18F-脫氧葡萄糖正電子發射計算機斷層顯像/CT 與血清糖類抗原19-9、糖類抗原72-4 對胃癌術后復發轉移的診斷價值

王朝棟，石翔，馮宏升，萇哲宗，李珊，黨國際

平煤神馬醫療集團總醫院核醫學科，河南 平頂山 467000

胃癌是臨床最為常見且病死率較高的消化道惡性腫瘤，具有發病率高、預后差等特點，早期診斷和治療是改善患者預后的關鍵[1]。胃癌根治術是臨床治療胃癌的主要方法，雖可有效切除腫瘤病灶，但受年齡、腫瘤細胞類型、分期和免疫功能影響，部分患者術后仍有相對較高的復發轉移風險[2-3]。因此，采用簡便有效的檢查方法及監測指標對胃癌患者術后復發轉移進行早期診斷，并在此基礎上為患者制訂最佳治療方案以改善其預后，成為臨床醫師關注的問題。血清腫瘤標志物是臨床常用的惡性腫瘤篩查指標，包括糖類抗原19-9（carbohydrate antigen 19-9，CA19-9）和糖類抗原72-4（carbohydrate antigen 72-4，CA72-4）等[4]，可在細胞癌變時明顯增高，但特異度較為一般，常需結合其他檢查結果進一步確診[5]。18F-脫氧葡萄糖正電子發射計算機斷層顯像/CT（18F-fluorodeoxyglucose position emission tomography/CT，18F-FDG PET/CT）是一種融合了PET 功能代謝分子信息和CT 精確解剖定位優勢的分子生物影像技術，在治療療效、預后評估和隨訪監測中廣泛應用[6-7]。本研究探討18F-FDG PET/CT 與血清CA19-9、CA72-4對胃癌術后復發轉移的診斷價值，旨在為胃癌患者術后復發轉移的診斷提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018 年12 月至2020 年10 月平煤神馬醫療集團總醫院收治的胃癌術后復發轉移患者的病歷資料。納入標準：符合胃癌診斷標準[8]，且經臨床病理檢查證實；術前無淋巴結或其他轉移；既往無放療、化療史；臨床資料完整。排除標準：合并嚴重心、肝、腎等臟器功能不全及其他免疫相關性疾病；轉移性胃癌；合并其他惡性腫瘤；合并心理、精神疾病。根據納入、排除標準，共納入82 例胃癌術后復發轉移患者作為復發轉移組，其中，男47例，女35 例；年齡32～75 歲，平均（57.18±5.94）歲；病理類型：腺癌69 例，印戒細胞癌13 例；手術方式：胃全切術20 例，胃大部分切除術62 例。另選取平煤神馬醫療集團總醫院收治的經臨床病理檢查排除復發轉移的70 例胃癌術后患者，作為未復發轉移組，其中，男42 例，女28 例；年齡32～75 歲，平均（57.22±5.87）歲；病理類型：腺癌51 例，印戒細胞癌19 例；手術方式：胃全切術21 例，胃大部分切除術49 例。兩組患者各臨床特征比較，差異均無統計學意義（P﹥0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準通過，所有患者均知情同意。

1.2 檢查方法

1.2.118F-FDG PET/CT 檢查 采用美國GE 公司生產的Discovery-710 型PET/CT 顯像儀，18F-FDG由南京江原安迪科正電子研究發展有限公司提供，放化純度﹥95%。患者檢查前空腹6 h 以上，取仰臥位，雙上臂抱頭并固定，靜脈注射18F-FDG 0.10～0.15 mCi/kg，平靜休息45～60 min 后行PET/CT 全身掃描。采用PET 3D 模式掃描，采取濾波反投影和迭代類重建法，電壓120 kV，電流220～320 mA，CT 螺距0.75，層厚2.5 mm。全身掃描后患者口服加入泛影葡胺的500 ml 純凈水使胃腔膨脹，以減少呼吸運動偽影。PET、CT圖像經衰減校正后行迭代法重建，獲得18F-FDG PET/CT融合圖像。

1.2.218F-FDG PET/CT 圖像處理 采集腫瘤局部的靜態圖像，對病變部位選用感興趣區（region of interest，ROI）測量病灶最大標準攝取值（maximum standard uptake value，SUVmax）和平均標準攝取值（mean standard uptake value，SUVmean）。由2 位經驗豐富的核醫學科醫師進行獨立閱片，根據視覺和半定量分析法評估胃癌術后復發轉移病灶性質，意見不一致時增加一位核醫學科（副）主任醫師協商至意見統一。復發轉移診斷標準[9]：CT 圖像顯示局部組織結構改變，PET 圖像見局部組織密度顯著高于周圍組織，且呈放射性濃聚，SUVmean≥2.5，結合患者臨床癥狀及其他輔助檢查，排除生理性攝取、炎癥及術后改變，即可確診。

