結直腸癌術后行雷替曲塞腹腔灌注化療的臨床療效及對患者免疫功能的影響

鄭德文，李鳳巖，王利宏，姚冬梅，趙敏，丁平，閆睿

朝陽市第二醫院1腫瘤內科，2胃腸外科，遼寧 朝陽 122000

結直腸癌是臨床常見的消化系統惡性腫瘤，近年來發病人群呈不斷擴大趨勢，并逐漸趨向年輕化[1]。結直腸癌早期癥狀不明顯，患者早期僅可能有消瘦、大便帶血、食欲缺乏等癥狀，不易早期發現。因此，60%～70%的結直腸癌患者首次就診時已進入中晚期，嚴重威脅國民生命健康[2]。手術是臨床治療結直腸癌的首選方案，但對于中晚期結直腸癌患者，不適合接受手術治療。研究表明，中晚期結直腸癌患者即使采取根治性手術治療，仍有20%～40%的患者出現局部復發[3]。對于進展期結直腸癌患者，單純采取根治性手術治療并不是最理想的方案，尋求一種更加令人滿意的新興治療方法一直是臨床研究的重點。腹腔灌注化療（intraperitoneal chemotherapy，IPEC）是消滅腹腔游離腫瘤細胞、預防和治療腫瘤細胞種植轉移的一種新型輔助治療手段。但IPEC 的藥物選擇目前尚處于探究階段，近年來國內學者進行了隨機盲法、多中心對照研究發現，對于中國腫瘤患者，采用雷替曲塞化療可能較西方國家患者更安全[4]。且國內研究報道，在雷替曲塞IPEC 動物模型中，從2 mg/m2的豬模型到高劑量8 mg/m2的小鼠模型，均提示雷替曲塞用于IPEC 是安全的[5]。本研究探討腹腔鏡結直腸癌根治術后行雷替曲塞IPEC 的短期療效、安全性及對患者免疫功能的影響，旨在為結直腸癌防治及IPEC 藥物選擇提供新的依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016 年10 月至2018 年2 月朝陽市第二醫院收治的行腹腔鏡結直腸癌根治術的結直腸癌患者的病歷資料。納入標準：①經腸鏡及病理檢查確診為結直腸癌，術前影像檢查無肝、肺等遠處轉移，術前影像評估能進行根治性切除術；②卡氏功能狀態（Karnofsky performance status，KPS）評分﹥70 分，生存時間﹥6 個月；③無放化療史；④無化療禁忌證；⑤年齡≤75 歲。排除標準：①術中見肝、肺等遠處轉移；②手術不能完全切除腫瘤，未達根治術標準；③病歷資料不全。根據納入、排除標準，共納入70 例結直腸癌患者，根據治療方法的不同分為觀察組和對照組，每組35 例。對照組行腹腔鏡結直腸癌根治術，觀察組在對照組基礎上經引流管行雷替曲塞IPEC。對照組中，男13 例，女22例；年齡53～71 歲，平均（66.33±4.64）歲；臨床分期：Ⅱ期9 例，Ⅲ期26 例；病理類型：高分化腺癌9 例，中分化腺癌10 例，低分化腺癌11 例，黏液腺癌2例，印戒細胞癌3 例。觀察組中，男14 例，女21 例；年齡53～74 歲，平均（66.41±4.71）歲；臨床分期：Ⅱ期10 例，Ⅲ期25 例；病理類型：高分化腺癌8 例，中分化腺癌11 例，低分化腺癌10 例，黏液腺癌2 例，印戒細胞癌4 例。兩組患者各臨床特征比較，差異均無統計學意義（P﹥0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準通過，所有患者均知情同意。

1.2 治療方法

兩組患者均由臨床經驗豐富的副主任醫師及以上職稱的醫師實施結直腸癌根治術。觀察組術后采用雷替曲塞IPEC：按外科手術的無瘤化原則操作，嚴格完成手術探查、切除、創面徹底止血、吻合，在關閉患者腹腔前，將4 mg 雷替曲塞溶于20 ml 的生理鹽水中，藥物溶解后稀釋至250 ml 的生理鹽水中，經引流管倒入腹腔，對腫瘤切除部位進行重點沖洗，夾閉腹腔引流管，關腹，4 h 后開放引流管。術后即刻及術后24 h 各灌注1 次。兩組患者出院后均按照規范化方案進行化療。

1.3 觀察指標

①兩組患者均在術前1 天及術后第2、5、7 天抽取靜脈血2 ml（肝素抗凝管取血），采用流式細胞儀檢測兩組患者T 淋巴細胞亞群CD3+、CD4+、CD8+水平，并計算CD4+/CD8+。②術前1 天、術后第2 天采集兩組患者靜脈血，分離后取上清液，采用放射免疫分析法測定兩組患者血清胰島素樣生長因子-Ⅱ（insulin-like growth factor-Ⅱ，IGF-Ⅱ）、轉化生長因子-α（transforming growth factor-α，TGF-α）水平。③術前1 天、術后第2 天比較兩組患者血常規和血生化指標，包括白細胞計數、血小板計數、丙氨酸轉氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、肌酐（creatinine，Cr）。④觀察兩組患者術后發熱、嘔吐/腹痛、腹腔出血等并發癥發生情況。⑤比較兩組患者的生存情況（隨訪1 年，行胸腹部CT 和腸鏡檢查，統計生存率和復發率）。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0 軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以例數及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P﹤0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 免疫功能指標的比較

