胸外懸吊固定術治療先天性漏斗胸患兒的手術配合與護理

王玉蓮,劉圓圓,付珊珊,于 紅

(1.山東第一醫科大學第二附屬醫院 山東泰安271000;2.泰安市第一人民醫院)

先天性漏斗胸(PE)是常見的先天性前胸壁畸形之一,發生率為1/800 ～1/300,占前胸壁畸形患兒的90%以上[1]。以往關于PE的手術指征和治療方法有多種描述,近年來,漏斗胸微創矯正術(Nuss手術)以其創傷少、恢復快、并發癥少、安全有效、切口隱蔽美觀等優點得到臨床認可,成為目前治療漏斗胸的首選手術方式。但是關于先天性漏斗胸的手術時機選擇仍有爭議,如果漏斗胸畸形嚴重、家長積極要求手術或合并呼吸道感染的患兒需盡早行手術矯治[2-4]。本研究根據Nuss手術的生物學原理,設計胸外懸吊固定術治療新生兒及小嬰兒的漏斗胸手術方式,取得滿意效果。本文重點介紹手術配合以及圍術期護理方法,旨在規范手術流程,提高手術配合及護理質量,改善患兒預后。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究選取26例先天性漏斗胸行胸外懸吊固定術治療患兒作為研究對象,男24例、女2例;年齡7～126 d,平均65.4 d;體質量2.8～5.4 kg,平均4.8 kg;胸部CT檢查顯示Haller指數3.7～5.4,平均4.75;Park分型：ⅠA型15例,ⅠB型2例,ⅡA型9例。其中6例漏斗胸合并支氣管肺炎,表現呼吸淺快、鼻翼煽動、吸氣三凹征(漏斗處凹陷明顯),伴有口唇發紺、雙肺濕啰音;5例合并喉喘鳴;1例合并急性胃扭轉同期手術矯治。

1.2 手術方法 本組患兒均在氣管插管吸入麻醉下行胸外懸吊固定術。患兒取仰臥位,背部墊高,懸吊部位選擇在胸廓凹陷最低點處做標記。選擇直徑2.5 mm的克氏針依據患兒胸廓外形塑形、制作胸外支撐棒。對應劍突下做1.5 cm橫切口,提起劍突后進入示指分離胸骨后心前間隙,將兩側胸膜推至胸肋關節外側0.5 cm,左手食指放在胸骨后。大圓針帶1-0絲線于標記點左側肋間隙、緊貼胸骨緣穿入胸壁進入胸骨后間隙,左手示指尖引導圓針水平穿過胸骨后,至右側胸骨緣穿出胸壁,將絲線兩端上提固定在支撐棒上,依據胸廓矯形弧度為標準調整支撐棒的上弓度,胸廓外觀矯形滿意后包扎。1例合并胃扭轉的患兒采用上腹正中橫切口進行胃扭轉復位,沿此切口向上分離胸骨后實施懸吊固定術。

1.3 護理方法

1.3.1 術前護理 ①術前訪視。家長對疾病相關知識的了解程度較低,術前易產生焦慮、抑郁、恐懼等負性心理[5-6]。因此,護理人員于術前對家長開展健康教育,通過充分溝通交流給予心理支持,耐心傾聽家長的提問和訴求,語言誠懇、態度和藹,有效減輕家長的焦慮、無助感,進而增強對手術治療的依從性和配合度,以取得良好的治療效果。②術前準備。術前參加病例討論,記錄圍術期注意事項,了解術中器材使用要求。患兒體溫易受外界環境影響,低體溫會增加全身麻醉深度,延遲麻醉蘇醒時間,增加術后肺部并發癥。因此,術前調整手術室溫度25～26 ℃,備好充氣加溫毯。選用合適的克氏針、塑型鉗、可視喉鏡、監護儀等備用。