1.2.3 血清腫瘤標志物檢測 于18F-FDG PET/CT檢查結束后，采集所有患者空腹靜脈血3 ml，離心后分離血清，采用電化學發光分析儀檢測血清CA19-9、CA72-4 水平。檢測試劑盒購自羅氏診斷公司，所有操作均嚴格按照試劑盒使用說明書進行。陽性診斷以試劑盒檢測標準為主。

1.3 觀察指標

以病理結果為金標準，評估18F-FDG PET/CT和血清CA19-9、CA72-4 對胃癌術后復發轉移的診斷價值，包括靈敏度、特異度；比較復發轉移組和未復發轉移組胃癌術后患者血清CA19-9、CA72-4水平。

1.4 統計學分析

采用SPSS 22.0 統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料以例數及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，評估18F-FDG PET/CT 和血清CA19-9、CA72-4 對胃癌術后復發轉移的診斷價值；以P﹤0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 胃癌術后復發轉移患者的18F-FDG PET/CT 圖像分析

胃大部分切除術后患者殘胃及術區未見腫瘤復發征象，肝臟左外葉和左腎上腺區可見腫瘤復發轉移。PET/CT 融合圖像見環狀葡萄糖代謝輕度增高病灶，胃壁明顯局限性濃聚，胃腔部分區域呈囊狀缺陷影。（圖1）

2.2 18F-FDG PET/CT 對胃癌術后復發轉移的診斷價值

ROC 曲線分析結果顯示，18F-FDG PET/CT 圖像診斷胃癌術后復發轉移的曲線下面積（area under the curve，AUC）為0.848（95%CI：0.752～0.918），靈敏度為77.78%，特異度為91.89%。（圖2）

圖2 18F-FDG PET/CT圖像診斷胃癌術后復發轉移的ROC曲線

2.3 復發轉移組和未復發轉移組胃癌術后患者血清CA19-9、CA72-4 水平的比較

復發轉移組患者血清CA19-9、CA72-4 水平均明顯高于未復發轉移組，差異均有統計學意義（P﹤0.01）。（表1）

表1 復發轉移組和未復發轉移組患者血清CA19-9、CA72-4 水平的比較（U/L，±s）

表1 復發轉移組和未復發轉移組患者血清CA19-9、CA72-4 水平的比較（U/L，±s）

組別復發轉移組（n=82）未復發轉移組（n=70）t值P值CA19-9 85.01±17.98 59.83±10.57 10.293<0.01 CA72-4 37.09±10.14 14.25±3.03 18.158<0.01

2.4 血清CA19-9、CA72-4 對胃癌術后復發轉移的診斷價值

ROC 曲線分析結果顯示，血清CA19-9、CA72-4 單獨及聯合檢測診斷胃癌術后復發轉移的AUC分別為0.835、0.822、0.923。（圖3、表2）

表2 血清CA19-9、CA72-4 單獨及聯合檢測對胃癌術后復發轉移的診斷價值

圖3 血清CA19-9、CA72-4單獨及聯合檢測診斷胃癌術后復發轉移的ROC曲線

3 討論

目前臨床治療胃癌多采用以根治性切除手術為主的綜合性治療，但部分患者術后可因腫瘤細胞增殖導致局部復發和遠處轉移[10-11]。因此，選取有效指標對胃癌患者進行術后復發轉移診斷，并早期給予有效干預，有利于提高患者的遠期生存率。病理檢查是診斷胃癌術后復發轉移的金標準，但屬于侵入性操作，易引起出血、感染等并發癥，具有一定的局限性[12]。血清腫瘤標志物檢測靈敏度高，但特異度低，無法有效反映腫瘤轉移位置及復發病灶情況，應用較為有限[13]。18F-FDG PET/CT 結合了PET 和CT 影像學技術的優勢，可通過融合PET 與CT 圖像觀察腫瘤的轉移情況，在腫瘤的臨床診斷和術后隨訪中應用廣泛[14]。