術前1 天及術后第2 天，兩組患者外周血CD3+、CD4+水平及CD4＋/CD8+比較，差異均無統計學意義（P﹥0.05）。術后第5、7 天，觀察組患者CD3+、CD4+水平及CD4＋/CD8+均高于對照組，差異均有統計學意義（P﹤0.05）。（表1）

表1 手術前后兩組患者免疫功能指標的比較（±s）

表1 手術前后兩組患者免疫功能指標的比較（±s）

注：a與本組術前1天比較，P<0.05；b與同時間觀察組比較，P<0.05

指標CD3+（%）CD4+（%）CD4＋/CD8+時間術前1天術后第2天術后第5天術后第7天術前1天術后第2天術后第5天術后第7天術前1天術后第2天術后第5天術后第7天觀察組（n=35）64.96±2.14 52.48±1.86a 59.96±2.14a 63.93±2.15 33.47±1.63 26.58±1.68a 29.47±1.63a 33.41±1.53 1.25±0.59 1.01±0.58a 1.19±0.57a 1.23±0.61對照組（n=35）64.93±2.15 53.33±1.94a 51.33±2.01ab 59.02±1.13ab 33.41±1.49 25.28±1.56a 25.71±1.65ab 29.17±1.63ab 1.26±0.61 1.02±0.63a 1.06±0.61ab 1.15±0.65ab

2.2 IGF-Ⅱ、TGF-α水平的比較

術前1 天，兩組患者IGF-Ⅱ、TGF-α水平比較，差異均無統計學意義（P﹥0.05）。術后第2 天，觀察組患者IGF-Ⅱ、TGF-α水平均低于術前1 天及對照組，差異均有統計學意義（P﹤0.05）。（表2）

表2 手術前后兩組患者IGF-Ⅱ、TGF-α水平的比較（ng/ml，±s）

表2 手術前后兩組患者IGF-Ⅱ、TGF-α水平的比較（ng/ml，±s）

注：a與本組術前1天比較，P<0.05；b與同時間觀察組比較，P<0.05

指標IGF-ⅡTGF-α時間術前1天術后第2天術前1天術后第2天觀察組（n=35）164.19±8.21 130.71±10.25a 13.71±1.19 9.72±1.11a對照組（n=35）165.11±9.55 163.71±10.11b 13.72±1.21 13.63±1.13b

2.3 血常規及血生化指標的比較

術前1 天及術后第2 天，兩組患者白細胞計數、血小板計數、ALT、BUN、Cr 比較，差異均無統計學意義（P﹥0.05）。術后第2 天，兩組患者白細胞計數和血小板計數均高于術前1 天，差異均有統計學意義（P﹤0.05）。（表3）

表3 手術前后兩組患者血常規及血生化指標的比較（±s）

表3 手術前后兩組患者血常規及血生化指標的比較（±s）

注：*與本組術前1天比較，P<0.05

指標白細胞計數（×109/L）血小板計數（×109/L）ALT（U/L）BUN（mmol/L）Cr（μmol/L）時間術前1天術后第2天術前1天術后第2天術前1天術后第2天術前1天術后第2天術前1天術后第2天觀察組（n=35）7.35±0.32 12.68±0.50*171.41±10.35 212.56±10.52*39.02±3.50 40.25±3.62 4.78±0.64 4.75±0.76 69.02±4.65 70.86±4.70對照組（n=35）7.37±0.34 12.21±0.45*171.43±10.40 213.16±10.47*39.10±3.52 40.78±3.60 4.80±0.66 4.81±0.70 69.05±4.67 70.46±4.72

2.4 術后并發癥發生情況的比較

兩組患者切口感染、術后發熱、吻合口漏、嘔吐/腹痛、腹腔出血發生情況比較，差異均無統計學意義（P﹥0.05）。（表4）

表4 兩組患者術后并發癥發生情況的比較

2.5 生存、復發情況的比較

觀察組患者1 年生存率高于對照組，1 年復發率低于對照組，差異均有統計學意義（P﹤0.05）。（表5）

表5 兩組患者生存、復發情況的比較[n（%）]

3 討論

在中國，結直腸癌的發病率居全部惡性腫瘤第四位，有一半以上的患者在確診時已經進入中晚期，整體治療難度較大。手術是臨床治療結直腸癌的首選方案，但大部分患者在手術前已處于腫瘤組織浸潤狀況，或者腹膜有微小病灶；且結直腸癌根治術術中牽拉、擠壓導致病灶脫落到腹腔的腫瘤細胞陽性率為20%。因此，如何做好結直腸癌根治術中的腹腔病灶清理，降低腫瘤細胞種植轉移風險，從而降低術后復發率，是當下研究的重點[6]。

