階梯式心理干預在人工髖關節置換術后骨肉瘤患者中的應用效果

牛犖，閆艷芳，耿洋

駐馬店市中心醫院關節外科，河南 駐馬店 463000

骨肉瘤多因骨皮質受腫瘤組織溶解、侵蝕所致，是一種可發生于全身多個部位的原發性惡性骨腫瘤[1]。由于骨肉瘤的復發率、轉移率及惡性程度均較高，因此，臨床多以截肢治療為主，治療后患者的5 年生存率可達20%左右，近年來，隨著醫療技術的發展與科技的進步，骨肉瘤患者的5 年生存率提高了40%～50%[2-3]。多數骨肉瘤患者年齡較小，疾病癥狀、疼痛、截肢治療會使患者產生嚴重的負性情緒，因此臨床醫師為保證患者肢體完整性及患肢活動能力，多進行人工關節置換術治療，由于其操作簡便、并發癥發生率低，成為目前治療骨肉瘤的主要方式[4-5]。由于負性情緒與睡眠質量、術后康復效果、并發癥等密切相關，因此有效的干預手段是改善患者生活質量及預后的關鍵。階梯式干預模式以負性情緒為基礎，根據患者實際情況，為患者提供不同強度的新型心理健康服務措施，干預強度逐級遞增，以此緩解患者的心理壓力及負性情緒[6-7]。鑒于此，本研究探討階梯式心理干預在人工髖關節置換術后骨肉瘤患者中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017 年1 月至2021 年1 月于駐馬店市中心醫院接受人工髖關節置換術的骨肉瘤患者的病歷資料。納入標準：①符合人工髖關節置換術指征；②符合2007 年世界衛生組織（WHO）制定的骨肉瘤診斷標準[8]；③經病理檢查確診為骨肉瘤，且累及髖關節；④無心理障礙；⑤病歷資料完整。排除標準：①合并睡眠障礙；②合并認知功能及精神障礙；③合并髖關節病史。依據納入和排除標準，本研究共納入96 例患者。根據術后干預方式的不同將患者分為對照組和觀察組，每組48 例，對照組患者予以常規干預，觀察組患者在對照組的基礎上予以階梯式心理干預。對照組中，男21 例，女27例；年齡20～28 歲，平均（22.25±2.44）歲；病程1～3年，平均（1.56±0.55）年；文化程度：高中以下31 例，高中及以上17 例；基礎疾病：股骨頭無菌性壞死17例，股骨頸骨折21 例，髖關節骨性關節炎10 例；手術時間（112.25±10.26）min。觀察組中，男26 例，女22 例；年齡21～28 歲，平均（23.14±1.01）歲；病程1～4 年，平均（1.62±0.52）年；文化程度：高中以下32例，高中及以上16 例；基礎疾病：股骨頭無菌性壞死14 例，股骨頸骨折23 例，髖關節骨性關節炎11例；手術時間（108.32±10.65）min。兩組患者的性別、年齡、病程、文化程度、基礎疾病、手術時間比較，差異均無統計學意義（P﹥0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會審批通過，所有患者均知情同意。

1.2 干預方法

對照組患者予以常規干預，主要包括：①健康宣教，包括人工髖關節置換術的治療目的、效果及其原理，術后患者負性情緒的誘因及危害，心理干預的主要目的及方法等；②術后基礎護理、感染預防、病情監護、生命體征監測及心理干預；③出院后，以電話隨訪的形式了解患者的飲食習慣、并發癥發生情況、日常生活活動能力、髖關節功能及心理困惑，安撫患者情緒，并指出相關解決策略，提醒患者定期復查。

