內界膜剝除在過去三十年間是如何革新黃斑手術的

Peter Wiedemann,惠延年(譯)

0 內界膜剝除的歷史發展

意大利解剖學家Filippo Pacini在1844年發現了內界膜[1]。內界膜是視網膜Müller細胞的基底膜,代表視網膜和玻璃體之間的結構界面。黃斑內界膜最厚,為2.5μm,逐漸變薄至玻璃體基部的0.5μm[2]。內界膜對視網膜和視神經的早期發育很重要,但隨著年齡增長內界膜變厚,或當細胞在其上生長并對視網膜施加牽引力時,就會引起問題。

從視網膜上移除內界膜 (內界膜剝除)是影響玻璃體黃斑界面(VMI)的各種疾病的常用手術方法。這些病變包括黃斑裂孔、黃斑前膜、(術后)視網膜前膜、糖尿病性黃斑水腫、視網膜脫離、視網膜靜脈阻塞、玻璃體黃斑牽拉、視盤小凹黃斑病變以及Terson綜合征。

在1980年代后期,人們認為內界膜剝除是治療玻璃體視網膜疾病的一種手術選擇。Morris等[3]在1990年報道了首例Terson綜合征伴黃斑內界膜下出血患者的內界膜剝除。他們假設內界膜剝除可以用于其他牽拉性黃斑病變。Kelly等[4]進行了玻璃體切除術,切除了后皮質玻璃體以緩解對黃斑的牽拉力,顯示內界膜剝除作為治療全層黃斑裂孔(FTMH)的可能療法。尤其是在引入內界膜剝除之后,已報告原發性黃斑裂孔手術的閉合率高達95%,伴有視力的顯著改善[5]。2010年,“內界膜翻瓣”技術提高了閉合率[6]。同時,在方法上也從全剝除到翻瓣、到僅做顳側剝除及顳側瓣膜,以減輕其不良影響,提高手術效果。使用染料做內界膜染色,也被稱為“染色玻璃體切除術”,使視網膜表面的剝除更精確、完全,可能也更少創傷[7]。為比較手術技術和結果,統一的和不斷改變的分類系統是必需的[8]。

1 內界膜剝除的理由是什么

內界膜剝除被認為可通過各種機制改善FTMH的閉合。盡管內界膜只有幾微米厚,但它對視網膜硬性有顯著作用,去除它可增加視網膜的順應性,有助于裂孔閉合。還可能改善內層視網膜的氧供。手術剝除內界膜去除了殘留于黃斑的、可施加殘余切向牽拉力的玻璃體皮質,抑制術后視網膜前膜的形成和繼發性切向牽拉力。最后,內界膜的去除,伴有對Müller細胞足板的創傷,可能引起視網膜膠質細胞增生反應,從而增強黃斑裂孔的修復[9]。

我們已經提出,由Müller細胞介導的組織運動在個體發育過程中產生中心凹,也可能在黃斑裂孔閉合中發揮作用[10-11]。我們認為中心凹形態的正常再生是通過Müller細胞介導的組織運動進行的,而沒有細胞增生。相反,不規則的中心凹再生部分是由Müller細胞和視網膜色素上皮(RPE)細胞的增生進行的[12]。黃斑裂孔手術后的愈合變化包括視網膜內層外移和光感受器的內移。這些變化導致愈合的中心凹的外觀接近正常預期的中心凹構型,并伴有視力提高。成凹過程、光感受器內移和內層視網膜外移不一定完全發生在每只術后眼[13]。

2 內界膜剝除的技術與適應證

25G器械系統允許最小的侵入性和內界膜剝除后更快地恢復。在去除玻璃體和后皮質之后,用氣體填塞封閉黃斑裂孔,促進愈合。這一手術的結果在形態學和功能方面令人滿意。然而,一些因素對初始閉合率有負面影響,如眼軸伸長、黃斑裂孔直徑大、癥狀持續時間長等。對于持久存在的裂孔,二次手術可能使裂孔閉合。為便利內界膜剝除,使用輔助染料使內界膜更明顯可見。可以直接用鑷子抓住內界膜,也可用刮膜器制造一個瓣,再以平行于視網膜的圓周運動剝除。將內界膜從眼內取出或用之于填充裂孔。一種變更的、保留中心凹內界膜的剝除術式,是保留了中心凹的內界膜,以減少并發癥的風險并保持視覺功能[14-15]。

