超聲引導下細針穿刺活檢聯合鼠類肉瘤病毒癌基因同源物B基因檢測對甲狀腺乳頭狀癌患者頸部淋巴結轉移的診斷價值

姚晶晶，鄭蘭蘭，楊爽靈，王飛亞

平煤神馬醫療集團總醫院1超聲診斷科，2病理科，河南 平頂山 467000

甲狀腺癌是最常見的內分泌系統惡性腫瘤，約占所有惡性腫瘤的3.8%，甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）是最常見的甲狀腺癌類型[1]。PTC 通常表現為不規則的實性腫塊，但在極少數情況下，也可能具有囊性特征。PTC 的一個關鍵特征是能夠侵入鄰近結構，如淋巴管。約10%的PTC 患者在初次就診時已出現轉移，45 歲以下患者的總體預后良好[2]。PTC 常伴有頸部淋巴結轉移，發生率可達40%～90%，頸部淋巴結轉移是PTC 患者復發率較高的主要危險因素[3-4]。一般來說，PTC 的淋巴結轉移首先發生在中央區，然后擴展到外側區，但其也具有跳躍轉移的特性[5-6]。PTC是否合并頸側區淋巴結轉移對外科手術方式的選擇及患者遠期預后起決定影響，合理、全面的初始手術治療可以降低復發率和并發癥發生率，因此早期準確診斷PTC 頸側區淋巴結性質具有重要意義[7]。超聲引導下細針穿刺活檢（ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy，US-FNAB）是一種廣泛用于細胞學診斷的微創取樣技術，也是目前臨床用于診斷淋巴結轉移的一種安全有效的方法，但因為技術準確度高度依賴于操作者和細胞病理學醫師的經驗和能力，其診斷結果具有不穩定性[8]。鼠類肉瘤病毒癌基因同源物B（v-raf murine sarcoma viral oncogene homolog B，BRAF）是PTC 患者的重要遺傳因素。BRAFV600E 突變，即600 位的纈氨酸殘基被谷氨酸取代，是PTC 患者中最常見的突變，BRAFV600E 突變出現在45%～80%的PTC患者中[9-10]。BRAFV600E突變與PTC患者頸部淋巴結轉移具有一定的相關性，檢測BRAF基因突變情況有助于評估PTC 患者是否發生頸部淋巴結轉移。本研究探討US-FNAB 聯合BRAF基因檢測對PTC患者頸部淋巴結轉移的診斷價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年1 月至2022 年1 月平煤神馬醫療集團總醫院收治的PTC 患者。納入標準：①經病理檢查確診為PTC；②進行甲狀腺切除手術及淋巴結清掃；③初次治療。排除標準：①對穿刺活檢無法耐受；②合并其他臟器惡性腫瘤；③有化療史；④臨床資料不完整。依據納入和排除標準，本研究共納入122 例患者，其中，男44 例，女78 例；年齡20～70 歲，平均（45.23±9.61）歲；頸部淋巴結轉移58例，頸部淋巴結未轉移64 例。本研究經醫院倫理委員會審批通過，所有患者均知情同意。

1.2 檢測方法

1.2.1 US-FNAB 采用TOSHIBA Aplio500 超聲診斷儀和14L5 探頭，探頭頻率為7～14 MHz。細針為配備7 號針頭的5 ml 一次性注射器。患者取仰臥位進行穿刺，用枕頭墊高肩膀，頭部后仰并暴露頸部，常規消毒鋪巾，注射2%利多卡因進行局部麻醉，在超聲引導下確定穿刺位置，對患者淋巴結進行穿刺活檢，盡量在淋巴結不同方向穿刺，若穿刺針末端出現血液，則完成標本取材過程，拔出針鞘，用5 ml 注射器將內容物打到載玻片上進行細胞學制片，乙醇固定并進行蘇木精-伊紅（hematoxylineosin，HE）染色，送至病理科行細胞學檢查。

