1例胃袖狀切除術后周圍神經病變患者維生素B1、B12治療實踐

雷婷，王媛媛，程云生，余亮，王媛媛*

安徽醫科大學第二附屬醫院 1藥學部；2胃腸外科，合肥230601

腹腔鏡胃袖狀切除術是我國普遍開展的減重手術方式之一，可通過調節機體胃腸激素、脂肪因子等有效緩解肥胖癥引起的相關代謝性疾病[1]。但術后常引起蛋白質、微量元素、維生素等營養素缺乏[2]。B 族維生素缺乏是導致術后神經系統并發癥的重要危險因素，其中，維生素B1、B12被稱為“神經性”維生素[3]。目前國內外關于減重術后神經功能受損的病例報道并不多見。現對本院1 例減重術后周圍神經病變患者行營養素治療，經1 年隨訪，取得較好的治療效果，現報道如下。

1 病例資料

患者，男，40 歲，身高177 cm，體重135 kg，體質指數（body mass index，BMI）43 kg·m-2，因“雙下肢麻木無力1 周”于2020 年9 月28 日入院。患者近1周無明顯誘因下出現雙下肢麻木無力，并逐步加重，發展為無法獨自站立行走，病程中嘔吐3 次，無發熱盜汗，無腹痛腹瀉，大小便正常。2020 年7 月2日，患者曾于本院行腹腔鏡胃袖狀切除術，術后安返，術后第5 天出院（術前身高177 cm，體重188 kg，BMI 60 kg·m-2）。

入院查體：體溫36.6℃，脈搏75 次/min，呼吸19次/min，血壓120/75 mmHg，心肺聽診未見明顯異常，腹平軟，可見手術疤痕，愈合良好，余未見異常。神經系統檢查：淺感覺陽性，位置覺、振動覺陰性，巴賓斯基征陽性，雙下肢肌力Ⅲ級。

實驗室檢查：白細胞計數5.3×109/L，中性粒細胞百分比72%，淋巴細胞計數1.79×109/L；谷氨酸氨基轉移酶77 U·L-1，天冬氨酸氨基轉移酶49 U·L-1，白蛋白30.6 g·L-1，前白蛋白154 mg·L-1，視黃醇結合蛋白25 mg·L-1，尿酸412 μmol·L-1，肌酐41 μmol·L-1，葡萄糖5.9 mmol·L-1，總膽固醇6.5 mmol·L-1，甘油三酯2.5mmol·L-1；鉀3.36mmol·L-1，鈉141.2 mmol·L-1，無機磷1.33mmol·L-1；微量元素：鐵8.22mmol·L-1，鋅101.3 μmol·L-1，銅18.08 μmol·L-1；葉酸5.57 nmol·L-1，維生素B12567 pmol·L-1。

輔助檢查：雙下肢血管超聲示雙下肢動脈硬化；頭顱MRI 示左側上頜竇囊腫，余未見明顯異常；頸腰椎MRI 示L3/4 椎間盤膨出；肌電圖示雙脛、雙腓總運動神經及雙腓淺左腓腸感覺神經功能受損，右腓腸感覺神經功能未見明顯異常。

入院診斷：①袖狀胃切除術后；②電解質紊亂待查。

治療及藥學監護：患者入院后完善相關檢查，神經內科會診考慮周圍神經病變。給予維生素B1（100 mg im qd）、維生素B12（0.5 mg im qd）營養神經治療，補充多維元素片（1 片po qd），并告知其以低糖、低脂限制能量的飲食為主。治療5 日患者癥狀未改善，仍靠輪椅活動。調整維生素B1注射液100 mg im bid、維生素B12注射液劑量1 mg im bid，并加用靜脈水溶性維生素。治療第25 日，患者主訴雙下肢麻木無力、疼痛感較入院明顯好轉，可輔助獨立行走。后患者出院，給予甲鈷胺（500 μg po tid）、呋喃硫胺（50 mg po tid）繼續治療。藥師電話隨訪約1 年，期間詢問患者用藥依從性、飲食結構、運動及生活狀態，結合其具體情況給予針對性指導，取得良好效果。患者出院約半年雙下肢無明顯麻木，無力感逐漸消失，1 年后完全獨立行走，正常活動。