靜脈化療是結直腸癌根治術后輔助治療的重要手段，可以有效控制遠處轉移，但是治療本身會有較大的藥物不良反應。由于血液-腹膜屏障存在，靜脈化療時腹腔中的藥物濃度較低。IPEC 可以有效規避傳統化療方式的弊端。流行病學資料顯示，約30%的結直腸癌患者出現術中腹膜種植擴散，術中與圍手術期的IPEC可以有效清除落到腹腔表層的腫瘤細胞，有助于提升患者5 年生存率[7-8]。IPEC 是當下相對理想的結直腸癌根治術后輔助治療手段，該治療方式比靜脈化療高出10～1000 倍的藥物濃度，腫瘤病灶區域的藥物濃度可以至少提升1 倍，對腫瘤的殺滅功效可以提升10 倍[9-10]。

臨床常用的IPEC 藥物主要為5-氟尿嘧啶與鉑類藥物，使用的化療藥物如果分子量較大，則對應的脂溶性更差，腹腔清除率更低，作用在腫瘤病灶的時間更長，可以更好地滲透進腫瘤中，對腫瘤細胞有更強的殺滅效果。雷替曲塞屬于新型水溶性胸苷酸合成酶（thymidylate synthase，TS）抑制劑，屬于喹唑啉葉酸類似物，可以發揮較好的TS抑制作用，與5-氟尿嘧啶靶點一致，具體結合部位有差異，5-氟尿嘧啶與TS 嘧啶部位結合，雷替曲塞與TS 葉酸部位結合，與5-氟尿嘧啶等間接型TS 抑制劑不同，雷替曲塞是直接且特異性強的TS 抑制劑，可以通過抑制TS 來促使DNA 斷裂與細胞衰亡[11-12]。雷替曲塞比鉑類和5-氟尿嘧啶有相對更大的分子量，半衰期可以長達198 h，可以作用在細胞中發揮較長時間的細胞毒性。目前，雷替曲塞輔助治療結直腸癌等實體瘤的臨床效果已得到肯定。本研究結果顯示，術后第2 天，兩組患者CD3+、CD4+水平和CD4＋/CD8+均有不同程度下降，說明麻醉以及結直腸癌根治術等應激性因素均可抑制患者的免疫細胞活性，使結直腸癌患者術后免疫功能進一步下降。這與國外Kawasaki 等[13]學者研究結果類似。本研究結果還顯示，術后第5 天，觀察組患者CD3+、CD4+水平和CD4＋/CD8+開始恢復，至術后第7 天恢復至術前水平，而對照組患者術后第5 天各項免疫功能指標均持續處于較低水平，術后第7 天才開始逐漸恢復，表明觀察組患者免疫功能抑制持續時間更短，可能與術后雷替曲塞IPEC 對免疫功能的影響較小有關[14]。提示雷替曲塞IPEC 對結直腸癌根治術后患者免疫功能有正向調節作用，可促進術后免疫功能恢復。

雷替曲塞可以對結直腸癌患者機體中的IGF-Ⅱ和TGF-α產生刺激作用，抑制腫瘤的發展速度[15]。IGF-Ⅱ屬于一種單鏈多肽，其結構與胰島素較為相似，能夠與IGF-Ⅱ受體有效結合，抑制細胞內信號轉導，促使腫瘤細胞衰亡，可以影響細胞有絲分裂，干擾腫瘤細胞增殖與分化。TGF-α是轉化生長因子，其結構與表皮生長因子（epidermal growth factor，EGF）較為相似，因此其作用與EGF相近，可以激活原癌基因與轉錄因子，由此來幫助細胞膜信號轉導，介入腫瘤細胞增殖、分化，影響腫瘤浸潤與轉移。有資料顯示，消化道腫瘤中IGF-Ⅱ和TGF-α水平提升明顯[16]。本研究結果顯示，術后第2 天，觀察組患者IGF-Ⅱ、TGF-α水平均低于術前1 天及對照組。提示雷替曲塞IPEC 可以使結直腸癌根治術后患者TGF-α、IGF-Ⅱ水平降低，防止腫瘤浸潤轉移，有利于預后。這也與觀察組患者術后1 年生存率更高、1 年復發率更低有良好的匹配性。

雷替曲塞靜脈化療最常見的不良反應是消化系統不良反應，對造血系統也有一定影響[17-18]。本研究評估了雷替曲塞IPEC 的近期安全性，兩組患者各并發癥發生情況比較，差異均無統計學意義。觀察組中有2 例患者術后出現天冬氨酸轉氨酶（aspartate aminotransferase，AST）可逆性一過性升高，給予護肝對癥處理后，患者肝功能恢復至正常水平，按期出院。提示雷替曲塞IPEC 并不增加結直腸癌術后并發癥，同時對血液、肝腎亦無明顯不良反應，近期安全性良好。

綜上所述，雷替曲塞IPEC 能夠有效促進結直腸癌根治術后患者免疫功能穩定，降低血清IGF-Ⅱ、TGF-α水平，起到抑制腫瘤生長、浸潤以及轉移的作用，且安全性及耐受性較好，1 年復發率較低。