團體認知行為管理對甲狀腺癌患者治療依從性和生活質量的影響

朱媛媛，趙冬夏，崔陽陽，李陽，田秀峰，魏曉雪，王倩

河南省直第三人民醫院1外科，2甲狀腺外科，鄭州 450006

甲狀腺癌是起源于甲狀腺濾泡上皮的腫瘤，是內分泌系統中最常見的惡性腫瘤，約占全身惡性腫瘤的5.12%[1]。其病因主要與基因、碘攝入、電離輻射、性別等有關[2]，女性發病率顯著高于男性，約為男性的3 倍[3]。甲狀腺癌的預后與病理分型相關，其中分化型甲狀腺癌（包括乳頭狀癌和濾泡狀癌）占90%以上，10 年生存率達90%以上，髓樣癌和未分化癌的預后則相對較差[4]。手術是甲狀腺癌最主要的治療方式，但手術復發率高，且手術是巨大的外源性創傷，對患者機體和心理均是巨大的應激，嚴重影響患者生活質量[5]。認知行為管理是通過糾正患者不良認知和行為，從而促進康復和提高生活質量的心理干預手段[6]。團體認知行為管理是指通過認知和行為治療在團體情境下改變患者的認知、情緒、行為等，廣泛應用于神經、精神領域[7]。但團體認知行為管理應用于甲狀腺癌患者的研究較為少見，因此，本研究探討團體認知行為管理對甲狀腺癌患者治療依從性和生活質量的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019 年2 月至2021 年1 月在河南省直第三人民醫院接受治療的甲狀腺癌患者的病歷資料。納入標準：①符合甲狀腺癌的診斷標準[8]，并經病理檢查確診；②接受甲狀腺癌切除術，年齡≥18 歲；③身體狀況良好，無精神疾病和認知障礙，可有效溝通。排除標準：①嚴重術后并發癥；②合并其他腫瘤；③妊娠期或哺乳期女性；④病歷資料不完整。根據納入、排除標準，共納入120 例甲狀腺癌患者，將2019 年2 月至2020 年2 月實施團體認知行為管理前的患者納入對照組（n=57），2020 年3月至2021 年1 月實施團體認知行為管理后的患者納入觀察組（n=63），對照組接受常規護理，觀察組在對照組的基礎上進行團體認知行為管理。觀察組中，男18 例，女45 例；年齡25～78 歲，平均（46.23±5.81）歲；病灶位置：左側31 例，右側32 例；病灶直徑0.5～3.0 cm，平均（0.82±0.15）cm；病理類型：乳頭狀癌43 例，濾泡狀癌11 例，未分化癌9 例；文化程度：初中及以下21 例，高中/中專24 例，高中以上18 例。對照組中，男16 例，女41 例；年齡24～76 歲，平均（45.91±5.73）歲；病灶位置：左側30例，右側27 例；病灶直徑0.5～3.5 cm，平均（0.83±0.17）cm；病理類型：乳頭狀癌40 例，濾泡狀癌10例，未分化癌7 例；文化程度：初中及以下20 例，高中/中專22 例，高中以上15 例。兩組患者各臨床特征比較，差異均無統計學意義（P﹥0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準通過，所有患者均知情同意。

1.2 干預方法

對照組給予常規護理，包括甲狀腺癌疾病相關知識和治療方案健康宣教、圍手術期護理、心理護理、術后康復及出院指導等。

觀察組在對照組的基礎上給予團隊認知行為管理。①創建護理團隊：成員包括1 名心理醫師、1名主治醫師和4 名護理人員。②團隊認知行為管理實施：團隊首先收集患者一般資料，與患者建立信賴關系，并將患者分成6～8 人的小組，護理團隊與患者在封閉式會議室進行60～90 min 的團體會談，確定團隊認知行為管理的流程、內容，頻次為每周3 次，共干預2 周。③團隊認知行為管理內容：a.建立關系，護理團隊首先闡明本次干預的目的及方法，各成員完成自我介紹，消除陌生感，相互熟悉，建立信任。b.面對現實，鼓勵成員表達疾病確診及治療的感受，討論疾病對自身的影響，并完成團隊討論，同時采用專業心理量表評估患者心理狀態，動態關注患者的心理及認知狀態。c.健康教育，請甲狀腺外科醫師講解甲狀腺癌疾病知識、手術方式及康復注意事項，請心理醫師講解不良情緒對甲狀腺疾病的影響。d.認知和信念重構，分析負性情緒和錯誤認知產生的原因及危害，引導其糾正不良認知和減輕不良情緒，鼓勵團體成員溝通互動，討論如何面對生活中的應激事件，重拾生活的意義，同時讓其了解和掌握負性情緒的緩解方法，如壓力管理和情緒宣泄等。e.心理狀態，動態評估患者心理狀態，及時通過團隊進行干預，分享既往疾病治療成功案例，鼓勵患者分享疾病治療過程中的感受和團隊認知行為管理中的心得體會，鼓勵其積極尋求團隊、親屬及社會幫助，增強疾病治療信心，處理不良情緒。

