腦深髓靜脈視覺評分的影響因素分析及其與腦小血管病總負荷的相關性

姚賀玲 王余 王欣 馮麗娜 楊越清 趙彤彤 韓德昌 馬夢華

腦深髓靜脈(DMV)直徑數十到數百微米,一般認為屬于腦小血管的范疇。既往研究腦動脈較多,直到Moody等［1］發現與衰老相關的腦室旁靜脈膠原化病理改變,腦小靜脈才被認識。隨著核磁共振影像技術的發展,磁敏感加權成像(SWI)技術可以在活體顯示DMV。Zhang等［2］的研究表明,腦白質高信號(WMH)體積增大是DMV可視度降低的獨立影響因素。腦小血管病(CSVD)臨床表現異質性較大,分為急性缺血性CSVD和慢性隱匿起病的CSVD臨床綜合征。急性缺血性CSVD有明顯的臨床癥狀,慢性CSVD多無臨床癥狀,需靠影像學檢查診斷。CSVD主要的影像學表現有：近期皮質下小梗死(RSSI)、推測為血管源性的WMH、血管周圍間隙(PVS)、推測為血管源性腔隙灶(LPVO)、腦微出血(CMB)和腦萎縮［3］,這些影像學表現相互影響和關聯。近年來提出了“CSVD總負荷”的概念,以便能整體評估CSVD對大腦功能狀態的影響。本研究利用SWI技術評價DMV可視度,分析DMV視覺評分與CSVD總負荷的相關性,并分析DMV可視度的影響因素,以期指導臨床對CSVD做到早期診斷、早期干預,延緩CSVD進展,為CSVD的精準預防與治療提供新的角度。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性收集2021年5月至2022年2月唐山市工人醫院180例CSVD病人為研究對象,其中男81例,女99例。根據DMV視覺評分分組為：0分組(30例)、1分組(42例)、2分組(38例)、3分組(39例)、4分組(31例)。

1.2 納入與排除標準 入組標準：(1)年齡≥60歲;根據2021年的《中國腦小血管病診治專家共識》［3］的影像學標準評判CSVD,選擇慢性隱匿起病的CSVD病人;(2)均在唐山市工人醫院進行MR檢查(Philips公司3.0 T)。排除標準：(1)合并中樞神經系統感染性、自身免疫性疾病者;(2)合并其他系統嚴重疾病者;(3)腦部大血管缺血性或出血性腦卒中者;(4)伴有惡性腫瘤病史及血液病者;(5)遺傳性CSVD;(6)臨床資料不全及影像資料不清晰者。MR掃描序列：T1加權成像(T1WI)、T2加權成像(T2WI)、彌散加權成像(DWI)、液體抑制反轉恢復(FLAIR)序列、頭顱磁共振血管成像(MRA)或CT血管造影(CTA)、磁敏感加權成像(SWIp)序列,層厚5 mm,層距2 mm,FOV 230 mm×200 mm,矩陣384×316。

1.3 臨床資料收集 收集所有研究對象臨床資料,包括姓名、性別、年齡、高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙史、飲酒史及其他健康狀況。吸煙史：吸煙數≥10支/d,吸煙時間≥20年或者吸煙數≥20支/d,吸煙時間≥10年;飲酒史：飲酒時間>5年,且平均每天飲酒量≥50 g;肥胖：BMI≥28定義為肥胖。

1.4 DMV視覺評分 DMV視覺評分方法是基于SWIp序列制定的,參考Chen等［4］的DMV視覺評分方法,0分：基本連續且信號均勻;1分：小于1/2的靜脈信號不均勻、中斷;2分：1/2或以上靜脈有不均勻、中斷信號;3分：輪廓模糊,難以識別,但至少有1條靜脈是連續的;4分：未見到連續靜脈。評分越高表明DMV越不明顯。所有圖像由2名影像科醫生分別評估,如遇分歧通過協商解決。選取從側腦室開始水平到側腦室結束水平的5個層面,在SWIp相位圖上評估DMV,在每個切片的兩個半球分別進行評分,將5個切片的平均值定義為DMV評分。