1.3.2 術中配合 ①麻醉配合。全組患兒均采用氣管插管吸入麻醉。由于漏斗胸患兒的心肺受壓,肺臟的順應性下降,需要充足氧供,麻醉誘導藥物不能輸注太快,同時托起下頜防止舌后墜,充分開放氣道,完成氣管插管后加壓給氧,保證良好的通氣和換氣功能。待患兒全身麻醉成功后,協助患兒仰臥于手術臺上,背部墊起,雙上肢外展90°固定。②巡回護士配合。護士核對患兒信息無誤后,將其接入手術間,及時采取保暖措施。因患兒年齡較小,體溫調節中樞發育尚不健全,非計劃性低體溫對呼吸循環中樞有直接抑制作用,影響生理性代償功能,從而增加手術過程中的氧耗量和術后并發癥,所以要備用充氣加溫毯控制溫度。靜脈留置針建立靜脈通路,控制液體溫度及輸液速度,配合麻醉師監測液體出入量。選擇適宜的電凝板貼于患兒臀部或股部,調節電刀功率(30 W左右),手術過程中根據需要隨時調節電極輸出功率,確保使用過程中安全有效。通過監護儀密切觀察生命體征變化,保障患兒安全渡過手術期。術畢妥善固定胸外懸吊固定棒,嚴密觀察監護儀以及胸部呼吸動度和雙肺呼吸音變化,發現問題及時處理。③器械護士配合。器械護士提前20 min上臺,檢查手術器械性能完好。幫助手術醫生消毒、鋪單,調好無影燈亮度及照射位置。手術取劍突下胸部正中橫切口,切開皮膚后遞送高頻電刀分離皮下組織、肌層,顯露劍突后器械護士傳遞鼠齒鉗提起劍突,分離胸骨后間隙。遞送直徑2.5 mm的克氏針及老虎鉗給手術助手,制作胸外固定棒支架：根據患兒胸廓外形及特點將克氏針塑成15°～20°弧形,克氏針兩端4～5 cm折成90°的著力段貼于胸壁負重,克氏針呈拱形橫形置于胸廓前,著力段纏繞紗布以增加其著力面積,減輕胸壁壓迫性損傷。遞送大圓針帶1-0絲線給主刀醫生縫合、懸吊胸骨于固定棒上,完成矯形手術,懸吊固定滿意后包扎手術切口及穿針處。術中配合要點：器械護士事先與手術醫生交流、掌握手術操作步驟,在配合過程中準確傳遞器材,確保矯形手術順利進行。

1.3.3 術后護理支持 良好的預后、縮短住院時間的根本保障是順利完成手術、優質護理配合以及避免發生并發癥[7]。①麻醉復蘇室護理配合。術畢需要在復蘇室等待患兒麻醉清醒后送回病房。在此過程中需要繼續監測生命體征及SpO2水平。一般情況下需要患兒完全清醒后拔除導管,為了預防氣管插管引起咽喉部水腫,拔管前可以預防性靜脈推注地塞米松1～2 mg,同時徹底吸凈氣管導管內的分泌物,維持拔管后呼吸道通暢。防止患兒復蘇期躁動而墜床或固定支架移位。②術后病房護理。維持病室溫度22～26 ℃,濕度40%～50%,定期通風。臭氧機消毒病室30 min/d。禁止家長室內吸煙[8]。術后第1天保持平臥/平抱,指導患兒睡眠時不要屈曲胸背部、避免滾翻、堅持平臥入睡。盡力避免哭鬧、軀體扭動,以防固定支架移位。訪視護士在術后第2天到病房隨診,了解家長的心理狀態及訴求,講解注意事項,觀察患兒進食情況、胸部體征、體溫變化等。③合并癥護理。a.胃扭轉患兒護理：術后第1天胃管內注入5%糖鹽水10 ml,2 h 1次,若無嘔吐逐漸加量;術后第2天拔除胃管,過渡至母乳喂養。b.支氣管肺炎護理：圍術期經吸氧糾正缺氧、強心利尿,以改善心功能,靜脈滴注抗生素、霧化吸入控制肺部感染及營養支持等;定期觀察胸廓外形及呼吸音變化,必要時復查CT。c.疼痛護理：評估患兒術后疼痛程度,遵醫囑給予鎮痛藥物干預,鎮痛效果不明顯時可增加藥量;對家長給予疼痛健康教育,指導家長安撫患兒,可以分散注意力減輕疼痛。隨著醫學科學的進步,疼痛作為第5大生命體征[9],已經成為臨床關注的焦點。漏斗胸矯治術后疼痛是患兒必然經歷的感受,醫護人員需給予積極干預[10]。