兩組患者均隨訪3 個月。

1.3 觀察指標

①心理狀態：采用醫院焦慮抑郁量表（hospital anxiety and depression scale，HADS）[9]評估入院時和干預后（術后3 個月）兩組患者的心理狀態，該量表包括焦慮和抑郁兩個分量表，均為7 個條目，采用4 級評分法，總分均為0～21 分，評分越高則表示焦慮、抑郁程度越嚴重。②治療依從性：采用8 條目Morisky 藥物依從性量表（8-item Morisky medication adherence scale，MMAS-8）[10]評估兩組患者術后3 個月的服藥依從性，該量表共8 個問題，其中前7 題計分為0 或1 分，第8 題采用5 級評分法，計分為1.00、0.75、0.50、0.25、0 分，總分為0～8 分，評分越高則表示依從性越好，其中8 分為依從性良好，6～7 分為依從性中等，﹤6 分為依從性差。依從率=（依從性良好+依從性中等）例數/總例數×100%。③術后恢復情況：采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[11]評估兩組患者術后疼痛情況，記錄兩組患者首次下床時間、住院時間。④術后并發癥：記錄兩組患者低鈣血癥、喉返神經損傷、甲狀腺危象發生情況。⑤生活質量：采用健康調查簡表（the MOS 36-item short form health survey，SF-36）[12]評估兩組患者入院時及干預后（術后3 個月）的生活質量，該量表共8 個維度，包括生理機能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能、精神健康，每個維度由原始分轉化為0～100分，得分越高則表示生活質量越好。

1.4 統計學方法

采用SPSS 18.0 統計軟件進行數據分析，計數資料以例數及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；以P﹤0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 心理狀態的比較

入院時，兩組患者焦慮、抑郁評分比較，差異均無統計學意義（P﹥0.05）；干預后，兩組患者焦慮、抑郁評分均低于入院時，且觀察組患者焦慮、抑郁評分均低于對照組，差異均有統計學意義（P﹤0.05）。（表1）

表1 入院時和干預后兩組患者HADS 評分的比較（±s）

表1 入院時和干預后兩組患者HADS 評分的比較（±s）

注：*與本組入院時比較，P<0.05

組別觀察組（n=63）對照組（n=57）t值P值焦慮評分入院時8.21±1.43 8.33±1.46 0.653 0.515干預后5.85±1.09*6.40±1.21*3.609 0.001抑郁評分入院時8.56±1.53 8.68±1.56 0.611 0.543干預后5.97±1.18*6.49±1.30*3.176 0.002

2.2 治療依從性的比較

觀察組患者治療依從率為93.65%（59/63），高于對照組患者的80.70%（46/57），差異有統計學意義（χ2=4.588，P﹤0.05）。（表2）

表2 兩組患者的治療依從性[n（%）]

2.3 術后恢復情況的比較

觀察組患者術后VAS 評分明顯低于對照組，首次下床時間、住院時間均明顯短于對照組，差異均有統計學意義（P﹤0.01）。（表3）

表3 兩組患者術后恢復情況的比較（±s）

表3 兩組患者術后恢復情況的比較（±s）

組別觀察組（n=63）對照組（n=57）t值P值VAS評分2.74±0.50 3.11±0.57 5.155 0.000首次下床時間（h）20.86±3.25 26.20±4.15 10.218 0.000住院時間（d）9.13±1.19 9.72±1.31 3.576 0.001