1.2.2BRAF基因檢測 淋巴結穿刺方法同1.2.1，將穿刺樣品全部轉移到基因檢測液中，采用聚合酶鏈反應（polymerase chain reaction，PCR）檢測BRAF基因突變情況。

1.3 觀察指標及評價標準

比較頸部淋巴結轉移和未轉移PTC 患者的臨床特征。以病理檢查結果為金標準，分析US-FNAB、BRAF基因檢測及二者聯合對PTC 患者頸部淋巴結轉移的診斷效能。US-FNAB 檢查后由細胞病理學醫師判斷是否發生頸部淋巴結轉移。BRAF基因突變判定標準：待測樣本外控羥基熒光素（carboxyfluorescein，FAM）信號的Ct 值﹤28 定義為存在突變，≥28 則為未突變，將BRAFV600E 基因突變定義為陽性突變。US-FNAB 聯合BRAF基因檢測時，任意一項陽性即判定為陽性。靈敏度=真陽性例數/（真陽性+假陰性）例數×100%，特異度=真陰性例數/（真陰性+假陽性）例數×100%，準確度=（真陽性+真陰性）例數/總例數×100%。

1.4 統計學分析

采用SPSS 26.0 軟件對數據進行統計分析，計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，計算曲線下面積（area under the curve，AUC），分析US-FNAB、BRAF基因檢測及二者聯合對PTC患者頸部淋巴結轉移的診斷效能；采用Kappa 檢驗進行一致性分析，Kappa≥0.75 表示一致性良好，0.40～0.74 表示一致性一般，﹤0.40 表示一致性不佳。以P﹤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 頸部淋巴結轉移和未轉移PTC患者臨床特征的比較

頸部淋巴結轉移和未轉移PTC 患者的性別、年齡、腫瘤最大徑及鈣化情況比較，差異均無統計學意義（P﹥0.05）；頸部淋巴結轉移和未轉移PTC患者的腫瘤多灶性、被膜外侵犯情況、回聲強度及邊界情況比較，差異均有統計學意義（P﹤0.05）。（表1）

表1 頸部淋巴結轉移和未轉移PTC 患者臨床特征的比較

2.2 US-FNAB 對PTC 患者頸部淋巴結轉移的診斷價值

US-FNAB 診斷PTC 患者頸部淋巴結轉移的靈敏度為68.97%（40/58），特異度為92.19%（59/64），準確度為81.15%（99/122），與術后病理檢查結果的一致性一般（Kappa=0.618，P﹤0.01）。（表2）

表2 US-FNAB 診斷PTC 患者頸部淋巴結轉移的結果與病理檢查結果的對照

2.3 BRAF基因檢測對PTC患者頸部淋巴結轉移的診斷價值

BRAF基因檢測診斷PTC 患者頸部淋巴結轉移的靈敏度為58.62%（34/58），特異度為81.25%（52/64），準確度為70.49%（86/122），與術后病理檢查結果的一致性一般（Kappa=0.403，P﹤0.01）。（表3）

表3 BRAF 基因檢測診斷PTC 患者頸部淋巴結轉移的結果與病理檢查結果的對照

2.4 US-FNAB 聯合BRAF 基因檢測對PTC 患者頸部淋巴結轉移的診斷價值

US-FNAB 聯合BRAF基因檢測診斷PTC 患者頸部淋巴結轉移的靈敏度為86.21%（50/58），特異度為96.88%（62/64），準確度為91.80%（112/122），與術后病理檢查結果的一致性良好（Kappa=0.835，P﹤0.01）。（表4）

表4 US-FNAB 聯合BRAF 基因檢測診斷PTC 患者頸部淋巴結轉移的結果與病理檢查結果的對照

2.5 US-FNAB、BRAF 基因檢測及二者聯合對PTC 患者頸部淋巴結轉移的ROC 曲線分析

ROC 曲線顯示，US-FNAB 聯合BRAF基因檢測診斷PTC 患者頸部淋巴結轉移的AUC 為0.915（95%CI：0.857～0.974），高于US-FNAB、BRAF基因檢測的0.806（95%CI：0.723～0.888）和0.699（95%CI：0.604～0.794）。（圖1）

