啟發(fā)式教學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)本科生實(shí)習(xí)前集中技能培訓(xùn)的效果研究

王芳，李慧峰，楊秀英，許錕，鐘彬武，劉洋

1.大慶油田總醫(yī)院燒傷整形外科，黑龍江大慶 163000；

2.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第十醫(yī)院整形外科，黑龍江大慶 163000；

3.大慶油田總醫(yī)院教學(xué)管理中心，黑龍江大慶 163000；

4.大慶油田總醫(yī)院眼科，黑龍江大慶 163000

實(shí)習(xí)是臨床實(shí)習(xí)生自學(xué)校理論學(xué)習(xí)步入臨床實(shí)踐的過渡階段，也是兩者銜接的橋梁，所以其作用和價(jià)值不可替代。特別是對于后期將面對特殊性強(qiáng)、病情復(fù)雜多樣、治療難度高的患者群體的臨床實(shí)習(xí)生而言，積極采取更為高效的教學(xué)模式提升實(shí)習(xí)生的操作技能、理論知識和實(shí)踐技能是臨床醫(yī)療教學(xué)中的重要目標(biāo)。研究表明，傳統(tǒng)教學(xué)中多傾向于理論學(xué)習(xí)，臨床技能實(shí)踐則相對較少，使得部分臨床醫(yī)學(xué)生在理論知識上非常豐富，但是在實(shí)際操作中則顯得生疏。故當(dāng)前臨床在開展實(shí)習(xí)教學(xué)過程中也引入了多種教學(xué)模式，并對實(shí)習(xí)前技能培訓(xùn)予以了高度重視。本文選取2021 年6 月—2022年9 月于大慶油田總醫(yī)院進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)的116 名實(shí)習(xí)生為研究對象，對啟發(fā)式教學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)本科生實(shí)習(xí)前集中技能培訓(xùn)的效果進(jìn)行了研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022 年6 月—2022 年9 月本院臨床專業(yè)的58 名實(shí)習(xí)生為觀察組，另選2021 年6 月—2022年9 月本院臨床專業(yè)的58 名實(shí)習(xí)生為對照組。觀察組男29 名，女29 名；年齡22～25 歲，平均（23.69±1.05）歲。對照組男30 名，女28 名；年齡21～25 歲，平均（23.77±1.13）歲。兩組實(shí)習(xí)生一般資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本組帶教老師均為相同人員，共計(jì)8 名，其中男7 名，女1 名。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①實(shí)習(xí)生為臨床專業(yè)本科生；②能按照教學(xué)大綱要求完成課時學(xué)習(xí)計(jì)劃；③參與臨床考核；④中途未因個人原因及醫(yī)院原因退出培訓(xùn)學(xué)習(xí)者；

排除標(biāo)準(zhǔn)：①教學(xué)實(shí)習(xí)期間出現(xiàn)態(tài)度不端正或嚴(yán)重違紀(jì)行為者；②資料收集不全者；③不愿參與本次調(diào)查者。

1.3 方法

對照組在臨床醫(yī)學(xué)本科生實(shí)習(xí)前集中開展技能培訓(xùn)中采用常規(guī)教學(xué)方法。即臨床教師圍繞教學(xué)大綱制作教學(xué)課件，課堂上通過多媒體課件等方式向小組醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生講解教學(xué)內(nèi)容，講課期間以教師為主導(dǎo)，大約占據(jù)了總教學(xué)時間的2/3，授課完成后要求學(xué)員自學(xué)和復(fù)習(xí)、操作，并常規(guī)開展考核。

觀察組應(yīng)用啟發(fā)式教學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)本科生實(shí)習(xí)前集中開展技能培訓(xùn)。包括：（1）教學(xué)設(shè)計(jì)：①課前引導(dǎo)：教師留置操作的題卡，學(xué)生根據(jù)題卡，自己進(jìn)行判斷，應(yīng)該應(yīng)用的操作及準(zhǔn)備的物品及器械，并進(jìn)行預(yù)習(xí)相關(guān)操作，引導(dǎo)學(xué)生自主學(xué)習(xí)及思考。②課堂考核及啟發(fā)：教師根據(jù)課前所布置的題卡進(jìn)行考核，學(xué)生進(jìn)行操作，操作后教師應(yīng)用啟發(fā)式教學(xué)進(jìn)行提問，啟發(fā)學(xué)生進(jìn)行自我反思總結(jié)，教師進(jìn)行最后總結(jié)指導(dǎo)。教師根據(jù)學(xué)生操作情況給予打分。③課后強(qiáng)化：課后學(xué)生根據(jù)課堂上情況及教師指導(dǎo)進(jìn)行自我反思總結(jié)，重新強(qiáng)化學(xué)習(xí)并進(jìn)行操作。（2）教學(xué)評價(jià)：①當(dāng)堂考核：教師根據(jù)學(xué)生操作的情況以及自我反思的情況進(jìn)行當(dāng)堂考核。成績不合者重新操作直至合格。②技能階段考核，主要包括：胸腔穿刺、動脈穿刺、腰椎穿刺、靜脈穿刺、骨髓穿刺、導(dǎo)尿、腹腔穿、心電圖、心肺復(fù)蘇和胃管置入術(shù)等，主要通過模型完成操作。③競賽：在集中培訓(xùn)階段完成后，所有學(xué)生進(jìn)行1 周練習(xí)，然后進(jìn)行技能操作競賽。技能競賽共計(jì)5 個考場，每個考場設(shè)有2 個考站，共10 站。每名學(xué)生參加10 個考站的考核。通過技能大賽，以賽促學(xué)，以賽促優(yōu)。