本研究中，胃癌術后肝外葉轉移CT 掃描可見類圓形低密度影，PET 圖像顯示病變示蹤劑環形濃聚，18F-FDG PET/CT 融合圖像可見環狀葡萄糖代謝輕度增高病灶。18F-FDG PET/CT 不僅可明確病變組織、臟器的解剖學結構，還可從分子水平直觀地顯示病灶組織代謝和腫瘤細胞增殖情況[15]。示蹤劑是經過特殊標記的代謝物質，在腫瘤18F-FDG PET/CT 融合圖像上，腫瘤組織因代謝旺盛，可攝取大量代謝物質PET/CT 示蹤劑，呈現為示蹤劑的異常濃聚[16]。18F-FDG PET/CT 對腫瘤組織的代謝具有高度敏感性，胃癌術后病變組織中腫瘤細胞增殖減弱，代謝明顯降低，18F-FDG PET/CT 可顯示更均勻分布的圖像，在胃癌術后復發轉移評估中發揮較好的診斷效能[17]。本研究結果顯示，18F-FDG PET/CT 診斷胃癌術后復發轉移的靈敏度、特異度分別為77.78%、91.89%，證實了18F-FDG PET/CT圖像對胃癌術后復發轉移具有較好的診斷價值。分析其原因，可能與復發轉移部位的腫瘤細胞對18F-FDG 的吸收率較高，與周邊正常組織產生的影像差異有助于判斷腫瘤的復發轉移情況有關。顯影劑18F-FDG 由細胞膜葡萄糖轉運蛋白轉運，經代謝后部分產物留于細胞內，腫瘤細胞葡萄糖轉運蛋白顯著增加，代謝水平加快，18F-FDG 攝取量明顯增加，因此復發轉移病灶組織內可見大量18F-FDG 滯留，PET 檢查可清晰顯示其在腫瘤病灶中放射性濃聚，有利于提高惡性腫瘤復發轉移的診斷效能[18-20]。

本研究結果顯示，復發轉移組患者血清CA19-9、CA72-4 水平均明顯高于未復發轉移組，說明胃癌術后復發轉移可導致患者血清CA19-9、CA72-4 水平顯著升高。CA19-9 和CA72-4 是常見的非特異性腫瘤標志物，其中CA72-4 是主要表達于胃腸道惡性腫瘤的黏蛋白類抗原，CA19-9 是腫瘤細胞神經節苷脂，在消化道腫瘤組織中表達較高，若腫瘤患者術后血清CA19-9、CA72-4 呈顯著升高趨勢，則提示患者病情復發[21-23]。本研究結果顯示，血清CA19-9、CA72-4 單獨及聯合檢測診斷胃癌術后復發轉移的AUC 分別為0.835、0.822、0.923，二者聯合檢測的AUC 高于各指標單獨檢測，說明血清CA19-9、CA72-4 聯合檢測對胃癌術后復發轉移具有較好的診斷效能。本研究中，血清CA19-9、CA72-4 聯合檢測結果顯示靈敏度升高、特異度下降，說明血清CA19-9、CA72-4 聯合檢測對胃癌術后復發轉移具有一定的診斷價值，靈敏度相對更優，具有較好的篩查效果。18F-FDG PET/CT 圖像與血清CA19-9、CA72-4 聯合檢測診斷胃癌術后復發轉移的AUC 分別為0.848 和0.923，說明血清CA19-9、CA72-4 聯合檢測診斷胃癌術后復發轉移的診斷效能更高。進一步比較18F-FDG PET/CT 圖像與血清CA19-9、CA72-4 聯合檢測診斷胃癌術后復發轉移的靈敏度和特異度發現，18F-FDG PET/CT 圖像診斷胃癌術后復發轉移的靈敏度低于血清CA19-9、CA72-4 聯合檢測，但特異度卻高于血清CA19-9、CA72-4 聯合檢測，說明18F-FDG PET/CT 圖像診斷胃癌術后復發轉移的靈敏度一般，但具有較高的特異度。以上結果提示臨床可將血清CA19-9、CA72-4 聯合檢測作為胃癌術后復發轉移的可靠血清學篩查指標，而18F-FDG PET/CT 圖像則為胃癌術后復發轉移的診斷提供了可靠的影像學依據。

綜上所述，18F-FDG PET/CT 圖像可清晰顯示胃癌術后患者復發轉移情況，與血清CA19-9、CA72-4聯合檢測對患者復發轉移均有較高的診斷價值，18F-FDG PET/CT 圖像和血清CA19-9、CA72-4 聯合檢測可分別作為胃癌術后患者復發轉移的診斷和篩查指標，是盡早明確腫瘤復發轉移的較好選擇。