觀察組患者在對照組的基礎上予以階梯式心理干預，具體內容如下：①建立階梯式心理干預小組。小組成員主要包括關節外科高年資護士、外科醫師、心理咨詢師、營養師各2 名，均接受系統性階梯式心理干預相關內容培訓，考核通過后，方可正式參與干預工作。②制訂心理干預方案。小組成員根據患者病歷資料對患者病因、治療效果、心理狀態予以針對性分析，并根據分析結果制訂階梯式心理干預方案，干預內容需由主治醫師審核，心理咨詢師輔助審核，審核通過后方可執行，針對執行過程中出現的具體問題，以會議形式討論、分析，并提出相關解決方案。③執行心理干預方案。a.觀察期（2 周），入院后，根據患者負性情緒程度予以心理疏導，實施健康教育，同時了解患者的自理能力及日常生活活動能力，建立良好的護患關系；b.指導期（4 周），出院后，以定時、定期電話隨訪的形式對患者進行院外指導，了解患者需求、術后并發癥、髖關節活動能力、自理能力、日常生活活動能力等，為患者制訂針對性解決方案，緩解患者焦慮、不安、抑郁等負性情緒，提高其疾病認知程度及行動力；c.面授期（6 周），定期復查時，針對患者情況，根據《家庭康復手冊》中的家庭護理指南對患者予以干預，指導患者被動至主動高抬腿練習、臥位練習、髖關節外旋及外展練習等基礎性恢復動作；指導患者進行坐位練習，可在雙手輔助后撐的基礎上，將髖關節屈曲，屈曲角度≤80°，練習時間≤30 min，使患者掌握相關練習技巧與方法，在促進機體康復的基礎上，使患者恢復正常社交及良好心理；d.專業干預（4周），若上述干預后患者仍存在較嚴重的心理問題，需由心理咨詢師與心理醫師聯合加強干預，一對一輔導，幫助患者糾正錯誤觀念，并在心理疏導的過程中捕捉重要信息，對患者予以專業性心理治療。各階段執行過程中，若患者負性情緒得到有效緩解，恢復正常心理狀態，則退出干預；若未恢復，即予以進一步干預。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 負性情緒及疼痛程度 采用焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）[9]、抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）[10]評價干預前后兩組患者的負性情緒，兩個量表總分均為80 分，SAS 以50 分為標準分的分界值，50～59 分為輕度焦慮，60～69 分為中度焦慮，﹥69 分為重度焦慮；SDS以53 分為標準分的分界值，53～62 分為輕度抑郁，63～72 分為中度抑郁，﹥72 分為重度抑郁。采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[11]評價干預前后兩組患者的疼痛程度，0 分為無痛，1～3 分為輕度疼痛，4～6 分為中度疼痛，7～10 分為重度疼痛，評分越高表明疼痛越嚴重。

1.3.2 生活質量 采用健康調查簡表（the MOS 36-item short form health survey，SF-36）[12]評價干預前后兩組患者的生活質量，該量表包括生理機能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感職能、精神健康8 個維度，每個維度總分均為100 分，評分越高表明生活質量越好。

1.3.3 髖關節功能、日常生活活動能力及睡眠質量 采用Harris 髖關節功能評分標準[13]評價干預前后兩組患者的髖關節功能，包括功能、疼痛、關節活動、畸形4 項指標，總分為100 分，評分越高表明髖關節功能越好。采用Barthel 指數（Barthel index，BI）[14]評價干預前后兩組患者的日常生活活動能力，總分為100 分，評分越高表明日常生活活動能力越好。采用匹茲堡睡眠質量指數（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）[15]評價干預前后兩組患者的睡眠質量，總分為21 分，評分越高表明睡眠質量越差。

1.3.4 并發癥 主要包括壓瘡、術后感染、關節脫位、假體松動、靜脈血栓。

1.3.5 滿意度 采用駐馬店市中心醫院自制滿意度調查問卷評價兩組患者出院前的滿意度，分為非常滿意、一般滿意及不滿意，滿意度=（非常滿意+一般滿意）例數/總例數×100%。該問卷的Cronbach’s α系數為0.87，效度系數為1.0。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0 軟件對數據進行統計分析，計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。以P﹤0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 負性情緒及疼痛程度的比較

干預前，兩組患者SAS、SDS 及VAS 評分比較，差異均無統計學意義（P﹥0.05）；干預后，兩組患者SAS、SDS 及VAS 評分均低于本組干預前，觀察組患者SAS、SDS 及VAS 評分均低于對照組，差異均有統計學意義（P﹤0.05）。（表1）

表1 干預前后兩組患者SAS、SDS、VAS 評分的比較

2.2 生活質量的比較

干預前，兩組患者SF-36 各維度評分比較，差異均無統計學意義（P﹥0.05）；干預后，兩組患者SF-36 各維度評分均高于本組干預前，觀察組患者SF-36 各維度評分均高于對照組，差異均有統計學意義（P﹤0.05）。（表2）

表2 干預前后兩組患者SF-36 評分的比較

2.3 髖關節功能、日常生活活動能力及睡眠質量的比較

干預前，兩組患者Harris、BI、PSQI 評分比較，差異均無統計學意義（P﹥0.05）；干預后，兩組患者Harris、BI 評分均高于本組干預前，PSQI 評分均低于本組干預前，觀察組患者Harris、BI 評分均高于對照組，PSQI 評分低于對照組，差異均有統計學意義（P﹤0.05）。（表3）

