正常的解剖形態、大小和位置,食物嵌塞只會發生在咀嚼過程中種植修復體與鄰牙分開時,或靜止狀態存在較大間隙時[24]。鄰接觸區位置和形態影響齦間隙區,因此,制作種植修復體時可適當增加鄰接觸面積,減少牙間鄰間隙的空間[4-5,15]。

3.1.3 鄰間隙及鄰接強度

健康人生理狀態下牙間隙寬度應<60 μm[13,25],研究發現,牙間隙在0.1～0.3 mm時食物嵌塞的癥狀最明顯。當牙間隙>0.33 mm時,食物殘渣容易被清除,不會對牙周組織產生壓迫損傷[26]。天然牙鄰接強度受許多因素影響[12]。研究指出,即使種植義齒與天然牙鄰面接觸緊密,也可能無法完全防止食物嵌塞[4,25,27-28]。植體鄰接觸強度過大,短期內鄰接觸強度即會下降,對天然牙產生類似于正畸力的作用,加速鄰接觸喪失[28]。

3.1.4 鄰接觸喪失與創傷性牙合

種植修復后鄰接觸喪失為植體周圍食物嵌塞的最主要病因[3,6,9-11],天然牙與種植義齒由于周圍骨改建的差異性導致鄰接觸喪失發生概率更高[3,10]。后牙發生概率高于前牙[6]。后牙缺失后,余留后牙承受過大咬合力可能導致創傷性牙合[29],加劇鄰面磨耗,從而發生種植義齒周圍天然牙的病理性移位,加快鄰接觸喪失。鄰面磨耗常見于17～48 歲的個體,據統計牙齒每年因磨耗向近中移動約4～5 μm[2,28]。此外,創傷性咬合會導致牙合面磨耗或邊緣嵴處牙體缺損,加速邊緣嵴處臺階充填式牙尖的形成,導致鄰接觸喪失[2,30]。Greenstein等[31]研究發現成年后顱面部近中向、頰向和垂直向上的細微生長可導致牙齒移動。然而,Daftrary等[31-33]認為這種情況并不是導致鄰接觸喪失的主要原因。

3.2 上部修復

3.2.1 基臺連接方式

使用外六邊形和內八邊形基臺連接的種植固定義齒與內六邊形基臺相比,更容易發生鄰接觸喪失,這表明不同基臺連接產生的微動可能影響鄰接的穩定性[23,34-35]。

3.2.2 固位方式

與多個基臺螺絲固位的種植義齒相比,單顆種植修復體鄰接觸喪失發生率較低,可能是因為單顆螺絲在負載下更容易發生應力變形,從而消除相鄰天然牙施加的力[6,36]。

3.3 患者相關因素

3.3.1 感知因素

患者對食物嵌塞的感知具有主觀性,可能對特定位點食物嵌塞敏感度高,而忽略其他牙位鄰間隙的食物嵌塞[5]。患者對垂直型食物嵌塞的敏感度高于水平型食物嵌塞[8]。研究報告指出,種植義齒發生鄰接觸喪失不會增加患者對該區域食物嵌塞的敏感度[3,22]。

3.3.2 系統性疾病及牙周炎患者

糖尿病患者邊緣骨丟失風險增大,影響植體穩定性[23,37-38]。種植修復患者中牙周病患者占大部分[37-38]。相同咬合力下,牙周情況差的種植義齒比天然牙更容易移位,植體穩定性差會增加鄰接觸喪失風險增加。