1.4 觀察指標(biāo)

①統(tǒng)計(jì)分析兩組實(shí)習(xí)生培訓(xùn)前后考核成績，指標(biāo)包括：理論考核和操作技能考核，判定方法為教學(xué)老師在學(xué)生剛?cè)脒x和完成教學(xué)之后評定，評估工具為臨床見習(xí)教學(xué)考評試測卷，評分最高分均為100 分，表示考核成績最好，最低0 分，表示成績最差。

②統(tǒng)計(jì)分析兩組實(shí)習(xí)生對本次培訓(xùn)教學(xué)滿意度情況，指標(biāo)包括：課程內(nèi)容、教學(xué)內(nèi)容實(shí)用性、學(xué)生適應(yīng)性、教學(xué)效果的即時性、教學(xué)效果的持續(xù)性，判定方法為教學(xué)老師在學(xué)生完成教學(xué)之后評定，評估工具為滿意度評估量表，單項(xiàng)評分最高分均為100 分，表示滿意度最高，最低0 分，表示滿意度最低。

③統(tǒng)計(jì)分析兩組實(shí)習(xí)生對本次培訓(xùn)學(xué)習(xí)的自我評分和教學(xué)老師對學(xué)生的表現(xiàn)評分，指標(biāo)包括：自學(xué)能力、學(xué)習(xí)興趣、臨床實(shí)踐能力、臨床思維能力，判定方法為教學(xué)老師在學(xué)生完成教學(xué)之后評定，評估工具為臨床帶教評估量表，評分最高分均為100 分，表示評價(jià)最好，最低0 分，表示評價(jià)最差。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組實(shí)習(xí)生理論及操作技能考核評分對比

兩組實(shí)習(xí)生教學(xué)后的理論考核評分、操作技能考核評分均高于教學(xué)前，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組實(shí)習(xí)生理論及操作技能考核評分對比［(±s)，分］

表1 兩組實(shí)習(xí)生理論及操作技能考核評分對比［(±s)，分］

組別觀察組（n=58）對照組（n=58）t 值P 值理論教學(xué)前72.14±3.46 72.29±3.33 1.075 0.264教學(xué)后96.17±3.15 87.23±3.17 11.141＜0.001操作技能教學(xué)前65.28±3.39 65.23±3.42 0.164 0.842教學(xué)后92.41±3.28 84.71±3.52 12.147＜0.001

2.2 兩組實(shí)習(xí)生自我評價(jià)評分對比

觀察組的自我評價(jià)評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組實(shí)習(xí)生自我評價(jià)評分對比［(±s)，分］

表2 兩組實(shí)習(xí)生自我評價(jià)評分對比［(±s)，分］

組別觀察組（n=58）對照組（n=58）t 值P 值自學(xué)能力93.65±3.51 85.25±4.53 9.892＜0.001學(xué)習(xí)興趣83.28±3.61 78.14±4.44 9.657＜0.001臨床實(shí)踐能力92.31±4.68 85.87±3.64 7.034＜0.001臨床思維能力85.56±6.42 82.56±4.83 4.593＜0.001

2.3 兩組教師對實(shí)習(xí)生的評分對比

觀察組教學(xué)老師對學(xué)生的表現(xiàn)評分均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組教師對實(shí)習(xí)生的評分對比［(±s)，分］

表3 兩組教師對實(shí)習(xí)生的評分對比［(±s)，分］

組別觀察組（n=58）對照組（n=58）t 值P 值自學(xué)能力85.43±3.78 78.39±4.56 9.169＜0.001學(xué)習(xí)興趣86.72±3.69 81.25±4.53 6.892＜0.001臨床實(shí)踐能力84.46±4.33 78.14±4.44 9.657＜0.001臨床思維能力86.71±5.35 81.87±3.64 11.034＜0.001

