精細化運營模式下公立醫院內部審計職能發揮探究

王萌

[摘要]在公立醫院精細化運營管理水平不斷提升的環境下，內部審計亟須轉變思路、創新作為，使內部審計監督效益化、精細化、縱深化、功能化。本文分析了公立醫院內部審計存在的問題，闡述了精細化運營模式下公立醫院內部審計的職能，并給出在此模式下發揮好內部審計職能的建議，以期推動公立醫院高質量發展。

[關鍵詞]精細化運營 ? 公立醫院 ? 內部審計 ? 職能發揮

前公立醫院收不抵支現象普遍，持續良性運

營面臨挑戰，亟須徹底扭轉“重資源獲取、輕資源配置”“重臨床服務、輕運營管理”的傾向，提升精細化運營管理水平，向強化內部管理要效益。為適應公立醫院精細化運營的要求，內部審計亟須轉變思路、創新作為，更加充分有效地發揮內部審計提質增效的職能作用，推動公立醫院高質量發展。

一、公立醫院內部審計存在的問題

（一）主要工作停留在日常財務收支審計方面

公立醫院內部審計目前主要開展的是日常財務收支方面的審計，對醫院的發展方向和主要經濟活動、經濟效益情況的審計評價分析不足，在促進醫院治理環境改善，提高經濟效益等方面的促進作用發揮不足。

（二）在風險控制和風險防范方面作用發揮不大

公立醫院內部審計目前更多是限于事后監督和檢查，難以由事后審計向事前審計、事中審計、連續性審計方面轉變，無法將過程性、持續性審計融入醫院的日常經營管理工作中，制約了內部審計在風險管理方面的作用發揮。

（三）審計效果有待提升

審計問題整改落實力度需要加強。審計發現的類似問題反復出現，屢審屢犯的現象較為普遍，缺乏內部審計整改和追責問責機制，審計效果和作用打了折扣，限制了內部審計在促進財務管理規范、加強內控制度建設、防范風險等方面推動作用的發揮。

（四）信息化程度不高

現階段，內部審計信息化管理手段相對滯后，還停留在傳統的審計模式，多是通過事后翻閱賬表、憑證完成審計任務，未建立系統的審計信息管理平臺，無法利用大數據等新型技術方法獲取醫院數據庫各模塊數據進行數據歸集、數據分析、數據核對、疑點查詢。

二、精細化運營模式下公立醫院內部審計職能

（一）公立醫院精細化運營模式

公立醫院精細化運營管理模式是在滿足患者就醫需求的前提下，以經濟效益更優化為主要管理目標，對收入、支出業務流程，通過預算、計劃、組織、控制和評價，實現醫院內部管理質量以及管理效率的提升。收入方面，設定經濟運營管理指標，通過橫向縱向數據對比，定期動態分析指標變動因素，掌握收入增減的因素。以績效管理為手段，定期總結評價反饋，激勵業務科室不斷探索推進和發展?？铺厣⑻岣哚t療水平，從而提升收入運營管理水平。支出方面，全面落實全過程成本核算，對物資采購、基建建設、藥品耗材使用等重點領域和關鍵環節，從采購、入庫、領用、消耗等方面嚴格規范管理，確保每筆費用都分攤到各使用科室，能夠正確匯總各科室真實發生的支出費用，實現科室收、支兩大經濟效益目標管理，有效控制成本，促進節約，杜絕浪費。以績效評價視角分析經濟運營的目標、執行、結果，向管理要效益。

（二）公立醫院內部審計功能定位

內部審計作為醫院內部控制體系的基礎和重要組成部分，其職能已超出以前的經濟監督和查錯糾弊。通過對醫院運營管理的健全性、效益性的分析評價，及時發現醫院運營存在的問題，提出有針對性的審計建議，實現醫院運營的主動性、預防性審查和監督，協助高層有效履行管理職能和風險防控，突出管理審計和效益審計，持續推進醫院管理制度的健全和發展。

1.逐步向風險導向型內部審計模式轉變。

醫院內部審計建立多維度立體化審計防范體系，由事后審計向事前、事中、事后全過程審計轉變；由單純查錯糾弊及財務審計向“多維度、縱深化”管理審計、績效審計轉變。加強對醫院財務管理、物資采購、基建建設、藥品耗材使用等重點領域和關鍵環節的專項審計，客觀反映和評價各項業務活動的實施情況，及時揭示醫院運營過程中的風險薄弱環節，構建多維度、立體化的審計防范體系，實現對各項運營活動的監督和保護。

