超高齡急性缺血性腦卒中靜脈溶栓1例

趙見文 王傳尊 閆瑞萍 楊京花

河北省滄州中西醫結合醫院腦病科，河北滄州 061001

急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）是指因血管動脈粥樣硬化斑塊或血栓形成等原因，使顱內外血流循環障礙導致腦灌注不足，引發神經元缺血缺氧性改變、壞死，從而出現相應神經功能缺損癥狀的一大類疾病[1-2]。隨著國家社會老齡化進程的發展，AIS 的發病率、致殘率和病死率呈現較高的增長趨勢，嚴重地影響著人們的身體健康和生活質量，給社會及家庭帶來了沉重負擔[3]。靜脈溶栓治療可在短時間內恢復腦血流灌注，有效地搶救缺血半暗帶，是治療超早期AIS 的首選方法。然而高齡或超高齡AIS 患者采用靜脈溶栓治療會增加顱內出血性轉化風險，是溶栓治療最為常見的危險性并發癥，可能會影響治療的安全性與有效性[4-5]?，F報道經河北省滄州中西醫結合醫院（我院）卒中團隊收治的1 例97 歲超高齡AIS 患者的靜脈溶栓成功案例，并對相關文獻進行回顧分析。

1 病例資料

患者苗某某，女性，97 歲，右利手；主因“四肢活動無力、意識不清2 h”于2022 年3 月1 日就診住院治療?；颊呔売? h 前（2022 年3 月1 日 17 ∶00）在家中活動時突然出現四肢活動無力，上肢不能抬舉、伸展，雙手不能抓握、持物，下肢活動力量明顯下降，不能站立及行走，伴言語不能，精神狀態較差、反應遲鈍，很快出現意識不清，呼之無反應，無惡心嘔吐，無肢體抽搐及二便失禁，當時未測血壓，未予用藥，迅速就診于我院急診。既往有“高血壓病”病史20 余年，血壓最高達180/110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以上，平素口服“硝苯地平緩釋片”，血壓控制在140 ～150/90 ～100 mmHg。發現患“冠心病、左房增大”約1 年，未規律用藥，平素無明顯心慌、胸悶等不適?；颊呒s1 年前患腦梗死，經治療后無明顯后遺癥。無特殊家族史、個人史、遺傳史等。內科查體，血壓：175/60 mmHg，體重：40 kg，平車推入，查體不合作。雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音，心率：95 次/min，律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音，腹軟，肝脾未及，無壓痛，雙下肢無水腫。神經系統查體：昏睡狀態，高級皮層功能檢查不能完成，腦神經：雙側瞳孔等大，D=2.5 mm，瞳孔對光反射存在，左側鼻唇溝稍淺，余腦神經查體不合作。四肢肌力無法直接測量，根據患者疼痛刺激后的不自主運動評估，左側肢體肌力4-級，右側肢體肌力2 級，肌張力檢查不配合，共濟相關檢查無法完成，深、淺感覺，復合覺查體不合作，右側腱反射活躍，右側病理反射陽性。NIHSS卒中量表評分[6]：25 分，重度卒中[a 意識水平：2 分；b 意識水平提問（月份、年齡）：2 分；c 意識水平指令（睜眼、閉眼、握拳）：1 分；凝視麻痹：1 分；視野：0 分；面癱：1 分；a 左上肢運動：2 分；b 右上肢運動：3 分；a 左下肢運動：2 分；b 右下肢運動：3 分；肢體共濟失調：0 分；感覺障礙：2 分；語言障礙：2 分；構音障礙：2 分；忽視：2 分]；GCS評分[7]：9 分（睜眼反應2 分、語言反應2 分、肢體運動反應5 分），中度損傷；mRS 得分[8]：5 分；輔助檢查：顱腦CT：頭顱內多發腦梗死；雙側缺血性脫髓鞘病變；左側頂葉病變，建議MRI 及DWI 檢查，除外急性腦梗死；腦干密度欠均勻，建議MR 檢查。胸部CT：雙肺多發條索；心影增大，胸主動脈增寬，主動脈及冠狀動脈血管壁鈣化；化驗檢查：指尖血糖：9.6 mmol/L；急查肝腎功能、電解質、血糖：總蛋白：61.4 g/L ↓，白蛋白（溴甲酚綠法）：35.6 g/L ↓；葡萄糖：7.16 mmol/L ↑；鉀：3.25 mmol/L ↓；急查血常規：平均血小板體積：9.2 fl ↓；急查凝血5 項：未見異常；急查心梗二項：未見異常；急查BNP：549 pg/ml ↑；生化：高密度脂蛋白膽固醇：1.01 mmol/L ↓，脂蛋白（a）：670 mg/L ↑；同型半胱氨酸：36.7 μmol/L ↑；甲功四項：游離三碘甲狀原氨酸：2.73 pmol/L ↓，抗甲狀腺過氧化物酶抗體：＜9.00 IU/ml；血管炎抗體譜、免疫、易栓組合：抗腎小球基底膜抗體弱陽性（±），余均未見明顯異常。心電圖：竇性心律，ST-T 改變，逆鐘向轉位；心臟彩超：左房增大，升主動脈增寬，主動脈瓣退變，主動脈瓣流速增快，心臟各瓣口反流，肺動脈壓增高，左室舒張功能減低。腎臟+雙腎血流彩超：右腎縮小，雙腎動脈阻力指數增高。雙下肢靜脈彩超：雙下肢深靜脈血流緩慢。