3.3.3 不良生活習慣人群

吸煙為鄰接觸喪失高風險因素之一[23],吸煙、飲酒皆會影響軟硬組織改建,遠期隨訪中出現食物嵌塞概率增高。

3.3.4 口腔副功能

緊咬牙、磨牙癥患者容易咬合過載,加速牙合面及鄰面磨耗,發生機械或生物學并發癥,影響植體周食物嵌塞的發生概率[2,23]。

4 治療與預防

4.1 水平型食物嵌塞的預防和治療

對于水平型食物嵌塞的防治,患者依從性及醫源性因素都十分重要。醫師種植修復過程中應嚴格把控每個環節。例如,盡可能無創傷性拔牙以保留骨皮質;種植體植入前評估患者牙周條件,評估種植修復效果,合理設計種植方案,術中精準操作。近幾年研究指出,種植即刻負載有利于保留齦乳頭,防止骨吸收,減少食物嵌塞的發生,但該技術對于咬合設計要求較高[2,39-40]。若缺牙時間過長,周圍軟硬組織未受到足夠的生理刺激,則可能出現牙槽骨吸收和牙齦退縮,牙槽嵴低平會影響植體的穩定性,齦乳頭重建困難,容易發生水平型食物嵌塞[2,6]。對于薄齦型或角化齦不足的患者,可以考慮使用自體上皮下結締組織、游離齦或異體軟組織移植來增厚種植體周圍軟組織[37,41-42]。上部修復體應根據患者情況進行合理設計,可以將種植體上部修復體鄰接觸設計成寬而平坦的形狀,接觸點稍靠近牙齦以盡量縮小齦間隙區使齦乳頭保持充盈來防止水平型食物嵌塞[2,4,15]。粘接固位種植義齒容易殘留粘接劑,應盡量避免,以防止植體周圍軟組織退縮導致食物嵌塞[37,43]。

4.2 垂直型食物嵌塞的預防和治療

對于因鄰接觸喪失而導致的垂直型食物嵌塞,在制作種植上部修復體前應評估余留天然牙應力分布,防止種植修復完成后因鄰面磨耗而發生天然牙病理性移位或因咬合力過大導致植體周圍軟硬組織受力過大,發生退縮和吸收[29,44]。治療結束后,應定期隨訪,評估和調整咬合,不僅應根據傳統咬合方案進行檢查,還應從過載因素的作用角度進行檢查,以防止因天然牙位置變化而發生應力過載[45]。關于鄰接觸喪失后的治療,許多研究提出應該盡可能采用螺絲固位,使基臺和牙冠可以從種植體上取下,便于發生鄰接觸喪失后鄰面加瓷,重新建立與相鄰天然牙的鄰面接觸,及時進行食物嵌塞的清理[33]。曾百進團隊[46]在研究中,讓患者長期佩戴壓膜保持器來維持種植義齒與鄰牙的鄰接強度,需要患者有良好的依從性,長期戴用壓膜保持器才能獲得一定療效。鄰接緊密型食物嵌塞治療方式復雜,依賴醫師經驗和知識水平,目前以調牙合為首選的治療手段[25]。

4.3 口腔保健意識

后牙區種植義齒不易清潔,應提供個性化的口腔衛生指導,改變患者不良生活方式和保持良好口腔衛生習慣。如教導患者正確使用牙線和牙間隙刷以去除種植牙與鄰接天然牙中滯留的食物,必要時鼓勵患者養成健康的生活方式[37]。口腔衛生宣教視頻能有效提高患者口腔健康知識,保持良好口腔習慣[47]。對于有糖尿病等系統性疾病的患者,應更加注重牙周維護治療,以降低種植體鄰接觸喪失概率,預防食物嵌塞。Tan等[48]的研究表明,在6年臨床隨訪中,高風險患者定期接受牙周維護治療,種植體表現及狀態與健康患者一致。

5 結 語

綜上所述,后牙區種植義齒與天然牙間食物嵌塞常常由多因素導致。醫師應掌握基礎知識,避免或降低種植治療中可能發生食物嵌塞的風險。患者應加強口腔保健意識,維護種植體周圍健康,預防食物嵌塞。此外,有必要進行長期前瞻性和隨機臨床研究,分析食物嵌塞的特定病因及其與種植修復失敗的關系。