2.逐步加大審計發現問題督導整改力度。

在內部審計結果充分利用上下功夫，積極構建內部審計整改閉環管理體系。推動各項經濟活動依法依規開展，規范內部管理，推動發現問題—解決問題—反饋實施的閉環管理，促進內部審計結果有效運用。

三、精細化運營模式下公立醫院內部審計職能發揮的建議

（一）建立審計分析指標體系，實現審計監督效益化

1.建立經濟運營審計分析指標體系。

動態掌握科室收入、利潤、成本、費用、資產變化情況，對一段時期內開展的經濟運營舉措進行評價反饋，從而驗證計劃和措施是否達到預期效果（見表1）。比如，對影響門診量或床位使用率的因素是否有充分的調研并有積極的應對措施，成本費用控制能否達到預期目標等。通過分析和驗證，查找不足和短板，持續改進。

通過表1中的指標可以看出，按性質將經濟運營管理指標分為三類共16項。

第一類為經濟運營情況指標，共2項，體現門診、住院人次量。該指標是醫院的醫療技術水平、服務功能最直接的體現。醫療服務功能全，治愈率、診斷準確率高，能滿足患者不同的就醫需求，門診量和床位使用率就會增加。這是醫院發展的硬指標，是核心競爭力的體現。此類指標的特點是受外部因素影響大，包括同行業競爭、患者付費能力、國家政策調控、所處地理位置等。指標的制定及結果分析應緊貼醫院實際，以促進業務開展，提升診療技術水平。

提升指標的措施主要包括以下幾方面。一是制訂并實施提升專業技術學習創新能力的計劃。與三級綜合醫院建立聯系，提供學習進修機會，營造醫療技術比、學、趕、超的濃厚氛圍，切實提高醫生的診療水平。二是開展市場調查分析，對常見病、多發病的病種分析市場發展潛力，建立投入低、見效快、患者需求度高、同行業競爭少的特色小專科，擴大醫療服務領域，提升門診量。三是充分發揮醫聯體作用，加強與上級醫院多學科合作，促進在三級醫院分流下來的門診量流向本院。

第二類為經濟運營成果指標，共10項，通過收支配比反映盈利能力以及成本費用的控制情況。此類指標的特點有以下幾方面。一是受外界因素影響小，如藥占比、耗占比等指標，通過內部控制，實行目標管理，能夠有效降低。二是通過對比分析反映盈利能力，支出、費用控制情況，優化收入結構，增收節支，提高利潤率。三是此類指標是比率指標，能夠有效避免各科室因環境位置、醫療技術力量、人員配備結構和素質能力、配置的設備資源分布等方面的差異造成數據比對不合理的問題。

第三類為經濟運營趨勢指標，共4項。此類指標的特點包括以下幾方面。一是通過數據環比、同比分析以及同行業對比，反映利潤增長趨勢。二是從醫療服務增長率以及占有比例趨勢增長的分析，體現科室盈利能力的優化。通過設備投入產出分析，反映科室資產利潤率的發展變化趨勢。

2.開展經濟效益審計。

經濟運營指標全面反映醫院經營管理能力水平，是醫院高質量發展的重要手段。經濟效益審計是對一定時期運營結果的分析評價，通過審計指標分析評價，來探尋實現效益增長的有效措施和途徑，掌握收入、成本、資產的變化規律，建立成本控制目標，明確醫院及各業務科室營運的最佳行動方向，為醫院管理提供決策依據，引導臨床、醫技醫輔科室加強運營管理，強化成本控制，多措并舉開源節流，實現優質、低耗、高效的經營管理模式。

（二）推進科室成本核算，實現審計監督精細化

1.科室成本核算現狀。

從目前來看，醫院的成本控制、支出管理主要由財審部門完成，財審部門也只是對支出報銷手續的規范性和審批流程進行審核和審計，尤其關注問題多風險大的辦公用品采購、設備維修、后勤維修、耗材器材購置等支出是否存在超支、浪費現象且是否有系統化的有效措施，然而采購科室、臨床業務科室并不在意成本支出的多少。因此，應推進科室成本核算，將成本費用管理目標與科室獎懲掛鉤，使臨床業務科室對每一筆支出都精打細算，從而全員能動，開展節能降耗，緩解醫院運營壓力。

