老年病人行全膝關節(jié)置換術出院后30天內非計劃再入院預測模型的建立

陳翔宇 李凱 王旭 尹軍相 許奎鑫 李劍星 顏連啟

隨著我國老齡化與人群肥胖趨勢愈發(fā)嚴重,膝關節(jié)骨性關節(jié)炎(KOA)也更加普遍,導致越來越多的老年人日常活動受限甚至肢體畸形、殘疾,同時也不斷增加社會成本［1］。全膝關節(jié)置換術(TKA)是當前對中晚期KOA病人的最佳治療手段［2］。但隨著手術的推廣與普及,不少病人術后出現(xiàn)不同程度、原因各異的并發(fā)癥而不得不再次入院。非計劃再入院不僅影響住院病人的身心健康,還會增加住院治療費用與社會醫(yī)療資源的緊張。目前國內TKA早期非計劃再入院的相關報道較少。本研究旨在探索影響TKA術后非計劃再入院的相關因素并構建預測模型,為減少病人不必要的再入院事件提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性收集蘇北人民醫(yī)院關節(jié)外科2020年1月至2022年4月因KOA行TKA的老年病人919例。根據出院后30 d內是否發(fā)生非計劃再入院,將病人分為非計劃再入院組(47例)與對照組(872例)。納入標準：(1)病人初步主診斷為KOA。(2)年齡≥60歲。(3)術式為首次單側TKA。(4)病例資料完整。排除標準：(1)類風濕性膝關節(jié)炎、感染性膝關節(jié)炎或膝關節(jié)外傷史等其他主診斷。(2)首次入院因醫(yī)保問題暫時辦理出院以及腫瘤放療、血液透析等計劃再入院。

1.2 資料收集 通過蘇北人民醫(yī)院電子病例系統(tǒng)(HIS)收集記錄病人的基線資料,包括年齡、性別、BMI、基礎病史、文化程度、住院時間(LOS)、支付類型等;病人術前情況：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)評級、年齡校正后的查爾森合并癥指數(ACCI)、術前實驗室指標(血紅蛋白、白細胞、白蛋白),麻醉方式;病人術中情況：手術時間、出血量、是否輸血;病人術后情況：出院去向、術后第1天的實驗室指標(同上)。

1.3 主要觀察指標 采用雙盲的方法,由5位副高職稱及以上的骨科醫(yī)師和兩位內科醫(yī)師組成的專家團隊對47例再入院病人資料進行綜合評估,分析再入院原因及是否可預防。

2 結果

2.1 老年TKA病人非計劃再入院情況 共計919例病人納入本次回顧性研究。出院后30 d內非計劃再入院47例,再入院率為5.11%。其中28例手術切口愈合不良,7例假體周圍感染,5例關節(jié)僵硬,3例手術切口感染,3例術后假體周圍疼痛,1例房顫。手術切口感染及手術切口愈合不良者經清創(chuàng)縫合、抗感染、高蛋白營養(yǎng)等治療均已出院。假體周圍感染以及術后假體周圍疼痛病人均在院行二次翻修手術。關節(jié)僵硬者在院通過手法或關節(jié)鏡下松解,關節(jié)活動度均有所改善。房顫者再次入院即轉入內科進行治療。經過專家團隊對本次再入院病人的評估,發(fā)現(xiàn)再入院老年病人中有14例是可預防的。

2.2 2組臨床指標比較 非計劃再入院組與對照組在BMI、年齡、性別、住院時間、文化程度、支付類型、ASA分級、ACCI評分、麻醉方式、手術時間、出血量與出院去向方面差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

2.3 TKA老年病人非計劃再入院的多元Logistic回歸分析 單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的自變量先進行共線性診斷,將最終不存在共線性的自變量采用Logistic逐步回歸分析(向前法)。結果顯示,年齡、BMI、文化程度、支付類型、ACCI評分、手術時間、術中出血量以及出院去向為TKA老年病人出院30 d內非計劃再入院的獨立危險因素。見表2。

2.4 列線圖預測模型的構建及驗證 根據Logistic回歸分析得出的結果,將上述8個危險因素納入列線圖形式構建臨床預測模型,見圖1。繪制預測模型的ROC曲線,AUC為0.834,敏感度為78.0%,特異度為78.7%(圖2)。采用原始數據重復抽樣1 000次對該模型進行內部驗證,進一步選取江蘇省蘇北人民醫(yī)院2019年1月至2022年12月關節(jié)外科診治的1423例行全膝關節(jié)置換的老年病人(再入院組72例、對照組1351例)進行外部驗證,并采用校準曲線來評價模型預測效能。校準曲線結果顯示預測風險曲線與理想曲線擬合均較好,預測值同實測值基本一致(圖3)。采用C-index來評價校準曲線的效果,結果顯示C-index為0.83(0.78～0.89),校正C-index為0.78,表明該列線圖模型具有良好的預測能力。

