雙重任務訓練預防腦卒中患者跌倒的效果研究

都麗麗，李明貞，李佳昊，魏偉，邵鵬，林娟，柳海英

1.煙臺市煙臺山醫院護理部，山東煙臺 264008；2.煙臺市煙臺山醫院神經內科，山東煙臺 264008；3.濱州醫學院公共衛生與管理學院，山東煙臺 264008；4.煙臺市煙臺山醫院神經康復科，山東煙臺 264008；5.煙臺市煙臺山醫院教育科，山東煙臺 264008

腦卒中是指各種血管性病因所引起的腦內動脈狹窄、閉塞或破裂，造成腦血流循環障礙，引起腦組織損傷的一組疾病[1]，80%腦卒中患者遺留不同程度的功能障礙[2]，社區腦卒中患者中，跌倒發生率高達28.9%，其中21.9%的患者1年內多次跌倒[3]。傳統的康復訓練常選單任務對患者的肢體功能進行訓練，但患者出院后在日常生活中經常同時面臨多項任務。對人體而言，其大腦認知容量是存在有限性的，特別是對于同時整合以及執行多個任務的能力造成了影響，執行能力顯著下降。若患者不能提前訓練，其平衡姿勢與運動步態等都會受到影響，且其行走時發生跌倒等問題的概率也會明顯提升。雙重任務訓練是指患者同時執行兩項或多項任務，相關研究表明，通過雙重任務訓練，能促進腦卒中患者平衡能力與步的改善，且其改善效果也優于單任務訓練法[4]。目前國內對腦卒中患者實施雙重任務訓練的研究較少，本研究選取2020年1月—2021年1月煙臺市煙臺山醫院康復科收治的70例患者為研究對象，評價雙重任務訓練針對腦卒中患者步態和改善跌倒的效果，為腦卒中康復期患者預防跌倒提供參考依據。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取本院康復科收治的70例患者老年腦卒中偏癱為研究對象。所有患者根據隨機數表法分為對照組和觀察組，各35例。對照組中男20例，女15例；年齡51～74歲，平均（63.74±4.92）歲；缺血性腦卒中22例，出血性腦卒中13例；病程1～6個月，平均（2.91±1.36）個月；合并基礎疾病：高血壓26例，高脂血癥12例，2型糖尿病11例。觀察組中男18例，女17例；年齡53～75歲，平均（63.74±4.73）歲；缺血性腦卒中20例，出血性腦卒中15例；病程1～6.5個月，平均（2.73±1.25）個月；合并基礎疾?。焊哐獕?6例，高脂血癥13例，2型糖尿病12例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲得醫院醫學倫理委員會審核通過，且患者與家屬均已知情同意。

1.2 診斷標準

選取患者頭部MRI或CT檢查的結果，同時結合臨床表現與查體結果等，確診為腦卒中偏癱。

1.3 納入與排除標準

納入標準：初次發?。桓黜椛w征穩定，神經學癥狀無進展；Barthel指數（Barthel Index, BI）量表評分＞40分，生活自理能力中度或輕度依賴的患者；無輔助裝置下能獨立行走20 m以上；意識清醒，能理解并執行指令；知情同意者；患者及家屬配合程度及依從性好。

排除標準：除腦卒中外，存在任何阻礙訓練的疾病者；有聽力、視力障礙、失語者；健康狀況為得到控制而禁止運動者；參加其他訓練者；中途退出研究者。

1.4 方法

對照組給予單任務步行訓練。訓練順序依次為向前走、向后走和走S形路線。隨著任務的進行，逐漸加大難度。常規訓練2次/d，30 min/次，根據患者體力、耐力調整訓練的強度，以患者不感到疲勞為主，訓練時間共4周。

觀察組患者給予雙重任務訓練。上午、下午分別進行認知和運動雙重任務訓練，雙任務按照由易到難依次為：①邊走邊復述詞語或短句；②邊走邊正數、倒數數字；③邊走邊與研究人員進行回答日常問題；④邊走邊進行命名訓練，如各種動物、植物、水果、顏色、衣物、花卉等。運動雙任務從易到難的順序分別是：①一邊走，一邊用手拿球，可拿1個，也可拿兩個；②一邊走，一邊用手揮動撥浪鼓；③邊走邊聽到數字1時拍手；④邊走邊手持放有乒乓球的托盤，使其不從托盤掉落。步行任務包括向前走、向后走和S形路線行走，研究人員根據患者完成任務能力的情況，適當調整訓練難度。例如，運動開始于向前行走時的認知（運動）任務1，再到向后行走和沿著S形路線行走；向前行走時的認知（運動）任務2，再到向后行走和沿著S形路線走，以此類推。在雙任務步行時，患者協調地完成當前任務后，再進行下一難度的訓練任務，共計訓練4周。

研究人員提前設置10 m行走路線及地標，協助并指導患者穿戴儀器并檢查規范性。為了減少數據采集的誤差，需在測試之前告知患者在測試時按照平常的步行速度隨意走動即可，以適應步態分析儀。研究人員先告知患者按平時的狀態行走，并做數字遞減運算（100-7），在行走的過程中，不能優先考慮步行，也不能對任務中的下一個任務進行計算。