研究表明,內界膜剝除能提高視力和黃斑裂孔閉合率,減低中心凹厚度,改善中心凹的形態。雖然該技術需要額外的術中藥劑、器械和手術時間,但剝除還是不剝除已不再是問題。這種技術現已被廣泛采用為一種標準做法。該方法的確切改進取決于幾個因素,如術者的偏好、患者的特征和臨床情況。很難說哪一種方法最好,因為每種方法都有利弊:(1)對于較小的黃斑裂孔,尤其是小于250μm的裂孔,內界膜剝除的必要性更具爭議[16]。與標準技術相比,小的FTMH手術修復與內界膜剝除和翻瓣會延遲中心凹結構的修復,并且中心凹的敏感度也較低[17]。(2)與內界膜瓣充填技術相比,內界膜翻瓣覆蓋技術能更優地重建視網膜外層,術后最佳矯正視力有更多改善[18]。(3)用翻瓣或帶蒂的瓣膜似乎更適合原發性FTMH,而游離瓣有利于難治性FTMH[19]。(4)已確認特殊類型FTMH的手術閉合率較低。大的(>400μm)、慢性(>6～12mo)和外傷性FTMH的閉合率較低,大多數術者在這些種情況下總是剝除內界膜。(5)大裂孔(400～550μm)和特大裂孔(550～800μm)可分別用內界膜剝除和制瓣膜技術成功處理[8]。(6)毋庸置疑,內界膜剝除適用于大的、慢性的、近視的以及創傷性的黃斑裂孔。其中的一些病例,內界膜翻瓣手術可能有更大的作用。在所有病例,小的和最近發生的黃斑裂孔可以不需要內界膜剝除,而中、小型黃斑裂孔可能受益于越來越多的、內界膜剝除的替代選擇。(7)黃斑裂孔邊緣操作(按摩-譯者注)對所有難治性、持久性裂孔病例有效,且閉合率高[20]。(8)近視性黃斑視網膜劈裂(MFS)是牽拉引起的病變。可導致視網膜增厚、囊樣腔隙、中心凹脫離(稱之為近視中心凹劈裂)、板層或全層黃斑裂孔[21]。這些病變均受益于內界膜剝除。術者越來越多地選擇內界膜剝除與內界膜制瓣。翻瓣可能是最好的方法。在MFS眼,保留中心凹的內界膜剝除可能獲得更好的視力結果,并減低術后FTMH發生的風險[22]。(9)視網膜前膜(ERM)的特征是視網膜內表面的細胞增生,而內界膜剝除是唯一被證明的預防措施。

3 內界膜剝除的大小

目前對于黃斑裂孔手術中內界膜的最佳剝除范圍尚無認同的參數。大多數手術醫生的目標是圍繞中心凹,中心剝除大約以一個視盤直徑為半徑的內界膜,但報道從0.5個視盤直徑到3個或更多不等。在失敗病例的補救手術中,擴大內界膜剝除面積可導致裂孔閉合,一些作者爭辯在所有病例中都做內界膜大面積剝除。一項前瞻性研究比較3mm與5mm的內界膜剝除,顯示裂孔閉合率無顯著差異,但較小的剝除組視力效果更好,視網膜神經纖維層變薄較少,特別是顳側的[23]。相反,另一項隨機對照研究以直徑為0.75和1.5視盤直徑為半徑的剝除,顯示在視力結果上沒有差異,但在改善視物變形上確實發現較大的剝除有益[24]。內界膜剝除面積的范圍與術后幾種改變的程度密切相關,包括視盤中心凹距離縮短,神經纖維層分離(DONFL)呈現的范圍,與術后視力也明顯相關。因此,在黃斑裂孔手術中,內界膜的最佳剝除量仍有待確定。假設,對于一定大小的黃斑裂孔,可能存在一個最小的內界膜剝除面積,以允許有足夠降低的視網膜順應性能使裂孔閉合。這個面積可能隨裂孔的長期性和其他因素而變化。更大地內界膜剝除將確保超過這個閾值,代價是更顯著的內層視網膜變化和潛在的視功能下降。