1.3.4 注意事項 ①術前訪視進行病例討論,詳細了解患兒病情,與家長溝通交流,告知術后胸部外觀較傳統手術有明顯改善,消除家長顧慮,增強對手術治療及良好預后的信心,保障手術順利進行。②護士熟悉胸外懸吊固定術的方法和步驟,掌握器械傳遞使用及配合技術,嚴格執行無菌操作,為手術成功提供保障。③患兒機體代償能力及麻醉耐受力差,病情變化快,護理人員應密切觀察術中病情變化,采取積極有效的措施進行體溫護理,減少患兒熱量散失,防止麻醉復蘇延遲及手術并發癥發生,確保患兒安全渡過手術期。④做好出院指導,告知家長患兒控制力弱,出院后加強管理,保護固定支架,防止意外傷害。定期復查,確定固定支架拆除時間,留取聯系電話,實施延續護理,提高家長對護理治療的滿意度。

2 結果

本組26例患兒均順利完成手術配合,無術中并發癥和死亡病例;手術用時25～30 min,平均27 min;術中出血3～6 ml,平均4.5 ml。術后切口處皮下淤血1例,經理療后治愈。合并肺炎、胃扭轉患兒術后恢復順利。本組26例患兒均順利出院,住院時間6～9 d,平均7.5 d;術后隨訪3～24個月,平均11個月;患兒胸廓塑形良好,生長發育如同齡兒,活動正常。按照Nuss等[11]制訂的矯形效果評價標準,本組優秀21例(80.77%)、良好3例(11.54%)、中等2例(7.69%),優良率為92.31%。

3 討論

先天性漏斗胸指胸骨中下段的凹陷畸形,多發生于小兒,隨著年齡增長多數畸形會逐漸加重,凹陷的胸骨壓迫心臟,可表現為活動后氣促、心悸等癥狀,長期呼吸循環功能減退會影響患兒正常生長發育,同時會造成心理傷害,所以建議盡早行手術矯正。

目前,小兒外科的手術方式正趨向于“微創化”和誘導主動修復的進程,圍生期外科追求早期發現和矯治畸形,使矯形部位盡快符合人體的解剖機能,從而維護生理平衡,故主張盡早進行畸形矯正[12]。我院對先天性漏斗胸患兒的手術年齡逐漸提前,手術方式也不斷改進,如前期采用克氏針代替Nuss鋼板治療6歲以下的漏斗胸、胸外懸吊固定術治療嬰幼兒漏斗胸等,手術護士的配合能力也有相應提高,并取得良好效果。

本研究通過手術配合改善患兒臨床效果,患兒肋軟骨段較長、骨質柔軟且富于彈性,便于在較小牽拉力下完成胸骨矯形,尤其是合并肺炎時“三凹征”明顯、形成無效通氣者以及胸部畸形嚴重,癥狀改善明顯[13]。早期手術可以阻斷胸骨嚴重畸形對心、肺壓迫的影響。胸外懸吊固定術具有切口小、創傷小、出血少、手術時間短、費用低、矯形可靠等優點,患兒對疼痛不敏感,加之醫護人員及時給予疼痛護理干預,可避免術后疼痛導致的獲得性脊柱側彎等并發癥。