2.4 術后并發癥發生情況的比較

觀察組患者術后并發癥總發生率為3.17%（2/63），低于對照組患者的15.79%（9/57），差異有統計學意義（χ2=4.305，P﹤0.05）。（表4）

表4 兩組患者的術后并發癥發生情況[n（%）]

2.5 生活質量的比較

入院時，兩組患者SF-36 量表各維度評分比較，差異均無統計學意義（P﹥0.05）；干預后，兩組患者SF-36 量表各維度評分均高于入院時，且觀察組患者SF-36 量表各維度評分均高于對照組，差異均有統計學意義（P﹤0.05）。（表5）

表5 入院時和干預后兩組患者SF-36 量表評分的比較

3 討論

甲狀腺癌是常見的頭頸部惡性腫瘤之一，發病率逐年遞增，發病率增速位居全球惡性腫瘤第一[13]。手術是甲狀腺癌最常見的治療方式，甲狀腺位于頸部，解剖復雜，血供豐富，重要血管和神經廣泛分布，手術創傷大，且缺乏疾病和手術治療認知極易影響患者心理，易出現不同程度的心理問題，進而影響手術效果和預后[14]。團隊認知行為管理是一種心理治療方法，以團體的形式完成認知行為治療，可有效改善患者軀體癥狀和心理狀態[15-16]。為了促進甲狀腺癌患者康復，本研究應用團隊認知行為管理，觀察其效果。

腫瘤診斷和手術治療對于甲狀腺癌患者均是強烈的應激源，嚴重影響患者身心健康，降低生活質量，影響疾病預后。有研究指出，甲狀腺癌患者在初診時及較長時間治療后均存在嚴重心理問題[17]。李小紅等[18]研究顯示，團隊認知行為管理可有效改善白血病化療患者的心理狀態。本研究結果顯示，干預后，觀察組患者焦慮、抑郁評分均低于對照組，提示團體認知行為管理可顯著改善甲狀腺癌患者的心理狀態。這主要歸功于該干預模式通過認知和行為策略，幫助患者建立健康的信念，從而促進患者行為的激活，通過情景暴露、團隊社交訓練、壓力宣泄和心理支持等，促進患者認知的重構和希望的重塑，減少了患者焦慮、抑郁等不良情緒，從而改善其心理狀態。

治療依從性是指患者對醫囑的執行力度，直接影響疾病診治和預后。李彤[19]的研究提示，認知行為療法可顯著提高甲狀腺癌患者的治療依從性。馬彩娥[20]的研究也顯示，團體認知行為療法可提高輕度抑郁癥患者的治療依從性。本研究結果顯示，干預后，觀察組患者治療依從率高于對照組，表明團體認知行為管理可顯著改善甲狀腺癌患者的治療依從性。分析原因，該模式可改善患者心理狀態，提高疾病治愈信心，減輕病恥感，團體成員間互動交流可增強團隊歸屬感和認同感，增強治療動機，通過改善認知和行為，促進治療依從性的提升。

本研究結果還顯示，觀察組患者術后恢復指標更優、術后并發癥總發生率更低，表明團體認知行為管理可降低甲狀腺癌患者術后并發癥發生率，促進術后恢復。其根本原因是該模式可通過系統性認知行為管理給予患者心理支持，減少了患者焦慮、抑郁等負性情緒，通過認知和行為的管理，促進患者建立良好的健康理念，促進健康行為的發生，提高治療依從性，減輕了手術應激反應，促進術后恢復并降低了并發癥發生率。生活質量是衡量腫瘤治療療效的指標之一，隨著患者生存期的延長，其生活質量引起較多關注。本研究結果顯示，干預后，觀察組患者SF-36 量表各維度評分均高于對照組。這是由于團體認知行為管理可改善患者心理狀態，增強患者信心，減輕手術應激并減少并發癥發生，促進機體康復；同時團隊成員之間良性互動，增強患者學習和治療動機，使患者建立健康的觀念，促進遵醫行為發生，有利于患者生活質量的提高。林莉和張超[21]的研究結果與本研究結果相符。

綜上所述，團體認知行為管理可顯著改善甲狀腺癌患者焦慮、抑郁的心理狀態，提高患者治療依從性，促進術后康復并降低并發癥發生率，從而提高生活質量。本研究也存在以下問題，在管理中無法顧及團隊的每一位成員，個別成員占據時間過多或過少，可能會影響實施效果，需要在之后的研究中進一步分析和探討。