4 內界膜剝除的不良后果

剝除內界膜可提高黃斑裂孔手術的成功率。因此,在黃斑裂孔手術所有病例中,剝除內界膜是一種常見做法。然而,即使是最完美的內界膜剝除也會對視網膜結構和功能帶來影響,這對一些患者可能是不利的。內界膜剝除的具體技術和器械、術者的技能以及使用的任何染色染料都可能增加風險[25]。一些研究證明術后改變可能影響視功能[26]。(1) Müller細胞對維持視網膜的完整性和功能至關重要。它們橫跨整個視網膜厚度,并與各種視網膜細胞相互作用,包括光感受器和神經節細胞。內界膜剝除不可避免地損傷Müller細胞足板,并可能引起一些內層視網膜組織的丟失[27]。這種損害的程度和后果仍不清楚且有爭議。一些研究報道了內界膜剝除后視網膜形態、電生理和代謝的變化,而另一些研究卻沒有發現顯著或有益的影響。(2)已觀察到DONFL定位于內界膜剝除的區域。未見視力障礙(視力、視野檢查和SLO微視野檢查)。DONFL的出現可能是由于神經纖維的重排而不是丟失或損傷。(3)內界膜剝除后黃斑可發生其它形態學改變,如顳側變薄、拱區視網膜神經纖維層增厚、視盤中心凹距離減少;這些解剖上的改變并不影響視功能[28]。(4)用于染色內界膜的染料有助于剝除。用染料剝除的潛在并發癥之一是染料毒性,它會影響視網膜的功能和結構。一些發色團,如吲哚菁綠(ICG),由于其光氧化特性、高滲透壓或高濃度,可能引起視網膜毒性。視網膜毒性可表現為視野缺損、神經纖維層厚度減低、RPE或神經節細胞損傷。因此,ICG應謹慎、僅在低濃度和短暴露時間下使用。一種更安全的替代品是亮藍,對內界膜有選擇性的親和力,在等滲溶液中提供良好的染色。它是目前內界膜剝除的金標準染料。(5)染色玻璃體切除術的另一個潛在并發癥是光毒性損傷,這可能是由于手術過程中暴露于強光下發生的。光毒性損傷可影響光感受器和RPE細胞,導致視力喪失。

5 難治性黃斑裂孔的手術

隨著現代影像技術的出現,Kelly和Wendel的創舉已被改進為更復雜的技術來治療難治性黃斑裂孔,包括內界膜剝除、翻轉內界膜(i-ILM)、翻瓣、帶蒂的內界膜瓣、回縮內界膜、自體游離內界膜瓣、非內界膜移植、人羊膜(hAM)移植、輔助脈絡膜視網膜黏接劑,以及實驗性間充質干細胞(MSCs)。其它研究方法包括松解性拱區視網膜切開術、視網膜下灌注和水分離[24]。

Frisina等[29]評估了不同手術技術對經扁平部玻璃體切除術和內界膜剝除無效的FTMHs的療效。主要觀察結果為難治性FTMH的閉合率和最佳矯正視力(BCVA)的改善。確定了10種手術技術亞組:自體濃縮血小板(APC)、晶狀體囊膜移植(LCFT)、自體游離內界膜瓣移植(游離內界膜瓣)、內界膜剝除擴大、黃斑裂孔水分離(MHH)、自體視網膜移植(ARG)、硅油(SO)、hAM、裂孔周圍松解性視網膜切開術、拱區顳側視網膜切開術。各亞組間難治性FTMH的愈合率具有可比性;未發現顯著的異質性。BCVA的改善與手術技術密切相關,在亞組間存在顯著異質性。確定了BCVA改善程度相似的3類手術技術亞組:BCVA高度改善(hAM)、中度改善(APC、ARG、LCFT、MHH、SO)以及低度改善(游離內界膜皮瓣、剝除擴大、拱區顳側視網膜切開術)。在治療難治性FTMH的視力恢復方面,最有效的技術是hAM、晶狀體囊膜和APC,它們比游離內界膜瓣獲得更好的功能效果。考慮到手術替代方案具有相同的解剖和功能結果,MHH、ARG、中心凹周圍松解和拱區顳側視網膜切開術涉及復雜和不必要的手術步驟。業已描述了APC的不同預后參數[30]。

6 結論

在過去的30a間,內界膜剝除經過各種改良,已成為黃斑手術的標準方法。內界膜剝除的基本原理是去除Müller細胞的剛性基底膜。這增加了裸露的黃斑的彈性;當視網膜組織再次經歷中心凹形成的各個步驟后,裂孔就可以閉合[31]。

復發性或持續性黃斑裂孔的最佳術式仍在研究中。輔助藥物像APC和hAM為持久的裂孔提供了有效的治療選擇。所有的選擇都應在隨機試驗中進行評估,如果無法做到這一點,則應通過密切的國際合作進行評估[8,20,32]。