圖1 列線圖預測模型

圖2 列線圖預測模型的ROC曲線

圖3 TKA老年病人非計劃再入院校準曲線

3 討論

作為現(xiàn)階段較為常見的矯形手術之一,接受TKA的老年病人術后能有效緩解疼痛、矯正畸形、早期進行功能鍛煉,從而恢復日常活動的功能,提高生活質量［3］。隨著我國接受TKA的人數逐年增加［4］,因各種并發(fā)癥而發(fā)生的非計劃再入院也逐漸成為TKA老年病人關注與擔心的問題。本研究旨在通過找出TKA老年病人早期再入院的危險因素,并通過構建列線圖預測模型,幫助剛入臨床的骨科醫(yī)生認識并及時處理與早期再入院相關的危險因素。本研究中,TKA病人早期非計劃再入院率為5.43%,與國外文獻中30 d再入院率大約為2.0%～5.6%相似［5-6］。

有研究表明,BMI越高,TKA術后老年病人早期再入院率與深部組織感染率也相應增加［7］。但也有學者［8］質疑,認為BMI增加并非TKA再入院的危險因素。此外,有研究發(fā)現(xiàn)偏瘦也會導致病人出院后早期再入院率增加［9］。本研究也發(fā)現(xiàn)偏瘦或BMI過高病人再入院風險增加。TKA老年病人基礎病史復雜,一般情況較差,因此高齡是TKA非計劃再入院的危險因素［10］。此外,有研究顯示,低學歷病人(≤12年級)再入院率是高學歷病人的3.06倍［11］。文化程度是早期計劃外再入院的危險因素之一,可能由于低學歷者大多居于農村地區(qū),受制于自身經濟水平與當地醫(yī)療條件,再加上自身對疾病的認識不足,導致他們再次入院時,病情復雜且嚴重。還有研究表明,當TKA病人享受更高報銷比例的醫(yī)療保險時,再入院概率也會相應增加［12］;同時鑒于自費病人的收入及手術要求普遍較高［13］,也是早期再入院的影響因素之一。近年來根據相關指南［14］的觀點,將查爾森合并癥指數(CCI)調整為ACCI以便為臨床醫(yī)生提供良好的醫(yī)療決策。在骨科開放性手術中,老年病人ACCI評分的提高也會顯著增加早期再入院率與1年死亡率［15］。術前發(fā)現(xiàn)這一危險因素能及時給予針對性的處理,并在有效控制相關的并發(fā)癥后考慮實施TKA的可行性。TKA病人的術中情況也會影響再入院的發(fā)生。病人病情差異導致手術難易程度不同,一般來說,病人的內外翻畸形嚴重、側副韌帶的攣縮及局部骨缺損等情況可能會延長手術時間,增加出血量。研究發(fā)現(xiàn),手術時間≥90 min會顯著增加術后并發(fā)癥的發(fā)生率［16］,同時,術中出血量增多可能引起病人術后貧血,從而增加TKA病人再入院概率［17］。因此,術者熟練的操作以控制手術時間、積極管理術中失血可顯著縮短住院時間,減少再入院的發(fā)生。此外,出院后去往康復機構的病人再次入院的概率明顯高于回家休養(yǎng)的病人［18］。前者較后者再入院風險增加68%,且預測出院到康復單位的危險因素是老年、女性、COPD、焦慮抑郁癥和卒中病史［19］。本研究也發(fā)現(xiàn)類似結果,可能源于從業(yè)人員遵循的防御性醫(yī)療理念。其次,康復機構的照護重點是指導老年病人功能鍛煉以早期回歸生活,相對于醫(yī)生和病人家屬在醫(yī)院的查房與陪護,康復師會更加頻繁地關注病人的恢復效果,此過程可能增加發(fā)現(xiàn)手術并發(fā)癥的概率［20］,從而使老年病人再次入院尋求醫(yī)生的建議。

本研究也有一定的局限性,首先,樣本量不足,尤其是非計劃再入院組;其次,本研究為回顧性研究,偏倚不可避免;同時,本研究時間是在疫情期間,可能對結果造成一定的影響。因此需要前瞻性、多中心、大樣本的研究來進一步闡明。

綜上所述,BMI、年齡、文化程度、支付類型、ACCI、手術時間、術中出血量和出院去向均為TKA老年病人術后30 d內非計劃再入院的危險因素,并在列線圖臨床預測模型中得到驗證,為臨床醫(yī)生圍術期及時處理危險因素,有效預防TKA老年病人早期計劃外入院提供一定的幫助。