急性后循環腦梗死血管內支架取栓效果的影響因素分析

常欽達，史普坤，鞏濤

聊城市第三人民醫院，山東聊城 252400

急性后循環腦梗死（acute posterior circulation infarction，APCI）是缺血性腦血管疾病中的一種，是椎基底動脈系統的血管閉塞導致的腦組織缺血、缺氧，從而引起神經功能受損[1-2]。治療APCI的關鍵是盡快恢復閉塞血管的血流灌注，改善患者預后。血管內支架取栓是臨床恢復閉塞血管的有效方法之一，該方法通過介入手術直接取出堵塞血管的血栓，恢復血流灌注[3-4]。取栓效果受到多種因素影響，且APCI會導致腦部整體循環受阻，若患者取栓效果不佳會導致病情發展，神經損傷嚴重，甚至導致患者殘疾或死亡，影響患者預后[5-6]。因此，探究影響血管內支架取栓效果的因素對于降低致殘率、病死率，改善APCI患者預后具有積極作用。本研究回顧2020年10月—2023年2月期間聊城市第三人民醫院125例行血管內支架取栓治療的APCI患者的臨床資料，對效果進行探究。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集本院收治的125例行血管內支架取栓的APCI患者的臨床資料，男性71例，女性54例；年齡35～75歲，平均（62.85±6.09）歲；體質指數（body mass index，BMI）21～26 kg/m2，平均（22.45±1.17）kg/m2；基礎疾病史：糖尿病史38例，高血壓史52例，心血管疾病史41例；閉塞位置：頸內動脈55例，基底動脈35例，大腦中動脈35例。

1.2 納入與排除標準

納入標準：參照《中國后循環缺血的專家共識》[7]，患者均確診為APCI；患者年齡＞18歲；影像學證實椎基底動脈閉塞；患者均行血管內支架取栓治療；發病24 h內送至醫院；患者臨床資料完整。

排除標準：患有其他腦部疾病；血壓超過180/110 mmHg；近期3個月進行過APCI相關治療者；患有嚴重感染疾病；患有惡性腫瘤；患者凝血功能障礙；治療前有任意部位出血；近3個月進行過開顱手術；治療過程中死亡；預計生存時間＜90 d。

1.3 方法

所有患者均行Solitaire支架取栓術，全身麻醉后消毒，根據血管造影明確梗死血管位置，經股動脈置入動脈鞘及引導導管，并注入肝素，在微導絲的引導下將微導管置入閉塞血管遠端，并經微導管置入Solitaire支架，根據患者血管情況，反復釋放、撤回支架2～3次進行取栓。取栓后將微導管置留于栓塞處末端，以1 mL/min的速度泵入10 mL替羅非班（國藥準字H20193063，規格：10 mL:5 mg）。

1.4 觀察指標

1.4.1 患者臨床資料 記錄患者梗死至手術時間及梗死至血管再通時間，評估患者入院時美國國立衛生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評分[8]，該量表包括意識水平、視野、面癱、上下肢運動在內的11項內容，13道題目，共42分，分數越高神經受損越嚴重。根據患者影像學圖像，統計患者梗死面積及閉塞位置；根據患者手術情況統計患者取栓次數，顱內出血情況；采用局部軟腦膜側支循環評分[9]（regional leptomeningeal collatera，rLMC）結合血管造影結果判斷側支循環情況（rLMC評分共20分，＜10分視為側支循環不良，＞10～20分視為側支循環良好）。采集患者入院時血液進行血常規檢查，統計白細胞計數，并采集患者血液，提取上層血清，采用比色法檢測患者總膽固醇（total cholesterol，TC），三酰甘油（triglyceride，TG）水平。

1.4.2 支架取栓效果評估 根據患者血管取栓術后血管再通情況進行療效評估，血管再通采用改良腦梗死溶栓（modified Thrombolysis in Cerebral Infarction score，mTICI）評分標準判斷[9]，0級：無灌注；1級：極微營的滲透性灌注；2a級：血管區域充盈＜1/2；2b級：血管區域充盈≥1/2；3級：完全灌注。2b～3級為血管再通，視為有效，納入有效組，0～2a級視為無效，納入無效組。

1.5 統計方法

采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料以（±s）表示，行t檢驗，計數資料用例(n)和率表示，行χ2檢驗；采用Logistic回歸分析影響APCI患者支架取栓效果的因素，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 APCI患者支架取栓療效