2.4 兩組實(shí)習(xí)生教學(xué)滿意度評分對比

觀察組的教學(xué)滿意度評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組實(shí)習(xí)生教學(xué)滿意度評分對比［(±s)，分］

表4 兩組實(shí)習(xí)生教學(xué)滿意度評分對比［(±s)，分］

組別觀察組（n=58）對照組（n=58）t 值P 值課程內(nèi)容95.14±4.48 85.25±4.53 9.892＜0.001教學(xué)內(nèi)容實(shí)用性89.14±5.63 78.14±4.44 9.657＜0.001學(xué)生適應(yīng)性95.89±3.44 85.87±3.64 12.275＜0.001教學(xué)效果的即時性90.36±5.76 82.56±4.83 6.593＜0.001教學(xué)效果的持續(xù)性88.31±5.33 78.39±4.56 9.169＜0.001

3 討論

臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)與普通的義務(wù)教學(xué)有很大的區(qū)別，主要體現(xiàn)在實(shí)踐性很強(qiáng)，由于行業(yè)的特殊性，實(shí)習(xí)生在完成學(xué)業(yè)進(jìn)入崗位正式工作后肩負(fù)著很大的責(zé)任，特別是對于臨床人員而言，必須具備更加扎實(shí)的理論基礎(chǔ)和更加專業(yè)的操作技能，以保障臨床干預(yù)的有效性、安全性，因此，臨床實(shí)習(xí)生的實(shí)習(xí)教學(xué)至關(guān)重要。實(shí)習(xí)教學(xué)中也逐步應(yīng)用了多種新型的教學(xué)模式[1-2]。

楊東梅等[3]表明，目前在我國的高等醫(yī)學(xué)教育課程設(shè)置中，大多數(shù)都沒有單獨(dú)地設(shè)置臨床技能操作培訓(xùn)課程，而只是在各個臨床相關(guān)課程中有所穿插和涉及，一些醫(yī)學(xué)院雖然也開設(shè)了諸如“臨床診斷基本技術(shù)操作”等類似的課程，但往往也會受限于課時較短，使得課程的完整性和系統(tǒng)性還略有缺乏。一些臨床教育研究者提出，在目前眾多醫(yī)學(xué)院開展的臨床醫(yī)學(xué)課程中偏重于理論學(xué)習(xí)，臨床技能操作實(shí)踐培訓(xùn)雖也有涉及，但課程量總體較少；很多醫(yī)學(xué)院的教學(xué)模式依然為傳統(tǒng)的靠學(xué)生學(xué)習(xí)書本理論知識的教學(xué)模式，授課老師和學(xué)生也主要將精力和時間花費(fèi)在講授和識記知識要點(diǎn)，這就造就了一大批的“高分低能”者，由于很多醫(yī)學(xué)生缺乏實(shí)踐，所以在理論考核的時候往往能夠獲得較好的考核成績，但是在實(shí)踐操作方面的能力則較為低下，本次研究中，觀察組教學(xué)前的理論知識考核成績評分為（72.14±3.46）分，實(shí)踐技能考核成績評分為（65.28±3.39）分，與以上結(jié)論相符，這種死記硬背、填鴨式的大班課堂授課，不僅“考過就忘”，而且無疑是與當(dāng)下的教學(xué)理念以及學(xué)員對教學(xué)的需求乃至臨床對醫(yī)學(xué)生的需求是不相符的。同時，這種教學(xué)方式也會造成學(xué)生喪失學(xué)習(xí)的興趣與動力，不利于醫(yī)學(xué)生后期在臨床實(shí)際工作中的長遠(yuǎn)發(fā)展[4]。

大多數(shù)臨床醫(yī)學(xué)生在進(jìn)入實(shí)習(xí)階段之后便需要開展更多的模擬操作，尤其是會模擬各類復(fù)雜、緊急的臨床情況，此時很多醫(yī)學(xué)生便顯得手足無措，而臨床帶教老師往往也處于較為繁忙的醫(yī)療工作之中，不能夠?qū)γ课粚W(xué)生予以充分的照顧，所以規(guī)范化的臨床技能操作培訓(xùn)就無法很好地落實(shí)，為此，近年臨床實(shí)習(xí)中逐步推廣了一種新的模式，即在臨床醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)前進(jìn)行上崗前培訓(xùn)，對臨床醫(yī)學(xué)生實(shí)施實(shí)習(xí)前規(guī)范化臨床技能操作培訓(xùn)。這種方式有利于幫助臨床醫(yī)學(xué)生從學(xué)校到實(shí)習(xí)的過渡，可以在一個較為安全的環(huán)境中學(xué)習(xí)，帶教老師也能夠根據(jù)不同醫(yī)學(xué)生的問題給予相應(yīng)的指導(dǎo)反饋，提升醫(yī)學(xué)生的實(shí)踐能力，激發(fā)醫(yī)學(xué)生成為一名醫(yī)生的信心和動力[5-6]。