質量控制與確?；颊甙踩|量的方法。雙重任務訓練由神經內科醫師、康復治療師共同制訂，并進行預研究完善，確保安全性及適應性。在寬敞安靜且無干擾的房間中，每次對患者一對一指導，研究人員與家屬全程陪同。每次訓練前對患者進行各項評估，確?；颊咛幱诎踩珷顟B，如患者出現不適癥狀，應立即結束運動并為其測量生命體征并及時處理。

1.5 觀察指標

①步態分析。本研究使用深圳行正科技有限公司提供的便攜式動態步態分析儀，采集患者步態參數，包括跨步時間、步長、步速等。先收集自然行走時的步態參數。休息5 min后，再收集雙重任務行走時的步態參數。

②跌倒效能評分。采用簡易國際跌倒效能量表（Short Falls Efficacy Scale International, FES-I）進行跌倒效能評估[5]。該量表由7個項目組成，包括：穿衣或脫衣、洗澡或淋浴、從椅子上站立或坐下、上下樓梯、伸手拿頭頂上或地上的東西、上下斜坡以及外出參加社交活動。采用Likert 4級評分方式：完全不關心（1分）、有點關心（2分）、相當關心（3分）和非常關心（4分）。該量表總分從4～28分（代表從不擔心跌倒到嚴重擔心跌倒），總分越高，代表患者對跌倒的關注度越高，對跌倒的發生越恐懼。

③跌倒次數。研究人員記錄入組患者出院時間，并在出院1年后電話隨訪或在門診復診時，記錄患者出院后跌倒次數，同時對其跌倒的傷害情況進行評估。

1.6 統計方法

采用SPSS 26.0統計學軟件進行數據分析，計量資料符合正態分布，以（±s）表示，進行t檢驗；計數資料以例數（n）和率表示，進行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者步態參數比較

干預前，兩組患者步速、步長、跨步時間、雙重任務步速、雙重任務步長、雙重任務跨步時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組患者各項步態參數均優于干預前，且觀察組各項步態參數指標均優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者步態參數比較(±s)

表1 兩組患者步態參數比較(±s)

注：tl、P1為兩組干預前參數比較；t2、P2為兩組干預后參數比較。

組別對照組（n=35）觀察組（n=35）時間干預前干預后t值P值干預前干預后t值P值t1值P1值t2值P2值步速（m/s）0.75±0.12 0.82±0.12-8.177＜0.001 0.74±0.10 0.88±0.10-16.518＜0.001 0.464 0.644-2.230 0.029步長（m）0.81±0.10 0.87±0.95-10.427＜0.001 0.83±0.07 0.95±0.10-9.517＜0.001-0.716 0.477-3.539 0.001跨步時間（s）1.09±0.13 1.01±0.08 2.107 0.043 0.93±0.07 1.09±0.17 8.014＜0.001-1.209 0.231 4.452＜0.001雙重任務步速（m/s）0.56±0.10 0.59±0.10-9.439＜0.001 0.58±0.13 0.75±0.12-8.673＜0.001-0.614 0.541-6.268＜0.001雙重任務步長（m）0.65±0.13 0.72±0.13-9.895＜0.001 0.63±0.11 0.78±0.13-5.198＜0.001 0.677 0.500-2.079 0.041雙重任務跨步時間（s）1.16±0.22 1.12±0.23-6.116＜0.001 1.17±0.31 0.97±0.20 4.769＜0.001 0.405 0.686 2.508 0.015

2.2 兩組患者跌倒效能評分比較

干預后，觀察組FES-I評分顯著下降，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者干預前后FES-I評分比較[(±s)，分]

表2 兩組患者干預前后FES-I評分比較[(±s)，分]

時間干預前（n=35）干預后（n=35）t值P值對照組16.11±3.43 15.11±2.95 1.307 0.199觀察組16.26±3.02 12.77±2.40 5.352＜0.001 t值0.194 3.640 P值0.847＜0.001

2.3 兩組患者跌倒發生情況比較

觀察組患者出院1年內跌倒次數顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組跌倒傷害比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者出院1年內發生跌倒情況比較[n(%)]

3 討論

腦卒中患者的注意力明顯降低，導致其更易出現步態障礙等問題，同時也會增加其發生跌倒等意外事件的概率[6]?；颊咴谶M行兩項或多項任務時，執行能力相應下降，增加了跌倒的風險。傳統的單任務訓練不能滿足出院后患者的日常社會活動需求，另外，單任務訓練內容相對單一，重復運動使患者缺乏興趣和積極參與，并影響神經可塑性的改變和大腦功能的重組。相比之下，本研究中的雙重任務為兩個任務：主要的運動任務和次要的分散注意力任務，且任務形式多樣化。有研究表明，按照患者執行任務的需求和心理過程，可將認知任務劃分成4種，應初步評估腦卒中患者的功能障礙狀況，再通過相關的任務訓練，目的在于改善患者肢體功能障礙的同時，更有效地適應真實的日常周圍生活環境[7]。結合運動和認知任務的雙重任務訓練逐漸被認為是近年來較有前景的腦卒中康復治療方式，并能夠更有效地適應真實的日常周圍生活環境。