定位診斷：患者意識障礙，定位于廣泛大腦皮層或腦干上行網狀激活系統，四肢肌力均有下降，右側力弱明顯，右側病理征陽性，定位左側錐體束；初步綜合定位于：椎- 基底動脈系統。定性診斷：患者超高齡女性，急性起病，既往有高血壓、冠心病等病史，存在多個腦血管病高危因素，頭CT 排除出血及占位，首先需考慮急性缺血性腦血管病。初步診斷：腦梗死（超急性期）- 心源性栓塞可能。患者發病在靜脈溶栓時間窗內，結合臨床癥狀、體征，符合適應證，無禁忌證，給予注射用阿替普酶20 mg（0.6 mg/kg，2 mg 在1 min內緩慢靜推，余18 mg 在1 h 內持續微量泵靜脈泵入）。溶栓過程中患者意識逐漸轉清，精神狀態好轉，無頭痛、腹痛、皮下出血等不適，溶栓過程順利；溶栓后患者意識逐漸轉清，隨后積極給予丁苯酞氯化鈉注射液構建微循環以及竺黃醒腦膠囊化濁解毒活血通絡等綜合治療。24 h 后患者神經功能缺損癥狀消失，NIHSS 評分：0 分。MRS評分：1 分；DWI 檢查：陰性。住院治療10 d 后，患者好轉出院。

2 討論

AIS 作為最常見的缺血性腦血管病之一，發病較急，進展迅速，具有“四高一低”（高發病率、高致殘率、高致死率、高復發率、低治愈率）的臨床特點[9]。隨著我國老齡化進程加快，其中高齡（＞80 歲）與超高齡（＞90 歲）的AIS 人群比例正在逐年攀升。AIS 在急性期治療的首要目的是實現顱內外血管再通，恢復腦組織血流灌注，降低疾病發生后的致殘率與病死率，其干預手段主要包括有靜脈溶栓與機械取栓[10-11]。其中靜脈溶栓應用于發病3 ～4.5 h 內的AIS 患者的有效性和安全性已得到循證醫學證據的充分支持，可作為超早期AIS 患者治療的首選方案[12]?！吨袊毙匀毖阅X卒中診治指南2018》對于發病3 ～4.5 h 內的AIS 患者推薦使用注射用阿替普酶靜脈溶栓的年齡為≥18 歲，并未設置明確的年齡上限[11]。國內外多項研究顯示[13-17]，針對＞80 歲的高齡AIS 患者使用靜脈溶栓并未增加癥狀性顱內出血性轉化風險。但也有研究[18]表明高齡與超高齡AIS 患者因腦白質疏松等原因，其年齡每升高1 歲，靜脈溶栓后癥狀性出血轉化的相對危險度會增加1.03。也有國外學者[19]通過研究發現高齡AIS 患者應用注射用阿替普酶靜脈溶栓會增加顱內出血性轉化的發生概率。可見，國內外有關靜脈溶栓對顱內出血性轉化影響的不同研究在結論上存在一定差異性，這可能與研究納入標準、研究對象選擇、藥物使用劑量、治療管理方式等多因素存在一定相關性。如陳海戀等[20]研究發現，溶栓前及溶栓后24 h NIHSS 評分較高是影響高齡或超高齡AIS患者靜脈溶栓后發生顱內出血性轉化的獨立性危險因素。

針對＞90 歲的超高齡AIS 人群，臨床發現此類患者顱內外血管動脈硬化程度因年齡增加而急劇加重，且他們往往合并有較多的高血壓病、糖尿病、冠心病、脂代謝紊亂等基礎性疾病，這可能會導致此類患者靜脈溶栓效果不理想，或并發顱內出血性轉化使得病情惡化甚至危及生命。但國內外關于超高齡AIS 患者的靜脈溶栓經驗較少，尚缺乏基于循證醫學證據的有力推薦，治療安全性及有效性存在一定爭議。本文報道的患者為超高齡女性，活動中急性起病，存在意識障礙及運動麻痹等神經功能缺損表現，STAF 評分≥5 分，并根據臨床發病特點提示其病因為心源性卒中可能性大，在有效治療時間窗3 h 內給予注射用阿替普酶靜脈溶栓，仍取得了得較為滿意的治療效果。李洪杰等[21]研究發現發病至接受溶栓治療時長＞3 h、溶栓后24 h 收縮壓或血糖較高、溶栓后24 h NIHSS 評分較高等是AIS患者靜脈溶栓后發生顱內出血性轉化從而影響預后的獨立性危險因素。而此例患者發病至接受溶栓治療的時長較短，溶栓后24 h 未出現收縮壓或血糖明顯升高，溶栓后24 h NIHSS 評分也明顯下降，這可能是靜脈溶栓取得明顯治療效果的主要原因。為盡可能規避靜脈溶栓治療后出現顱內出血性轉化風險，該例患者在使用注射用阿替普酶時并未選擇標準劑量（0.9 mg/kg），而是選擇了較低劑量（0.6 mg/kg）。注射用阿替普酶溶栓后并發出血的副作用是劑量依賴性的，且顱內出血性轉化發生率與劑量呈正相關[22]。此例患者治療時使用較低劑量的注射用阿替普酶，這也可能是靜脈溶栓取得成功的可能原因。本例患者的診治情況僅為個案報道，提示對于＞90 歲的超高齡AIS 患者在時間窗內應用阿替普酶靜脈溶栓時，選擇特定目標人群，酌定合適用藥劑量，優化治療方案與管理流程，在保證臨床獲益的同時盡量降低顱內出血性轉化發生率。在臨床上需要對超高齡AIS 患者進行綜合評估，權衡利弊后合理選擇治療方案，當然也有待于關于超高齡AIS 患者人群進行靜脈溶栓治療的高質量試驗研究進一步探討。