125例患者中71例mTICI 3級，37例2b級，13例2a級，4例1級，共108例支架取栓有效，17例治療無效，支架取栓有效率為86.40%。

2.2 兩組APCI患者基本資料比較

有效組與無效組患者的性別、年齡、BMI、梗死至血管再通時間、糖尿病史、高血壓史、心血管疾病史、梗死面積、閉塞位置、合并顱內出血、白細胞計數、收縮壓、舒張壓、TC、TG水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；無效組梗死至手術時間、NIHSS評分、取栓次數與側支循環不良人數均高于有效組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組APCI患者臨床資料比較

2.3 APCI患者支架取栓效果的多因素分析

將分類變量取栓次數（≥3次=1，＜3次=0）、側支循環（不良=1，良好=0）及連續變量梗死至手術時間、NIHSS評分作為自變量，支架取栓效果作為因變量（無效=1、有效=0）納入多因素Logistic回歸分析模型，結果顯示梗死至手術時間長、NIHSS評分高、取栓次數≥3次與側支循環不良是影響APCI患者支架取栓無效的獨立危險因素（P＜0.05），見表2。

表2 APCI患者支架取栓效果的多因素分析

3 討論

APCI患者具有較高的致殘率和病死率，有效疏通血管，恢復血流是治療APCI的關鍵，因此，血管內支架取栓是臨床常用的治療方法之一[10]。本研究中125例患者中108例支架取栓有效，17例治療無效，治療有效率為86.40%，提示進行支架取栓的APCI患者中仍有部分取栓效果較差，若能提前了解影響支架取栓效果的因素，提前重視采取干預措施，則能夠提高支架取栓治療效果，降低APCI致殘率及病死率。

本研究經Logistic回歸分析，梗死至手術時間長、NIHSS評分高、取栓次數≥3次與側支循環不良是影響APCI患者支架取栓效果的獨立危險因素。多數研究發現，有效縮短發病至送診時間能夠改善患者預后，本研究發現患者發病后越早進行手術，支架取栓患者療效越好，越早進行手術。分析原因為，病灶區域及其周圍會隨著梗死時間的延長出現腦細胞死亡，造成不可逆的損傷，因此及時進行取栓治療，能夠減少取栓難度，且及時恢復血流灌注對于APCI患者具有積極作用[11]。楊小慶等[12]研究結果顯示，急性腦卒中患者取栓治療預后不良組入院時的NIHSS評分明顯高于預后良好組（P＜0.05），表明NIHSS對預測急性腦卒中患者機械取栓預后具有一定的參考價值，與本研究結果一致。NIHSS評分包含了主要腦動脈病變可能出現的神經系統檢查項目，同時包含精神狀態檢查、感覺、瞳孔及足底反射項目，患者評分越高，表明患者梗死面積越大，神經功能受損越嚴重，因此，臨床應對入院時NIHSS評分較高的患者給予重視。NIHSS評分還具有高效、簡便的優勢，對于多項心腦血管疾病的療效及預后情況均有一定的參考值。數據顯示，腦梗死患者閉塞血管再通的概率與取栓次數成反比，隨著取栓次數的增加，患者血管內膜受損的風險越高，且臨床一般取栓次數應＜5次，也是基于對血管損傷的考慮[13-14]。部分患者多次取栓依舊無法恢復血流灌注，表明該患者血管梗死情況嚴重，可能已發生不可逆轉的損傷，因此，臨床在取栓治療過程中應盡量減少取栓次數，以最少的取栓次數盡早使血管再通。

冠狀動脈發生狹窄或阻塞時，患者會出現不同程度的側支循環，通過其他途徑向缺血部位進行血液供給。本研究發現取栓療效好的患者側支循環良好的患者較多，而取栓療效較差的患者側支循環不良的患者較多。李皓楠等[15]研究顯示，行動脈取栓術的急性前循環腦梗死患者中，側支循環良好的患者術后NIHSS評分為（5.01±3.12）分高于側支循環不良組的（15.14±6.97）（P＜0.05）分,提示側支循環良好患者取栓效果及術后神經功能恢復更好，本研究結果中有效組患者入院時的NIHSS評分為（13.09±3.18）分，高于無效組的（15.17±3.76）分（P＜0.05），同時有效組的側支循環良好人數占比更多，與李皓楠等研究結果相符，均能說明側支循環評分與臨床轉歸之間具有相關性。分析原因為，良好的側支循環能夠對APCI患者梗死部位進行適當的血液供給，為梗死部位爭取更多的治療時間，減少不可逆神經損傷的發生，使血管得以恢復血流灌注，因此支循環不良會影響取栓效果[16]。

綜上所述，梗死至手術時間、NIHSS評分、取栓次數及側支循環不良情況是影響APCI 患者支架取栓效果的獨立危險因素，臨床應對上述因素予以重視，以提高支架取栓效果。