2.開展成本核算審計。

作為成本目標管理的重要職能，對成本目標的制定、執行和評價管理體系發揮督導作用，貫穿于整個成本控制過程。

一是加強成本計劃監督。年初對成本目標的制定進行歷史數據對比，審計監督指標的制定應符合醫院發展策略。以月度、季度、年度為單位對成本管理目標的執行進行過程監督，并進行績效評價，將評價結果納入績效考核。

二是加強關鍵點監督。對科室發生的直接費用，如藥品使用、辦公用品及耗材采購、設備維修、后勤采購等關鍵崗位、關鍵環節督導，執行采購計劃、驗收、領用清單制度。驗收單詳細填寫采購物品全稱，注明商標、生產廠家、規格型號、等級、數量、價格、金額等內容。領用清單由使用科室填寫，負責人簽字，一式三份，作為成本費用歸集和分攤的基礎資料。

三是加強全流程監督。成本發生使用科室和采購科室是成本控制的執行方，是成本核算基礎管理的薄弱環節，往往存在“問題多、風險大”的情況。重點審計成本支出流程及報銷手續，對各項物資采購、驗收、領用及費用分攤管理制度進行審計監督。對不符合報銷手續的，比如，報銷費用存入個人賬戶未使用公務卡結算、計劃驗收清單內容填寫不全、未按規定附稅控系統費用明細、物資采購未按規定流程等影響成本歸集和分攤的，明確責任科室，提出審計建議，督導責任科室問題整改，對未整改到位的開展專項跟蹤督導。對發現的違規違紀問題或線索，移交紀檢監察部門進行核查落實。促進成本核算規范化、數據化、精細化，推進科室成本核算順利進行。

（三）推進工程項目跟蹤審計，實現審計監督縱深化

1.醫院工程項目管理現狀。

醫院日常零星維修工程具有工程量小、日常發生次數較多、較為分散的特點。在年中或年末提交工程結算書時，內審部門一般聘請工程咨詢第三方進行結算審計。從結果來看，發現施工合同、施工簽證單簽訂不規范，隱秘工程、重復工程等問題復雜，存在內部控制疏漏，監管不到位現象。

2.開展工程項目全過程跟蹤審計。

按照國家相關的法律法規，對工程項目實行全過程跟蹤審計，審計監督按照問題線索實施縱深化審計督導，不再局限于工程竣工后對工程決算資料進行審計，而是聘請第三方專業機構全方位、及時地進行全過程審計。一是從工程項目設立招標階段，聘請第三方機構制定招標控制價，招標擇優選擇設計施工單位，在保證項目使用功能前提下，優化設計方案，降低工程造價。二是施工階段，第三方機構緊跟施工現場，做好工程施工記錄，關注工程量計算是否正確，重點審計隱蔽簽證和重復簽證。三是內審部門選擇有信用、有資質、專業程度高的兩到三家工程咨詢機構進行跟蹤檢查監督，防范利益亂象，提高監督質量。

（四）推進審計結果運用，實現審計監督功能化

1.健全審計整改監督機制。

對于審計發現問題，建章立制，持續督導整改。形成整改問責長效管理機制，聯合財務、紀檢監察部門協同督促整改機制，形成審計整改合力，促進整改落實。

2.實行審計整改閉環管理。

完善審計問題整改流程：一是建立問題清單，分清問題類型，明確責任科室，制定整改措施，確定整改時限。二是實施問題認領銷號制度，對問題清單認領一項，整改一項。責任科室符合整改要求的，標記“問題整改完成”；整改不到位的，退回整改。三是對持續整改不到位的，深入分析原因，建立專項跟蹤督導，確保整改到位。

3.建立審計整改問責機制。

及時匯總整理問題整改落實情況，建立問題整改檔案，按月度、季度、年度匯報和公布問題整改動態變化，將責任科室審計整改情況納入績效考核。對整改不力、效果不到位的責任科室或責任人，實行問責，促進審計成果充分利用。

（作者單位：淄博市市級機關醫院，郵政編碼：255000，電子郵箱：2659643233@qq.com）

主要參考文獻

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