表3 干預前后兩組患者Harris、BI、PSQI 量表評分的比較

2.4 并發癥發生情況的比較

觀察組患者術后并發癥總發生率為4.17%（2/48），低于對照組患者的20.83%（10/48），差異有統計學意義（χ2=6.095，P=0.014）。（表4）

表4 兩組患者的術后并發癥發生情況[n（%）]

2.5 滿意度的比較

觀察組患者的滿意度為95.83%（46/48），高于對照組患者的83.33%（40/48），差異有統計學意義（χ2=4.019，P=0.045）。（表5）

表5 兩組患者的滿意情況

3 討論

骨肉瘤是好發于青少年群體的一種致殘率高、病死率高、復發率高、惡性程度高、疾病進展快的常見性間質細胞系惡性骨腫瘤，占全部惡性骨腫瘤的34.2%[16]。臨床針對骨肉瘤的治療方法主要包括截肢手術、化療、保肢手術等，多根據患者實際情況并結合臨床癥狀，選擇合理且有效的治療方式[17]。目前，骨肉瘤的首選治療方式為人工關節置換術，與傳統截肢治療相比，可保留機體的完整性及肢體功能，使患者生活質量及預后得到明顯改善[18-19]。相關研究表明，由于骨肉瘤患者以兒童及青少年為主，年齡較小，加之劇烈疼痛、疾病癥狀困擾，患者常伴隨嚴重的負性情緒，導致其生活質量及睡眠質量明顯下降，因此，尋找有效的干預方式至關重要，在促進患者肢體功能恢復的基礎上，幫助患者建立康復信心，緩解患者負性情緒，從而改善預后及生活質量[20-21]。

階梯式心理干預是一項具有明確順序性及時間性，根據循證依據的有目的、有計劃的傳統心理模式的發展與延伸，由患者入院開始，即根據此干預模式予以護理及診療，干預內容一目了然，使醫護人員的護理行為更加規范化、系統化，以此促進醫療服務的完整性，通過此種方式可改善患者的負性情緒，提高患者的生活質量[22-23]。

本研究結果顯示，干預后，兩組患者SAS、SDS及VAS 評分均低于本組干預前，觀察組患者SAS、SDS 及VAS 評分均低于對照組，差異均有統計學意義（P﹤0.05）；觀察組患者術后并發癥總發生率低于對照組（P﹤0.05）。說明階梯式心理干預可有效緩解人工髖關節置換術后骨肉瘤患者的負性情緒，降低疼痛程度及并發癥發生率。分析原因在于，階梯式心理干預過程中，根據患者需求及面臨的問題，幫助患者增強認知及行動力，從而改善患者的負性情緒，干預內容由簡到繁，干預目的具有多樣性，可使患者有效掌握關節活動方式及并發癥的預防手段，在確保患者負性情緒得到改善的同時，降低并發癥發生率[24-25]。本研究結果顯示，干預后，兩組患者SF-36 各維度評分及Harris、BI 評分均高于本組干預前，PSQI 評分均低于本組干預前，觀察組患者SF-36 各維度評分及Harris、BI 評分均高于對照組，PSQI 評分低于對照組，差異均有統計學意義（P﹤0.05）。說明逐級強化的階梯式心理干預可改善人工髖關節置換術后骨肉瘤患者的生活質量和睡眠質量，提高髖關節功能和日常生活活動能力。分析原因在于，由于睡眠障礙與心理因素及治療因素密切相關，因此，提高睡眠質量的關鍵是改善負性情緒，控制疾病癥狀，階梯式心理干預過程中，可使患者對疾病相關知識、治療方法及目的具有全面且詳細的認識，以此減輕患者的心理壓力，建立康復信心，改善生理及心理狀況，同時，逐級強化的干預內容可增強患者對康復訓練重要性及必要性的認知，從而預防患者因疾病癥狀、疼痛等復雜因素導致其懈怠康復訓練，以此提升髖關節活動能力及日常生活活動能力，改善睡眠質量[26-27]。

綜上所述，階梯式心理干預可有效改善人工髖關節置換術后骨肉瘤患者的負性情緒，降低疼痛程度，提高生活質量、髖關節功能、日常生活活動能力及睡眠質量，臨床應用價值較高。