啟發(fā)式教學(xué)是以運(yùn)用發(fā)散性思維為主的簡單有效的教學(xué)模式，啟發(fā)式教學(xué)的實(shí)施主要通過結(jié)合運(yùn)用卡片等工具，引發(fā)學(xué)生去思考臨床干預(yù)操作期間各層級主題相互之間的關(guān)系，積極主動地思考，這樣就使得實(shí)習(xí)生轉(zhuǎn)變了被動的學(xué)習(xí)方式，更有利于學(xué)生加深理解和記憶，提升思維能力和判斷能力，能夠在復(fù)雜專業(yè)信息中便捷地將重要信息提取出來并進(jìn)行存儲，大大增強(qiáng)了學(xué)習(xí)趣味性和學(xué)員的獨(dú)立思考能力[7]，本研究結(jié)果顯示，兩組實(shí)習(xí)生教學(xué)前理論知識考核、實(shí)踐技能考核評分相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后兩組理論考核評分、操作技能考核評分均顯著提高，且觀察組高于對照組（P＜0.05）；觀察組醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生對課程內(nèi)容、教學(xué)內(nèi)容實(shí)用性、學(xué)生適應(yīng)性、教學(xué)效果的即時性、教學(xué)效果的持續(xù)性等方面的培訓(xùn)教學(xué)滿意度均明顯高于對照組（P＜0.05）。觀察組實(shí)習(xí)生對本次培訓(xùn)學(xué)習(xí)的自我評分和教學(xué)老師對學(xué)生的表現(xiàn)評分均顯著高于對照組（P＜0.05），可見啟發(fā)式教學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)本科生實(shí)習(xí)前集中技能培訓(xùn)中具有良好的效果，尤其是能夠提升醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和對教學(xué)的滿意度，分析其原因，案例啟發(fā)式模擬教學(xué)法能夠?yàn)閷W(xué)生創(chuàng)造一種沉浸式體驗(yàn)環(huán)境，可以將臨床醫(yī)學(xué)生置身于臨床日常診療操作流程之中，尤其是對于部分缺乏實(shí)踐操作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)學(xué)生，可以更加真實(shí)地體驗(yàn)臨床診療場景，在實(shí)踐操作中提高規(guī)范化臨床操作技能[8-9]。另一方面，啟發(fā)式教學(xué)法可以加深臨床醫(yī)學(xué)生對臨床理論知識、實(shí)踐操作技能及規(guī)范化診療流程的掌握程度，因此對實(shí)習(xí)生實(shí)施啟發(fā)性教學(xué)方法開展實(shí)習(xí)前技能培訓(xùn)可以激發(fā)其學(xué)習(xí)興趣，增強(qiáng)了臨床醫(yī)學(xué)生主動參與護(hù)理實(shí)踐操作的熱情，實(shí)現(xiàn)了寓教于樂的目的，使臨床醫(yī)學(xué)生在實(shí)踐體驗(yàn)教學(xué)過程中加強(qiáng)理論知識的掌握，進(jìn)而達(dá)到規(guī)范化實(shí)習(xí)前技能培訓(xùn)效果[10-11]。

禹霞[12]的研究結(jié)果表明，啟發(fā)式教學(xué)是一種具有多種優(yōu)勢的教學(xué)模式，可以有效地幫助實(shí)習(xí)生抓住學(xué)習(xí)的難點(diǎn)與重點(diǎn)，確保了教學(xué)內(nèi)容得以更好地被消化，還可以利用生動的圖畫與鮮明的色彩提高實(shí)習(xí)生的積極性與興趣，提高了其對實(shí)習(xí)知識的了解和掌握程度，最終提高了實(shí)習(xí)生的成績[13-14]。

本次研究結(jié)果顯示，兩組實(shí)習(xí)生培訓(xùn)教學(xué)后的理論知識考核、實(shí)踐技能考核評分顯著高于教學(xué)前（P＜0.05），可見啟發(fā)式教學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)本科生實(shí)習(xí)前集中技能培訓(xùn)中具有良好的效果，能有效提升臨床醫(yī)學(xué)生的理論知識和實(shí)踐操作能力，這一結(jié)論也與劉繼海等[15]所報(bào)道的結(jié)論相符。

綜上所述，啟發(fā)式教學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)本科生實(shí)習(xí)前集中技能培訓(xùn)中具有良好的效果，可顯著提升患者的醫(yī)學(xué)本科生實(shí)習(xí)前集中技能培訓(xùn)考核成績和理論、實(shí)踐技能。