2 討論

2.1 B 族維生素缺乏原因分析

本例患者周圍神經病變考慮為術后營養素缺乏所致，可能因素如下：①減重手術與維生素缺乏相關：減重術后影響正常的消化道結構，改變了胃排空速度，因此減少了營養物質的攝入或吸收。此外，該手術還消除胃大彎和胃底，降低胃酸和內源性因子的水平，從而影響某些營養素（如維生素、微量元素）的吸收。②營養不良與維生素缺乏相關：患者自述術后未按醫囑服用多維元素片及強化復合維生素B，同時嚴格控制飲食量，飲食結構以蔬菜、水果等素食為主，蛋白質攝入量極少，每日能量攝入約800 kcal。術后2 月余共減重53 kg，體質量降低速度過快。此次入院NRS2002 營養評分3 分，存在營養風險，而營養不良與維生素缺乏密切相關。③肥胖與維生素缺乏相關：有調查研究發現[4，5]，肥胖人群較正常體重人群缺乏營養素更為常見；患者術前維生素B1缺乏的發生率高達15.5%～29%[6]。該患者術前BMI 為60 kg·m-2，屬于Ⅲ級肥胖（BMI ＞40 kg·m-2），存在營養過剩，提示體內維生素可能處于較低水平。④抑酸藥物與維生素缺乏相關：為減少術后胃食管反流，患者常使用抑制胃酸分泌劑如奧美拉唑、泮托拉唑等，使得胃內pH 值升高，影響維生素B1、B12的吸收[7]。因此，多種因素造成體內營養素快速流失而得不到及時補充。

2.2 減重術后神經功能受損的藥物治療方案

患者入院立即行維生素B12、微量元素檢測（本院未開展維生素B1檢測項目），結果提示在正常范圍，但有研究表明[8，9]，現有實驗室檢測方法可能影響維生素B12檢測值的敏感性和特異性，即使在正常范圍，也不能排除相關疾病，故憑血清維生素B12水平來衡量其是否缺乏并不可靠。結合該患者臨床表現、輔助檢查結果，經神經內科會診后，診斷為周圍神經病變。2020 年英國《減重手術患者圍手術期及術后生化監測及微量營養素替代治療指南》[10]指出，患者減重術后若出現嘔吐、體重迅速下降、飲食攝入不良等情況或已經發生神經病變，在補充多種維生素和微量元素的基礎上，立即靜脈補充維生素B1、維生素B12，而不必等待實驗室檢測結果。綜上，入院后立即給予維生素B1、B12注射液治療。

患者治療數日，癥狀無改善，仍靠輪椅活動。藥品說明書提及維生素B12注射液用于神經炎可酌情加量，但無具體劑量推薦。藥師查閱減重術后神經功能受損相關文獻，2019 年我國《減重代謝外科圍術期處理專家共識》[11]推薦，對于減重術后嚴重缺乏維生素B1的患者（疑似或確診）應以500 mg·d-1靜脈治療3～5 d，后減重至250 mg·d-1治療3～5 d；輕中度維生素B1缺乏者，100 mg·d-1共7～14 d。2013年英國《維生素B12缺乏的識別和管理指南》[12]推薦，對于存在明顯神經系統癥狀的患者可肌內注射維生素B121 mg，每日1～5 次。因此，在患者治療數目癥狀無改善的情況下，藥師建議調整藥物使用劑量，醫師采納，并在指南或共識推薦范圍內將維生素B1增加為2 倍原劑量，維生素B12劑量增加為4倍原劑量，并加用靜脈用水溶性維生素。上述方案聯用后，患者癥狀逐漸好轉。出院后，繼續甲鈷胺、呋喃硫胺治療。

3 小結

本文報道了1 例Ⅲ級肥胖胃袖狀切除術后神經功能受損的患者，在治療過程中藥師協助醫師制定方案，包括藥物選擇及劑量制定，治療全程重點監護用藥安全性。此例報道提示，為了降低胃袖狀切除術后神經功能受損的發生率，明確診斷標準、預防風險及早期積極干預十分必要。此外，由于目前各國指南對減重術后個體化營養素的補充劑量及監測水平尚未明確，這更需要臨床用藥過程中結合患者的病理生理特點、查閱資料，制定個體化治療方案。