1.5 CSVD總負荷評分 所有影像數據均在唐山市工人醫院進行判讀。采用Staals等［5］提出的全面評價CSVD總負荷的評分表,納入了LPVO、WMH、CMB及PVS這4項典型的CSVD影像學表現,評分為0～4分。LPVO為T1WI低信號、T2WI高信號的圓形或類圓形病灶,直徑3～15 mm,且彌散加權成像呈低信號,FLAIR上可有或無高信號環繞;WMH表現為T1WI低信號或等信號,T2WI、FLAIR高信號,大小不等;CMB為在磁敏感加權成像上直徑為3～5 mm的圓形或類圓形低信號區域,主要位于皮質和皮質下或深部灰質和白質;PVS為線條狀或圓形沿著血管走行的充滿液體信號的間隙,直徑<3 mm,T1WI、T2WI、FLAIR呈腦脊液等信號。出現以下情況可分別記1分：(1)根據Fazakas量表評分,腦室旁WMH為3分或深部WMH≥2分;(2)≥1個LPVO;(3)≥1個CMB;(4)基底核區PVS≥10個。所有圖像由2名影像科醫生分別評估,如遇分歧通過協商解決。

2 結 果

2.1 不同DMV評分組間臨床資料比較 各組間年齡、吸煙史、糖尿病、高脂血癥、飲酒史、CSVD總負荷、LPVO、WMH、CMB及PVS差異均有統計學意義(P<0.05)。隨著DMV評分的增加,病人年齡越大;DMV評分4分組病人吸煙、飲酒、CMB的占比均最高;LPVO、WMH、PVS隨著DMV的評分增加占比增加。見表1。

表1 各組臨床資料和CSVD影像學指標比較

2.2 DMV視覺評分與CSVD總負荷的相關性 Spearman相關性分析顯示,DMV視覺評分與CSVD總負荷評分呈正相關(r=0.760,P<0.001),Kappa一致性系數為0.443,見表2。

表2 DMV視覺評分與CSVD總負荷評分的列聯表(n)

2.3 DMV視覺評分影響因素的多因素有序Logistic回歸分析 以DMV視覺評分為因變量,年齡、吸煙史、飲酒史、糖尿病、高脂血癥、WMH、PVS、LPVO、CMB為自變量建立有序多因素回歸模型,模型通過平行線檢驗(P=0.200)。結果發現：年齡、LPVO、CMB、PVS、WMH是DMV視覺評分的獨立影響因素,見表3。

表3 DMV視覺評分影響因素的多因素有序Logistic回歸分析

3 討論

本研究結果顯示,DMV視覺評分與CSVD總負荷呈明顯正相關,提示DMV的可視度越差,CSVD的全腦損傷越嚴重,未來DMV視覺評分有可能成為CSVD總負荷新的評價指標之一,為臨床工作中對CSVD全腦損傷的評估提供新的角度。基于腦微血管損傷往往先于腦實質損傷［6］,推測DMV的可視度降低是腦小靜脈參與了CSVD的發生發展過程,未來可以進一步研究腦小靜脈在CSVD中的作用機制。

腦靜脈對穩定腦血流有重要作用。有研究指出,腦小靜脈功能異常引起的腦白質血流減少能夠導致間質液流動中斷、周圍淋巴管破壞,這些均可表現為局灶性或彌漫性腦白質病變［7］。另外,腦小靜脈血管床病變導致腦靜脈循環壓力加大,使血液各種成分滲到間隙組織,表現為腦內微出血和血管周圍間隙形成［8-9］。病理學研究顯示,多數腦白質疏松癥病人存在腦室周圍的靜脈膠原沉積［10］。Keith等［11］發現,CSVD中的腦白質疏松癥與靜脈膠原沉積引起的靜脈狹窄及閉塞有關,使DMV在SWI上顯示不連續信號或可視度降低。本研究結果顯示,LPVO、CMB、PVS、WMH與DMV視覺評分均獨立相關,充分說明DMV可視度能夠反應CSVD全部腦損傷。

本研究顯示,年齡是DMV可視度的獨立影響因素,與Ao等［12］的研究結果一致。Shaaban等［13］的腦小靜脈成像(7.0T MR)研究顯示,腦小靜脈迂曲常見于老年人群。本研究由于是3.0T MR,采用腦小靜脈的半定量視覺評分,較7.0T呈現腦小靜脈血管有差異,但仍可推測年齡相關的DMV迂曲導致DMV可視度降低。某研究尸檢病理顯示,AD和腦白質病變病人的腦組織中微循環分支減少,微血管密度下降［14］,間接提示DMV可視度降低與腦微血管密度下降有關。故本研究推測年齡相關的DMV密度改變是DMV可視度下降的原因。

綜上所述,DMV視覺評分可能成為評估CSVD總負荷嚴重程度的一種重要手段。年齡、LPVO、CMB、PVS、WMH是DMV可視度的獨立影響因素。不足之處在于本研究是小樣本量的回顧性研究,期待未來能夠縱向深入研究DMV與腦灌注、腦微循環、血腦屏障的相關性,揭示CSVD的發病機制。