圖1 US-FNAB、BRAF基因檢測及二者聯合診斷PTC患者頸部淋巴結轉移的ROC曲線

3 討論

甲狀腺癌是最常見的內分泌系統惡性腫瘤，在過去30 年中，全球甲狀腺癌的發病率增加了2.4～3.0 倍；PTC 是最常見的甲狀腺癌類型，患者的10年生存率超過95%[11]。PTC 一般預后良好，但25%～30%的PTC 患者復發后生存率顯著降低，據報道，20%～50%的PTC 患者出現淋巴結轉移，主要發生于頸部，其中20%源于復發[12-13]。PTC 淋巴結轉移是預測疾病復發的因素[14]。一項對19 918 例甲狀腺癌患者的研究發現，49.7%的患者出現淋巴結轉移，其平均生存率在第14 年下降至79%[15]。成功的淋巴結清掃可以有效減少腫瘤復發，減輕腫瘤負擔，提高放射性碘治療的有效率。因此，術前對PTC 患者的淋巴結轉移情況進行判斷，是治療PTC 及預防復發的關鍵[16-17]。目前，US-FNAB 作為一種微創檢測手段，具有簡便、經濟的優點，是適用于檢查PTC 淋巴結轉移的一種手段，但因診斷靈敏度較低，仍有部分診斷結果與病理檢查結果不符[18-19]。BRAF突變對PTC 淋巴結轉移的診斷價值已被廣泛研究，張潔等[20]研究分析常規超聲特征和BRAFV600E 突變與PTC 中央區淋巴結轉移的關系，證實了BRAFV600E 突變是PTC 患者中央區淋巴結轉移的危險因素。因此，臨床中可采取BRAF基因檢測診斷PTC 是否發生淋巴結轉移。

US-FNAB 和BRAF基因檢測作為單項檢測手段使用時，均具有一定的局限性，將US-FNAB 和BRAF基因檢測兩種方法聯合后，BRAF基因檢測可彌補US-FNAB 由于操作者和細胞病理學醫師經驗和能力不同而造成的診斷準確度不穩定。本研究結果顯示，US-FNAB、BRAF基因檢測診斷PTC患者頸部淋巴結轉移的結果與術后病理檢查結果的一致性均一般（Kappa=0.618、0.403），二者聯合檢測與術后病理檢查結果的一致性良好（Kappa=0.835），可見聯合檢測的結果更接近金標準。US-FNAB 和BRAF基因檢測診斷PTC 患者頸部淋巴結轉移的準確度分別為81.15%、70.49%，均低于二者聯合檢測的91.80%，表明相較于單獨檢測，聯合檢測的準確度更高。本研究還發現，US-FNAB聯合BRAF基因檢測診斷PTC 患者頸部淋巴結轉移的靈敏度、特異度分別為86.21%、96.88%，均高于單獨檢測。此外，US-FNAB 聯合BRAF基因檢測診斷PTC 患者頸部淋巴結轉移的AUC 為0.915，高于單獨檢測。由此可見，US-FNAB 聯合BRAF基因檢測的診斷效能更佳，能夠提高診斷準確度，避免因重復穿刺而給患者帶來創傷，同時也為臨床決策提供更多信息，還能夠為后續的手術治療提供幫助，減少腫瘤復發。

綜上所述，US-FNAB 聯合BRAF基因檢測對PTC 患者頸部淋巴結轉移具有較高的診斷價值，可為臨床診斷PTC 患者頸部淋巴結轉移提供參考依據。但本研究為回顧性分析，樣本量較小，可能存在選擇性偏倚，今后還需開展更多相關研究進行深入探討。