對于腦卒中而言，步態能夠直觀地反映出其運動能力[8]，步速是預測老年人跌倒最常用的參數。相關研究顯示，通過基線測量證明步速的減慢會增加跌倒的風險，進一步證實步速減慢10 cm/s，跌倒風險增加7%[9]。由于與姿勢控制相關的神經受到損害，腦卒中患者在行走時需要調動更多的認知神經資源，在執行雙任務過程中容易導致認知負荷過高[10]，從而影響行走時神經的正?？刂颇芰?，表現為起步和跨步困難，步長縮短，拖曳而行的步態障礙。步長指一足接觸地面至對側足接觸地面的平均距離。國外相關研究表明，相比較于存在跌倒史的老年人而言，沒有跌倒史的老年人，其步長更長[11]。而步長的增加則能讓老年人在行走時保持腳跟著地。本研究結果顯示，接受雙重任務訓練的患者可以提高步長、降低跌倒風險，1年內跌倒發生率僅為8.57%，這與以往研究所報道的8.1%基本一致[12]。研究顯示，雙重任務訓練可以促進任務的自動化，加快同時處理任務時的切換速率，也利于主要與次要任務這兩者之間順序的調節[13]，縮短瓶頸問題導致的延長處理時間，允許在資源分配和設置先后順序方面有更大的可支配性 。有學者認為腦卒中患者通過大量的雙重任務訓練后，會使神經認知資源的分配策略得到不斷優化與強化，從而將注意力合理分配至主要任務與次要任務，使患者行走動作協調性提高[14]，雙任務情境下的動作模式逐步趨向自動化，減少了有限的注意力資源對姿勢控制的影響。也有學者認為雙任務影響步態與平衡的機制與神經可塑性有關，腦卒中后神經興奮性的平衡和大腦的活動模式改變[15]，雙重任務訓練通過感知誘發神經可塑性，激活背外側前額葉皮層、左側額下回、前扣帶皮層、楔前葉和小腦等與中央執行功能相關的腦區[16]，促發內源性神經修復機制，增加大腦皮層神經元突觸的數量和促進軸突和樹突的分支[17]，改善了神經系統對軀體的控制能力，從而提高腦卒中患者的步態和平衡功能。

平時生活期間，人體的行走執行通常都不具備獨立性，而是多個任務活動中的一小部分。有研究證明，步行與額外的認知或運動任務相結合會增加老年人的跌倒恐懼感，降低跌倒效能[18]。跌倒效能是指個體在進行日?；顒訒r不發生跌倒的自我確認程度或信心?；颊叩剐茉礁?，信心越大，越不容易跌倒。從班杜拉自我效能理論上看，改善自我效能可從4個方面入手，包括：直接經驗、替代經驗、言語勸說以及心理與生理反應[19]。當中，直接經驗主要是指：自身過去的一些成功經驗，可模擬日常跌倒場景或執行的任務制訂腦卒中患者干預訓練方案，但應格外注意患者安全，避免意外傷害。雙重任務訓練不僅包含了本身的一些運動任務，也包含了額外的一些認知任務，同時也包含穿脫衣服、系紐扣、視覺觀察、唱歌背誦、敲打樂器等訓練，以增加腦卒中患者的直接經驗，提高其跌倒效能。本研究對觀察組患者實施4周的訓練后，觀察組患者跌倒效能得分為（12.77±2.40）分，明顯低于對照組得分（P＜0.05），與既往類似相關研究所得跌倒效能得分為（12.65±2.73）分基本一致[20]，說明雙重運行訓練對觀察組患者跌倒自我效能水平提高效果顯著，增強了患者維持自身平衡不發生跌倒的信心。另外研究證實認知-運動雙重任務訓練能改善跌倒效能，減少跌倒恐懼，從而降低跌倒風險，降低跌倒發生率。本研究兩組跌倒次數比較，差異有統計學意義（P＜0.05），兩組跌倒傷害比較，差異無統計學意義（P＞0.05），說明雙重任務訓練能降低跌倒的發生，發生跌倒后傷害程度沒有加重。

綜上所述，腦卒中用雙重任務訓練法，患者注意力控制和管理能力改善都更加明顯，讓患者能夠更好地適應生活環境，從而有助于預防跌倒等問題的發生，提高患者預后。雙重任務步態訓練對于腦卒中患者來說具有非常高的應用價值，可提高其自理能力，讓患者能夠盡快回歸正常生活。目前的研究中，有多種訓練方式（如運動+認知雙重任務訓練，運動雙重任務訓練，認知雙重任務訓練等）均會提高腦卒中患者步行及平衡能力，但是認知-運動雙重任務訓練與運動-認知雙重任務訓練的效果比較還未涉及，下一步將針對此問題進行進一步研究。