三鏡結合免T管引流應用于膽囊結石合并膽總管結石患者中的效果分析

陳超，余曦，曾保征

麻城市人民醫院普外科，湖北麻城 438300

據統計，全球范圍內膽結石的發生率為10%左右，臨床針對該病的治療原則為，一旦出現上腹部疼痛癥狀，應選擇盡快實施取石手術，在近年來微創手術的發展中，傳統的開腹治療逐漸淘汰[1]。一方面，患者越來越能夠接受腹腔鏡微創手術方式，患者術后疼痛度較低，對其造成的創傷較小，另一方面患者在術后的恢復速度較快[2]。調查發現，接受腹腔鏡下膽管探查術的患者，在術后仍需要較長時間攜帶T管，給患者的生活產生影響，且在術后患者常發生T管脫出的風險[3-4]。膽結石患者常會導致急性、慢性膽囊炎，長期刺激會增加患者出現膽囊癌的風險，三鏡聯合手術方式是聯合使用十二指腸鏡、腹腔鏡以及膽道顯微鏡，達到準確取石的目的，逐漸被廣泛接受[5]。本研究回顧性選取2021年8月—2023年1月期間麻城市人民醫院收治的膽囊結石合并膽總管結石患者86例進行分析，旨在對比三鏡結合免T管引流的應用效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取本院收治的膽囊結石合并膽總管結石患者86例，根據治療方式差異將其分為觀察組和對照組，各43例。兩組研究對象的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者基線資料對比

1.2 納入與排除標準

納入標準：①存在反復發作的上腹部疼痛癥狀；②術前經本院B超檢查、上腹部CT檢查確診為膽管結石。排除標準：①合并肝內肝管結石者；②出現急性胰腺炎者；③合并腫瘤者；④出現上腹部外傷者；⑤在術前存在長時間止疼藥物使用史者；⑥不能耐受手術或對麻醉藥物有過敏跡象者。

1.3 方法

兩組患者均采取平臥位、氣管全麻方式，消毒鋪巾。采用常規4孔法置入腹腔鏡，行膽囊切除術。

觀察組：采用三鏡結合免T管引流治療。在腹腔鏡下解剖顯露膽總管，定位膽總管后，以電凝鉤切開約1 cm。采用沖、擠、鉗等操作結合膽道鏡、取石網籃取石，檢查確定無殘留后，應用斑馬導絲、推送管內鞘在膽道鏡監視器下置入十二指腸，將長約5 cm的F膽總管內支架、推送管外鞘（長約60 cm）和管內鞘至指定位置，拔出推送管內鞘。膽總管內支架一端留存，另一端在十二指腸內行內引流，縫合膽總管切口。不放置T管引流。術后1個月以X線檢查。

對照組：采用腹腔鏡下膽道探查術。于臍上做弧形小切口，以氣腹針穿刺入腹腔，形成氣腹。插入腹腔鏡，探查見戳口無出血、腹內臟器未見損傷。腹腔鏡明視下做3個套管針（trocar）穿刺，改為頭高腳底左側臥位，把膽囊底牽向右上方，顯露膽囊三角，鈍性解剖膽囊三角，膽囊動脈近端用生物夾夾閉，暫時不切斷膽囊管。確定膽總管位置后，縱向剪開膽總管0.5 cm，用電凝鉤延長切口，吸引膽汁，用取石鉗取出結石，高壓沖洗膽道，將T管引出腹腔外，注入鹽水、造影劑，完全剝離膽囊并止血，取出固定引流管，術畢。

1.4 觀察指標

①手術相關指標。記錄兩組患者手術、住院、排氣、下床、抗生素使用時間。

②引流量。記錄兩組患者術后第1、2、3天腹腔引流量、膽汁引流量。

③短期內并發癥發生率。記錄兩組患者術后3個月內肺部感染、膽道出血、高淀粉酶血癥、胰腺炎發生情況。

④疼痛度。分別在術前、術后24 h、48 h、72 h、1周采用疼痛數字評分（Numerical Rating Scale,NRS）來評估患者疼痛改善情況，總分為10分，得分越高，患者疼痛度越高。

⑤肝功能。分別在術前、術后抽取3 mL靜脈血，以雙抗體夾心法檢測患者谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶水平。

⑥生活質量。分別在術前、術后采用健康調查簡表（Medical Outcomes Study Item Short From Health Survey, SF-36）評估患者生活質量，共8個項目，分別為生理職能、生理功能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感職能以及精神健康，滿分100分，生活質量與得分呈正相關。

1.5 統計方法

采用SPSS 22.0統計學軟件處理數據，符合正態分布的計量資料以（±s）表示，進行t檢驗；計數資料以例數（n）和率表示，進行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標對比

觀察組手術時間長于對照組，住院、排氣、下床以及抗生素使用時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術相關指標對比(±s)

表2 兩組患者手術相關指標對比(±s)

組別觀察組（n=43）對照組（n=43）t值P值手術時間（min）212.22±67.44 184.46±58.44 2.040 0.045住院時間（d）8.44±1.34 10.28±2.04 4.943＜0.001排氣時間（d）2.78±1.12 4.12±1.04 5.749＜0.001下床時間（d）2.64±1.31 3.38±1.44 2.493 0.015抗生素使用時間（d）4.68±1.74 7.44±1.88 7.065＜0.001

2.2 兩組患者引流量對比

術后第1、2、3天，觀察組腹腔引流量、膽汁引流量均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者引流量對比 [(±s),mL]

表3 兩組患者引流量對比 [(±s),mL]

組別觀察組（n=43）對照組（n=43）t值P值術后腹腔引流量術后1 d 58.77±14.55 78.64±15.64 6.100＜0.001術后2 d 48.46±13.24 54.22±11.41 2.161 0.034術后3 d 24.22±5.46 28.75±8.44 2.955 0.004術后膽汁引流量術后1 d 100.45±18.77 298.44±87.52 14.505＜0.001術后2 d 121.65±20.44 402.44±21.42 62.189＜0.001術后3 d 98.75±14.56 387.45±20.44 75.437＜0.001

2.3 兩組患者短期內并發癥發生率對比

觀察組短期內并發癥發生率為4.65%，低于對照組的23.26%，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者短期內并發癥發生率對比

2.4 兩組患者疼痛度對比

術前，兩組疼痛度對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。術后24 h、48 h、72 h以及1周，與對照組相比，觀察組疼痛度更低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者疼痛度對比 [(±s),分]

表5 兩組患者疼痛度對比 [(±s),分]

組別觀察組（n=43）對照組（n=43）t值P值術前4.22±1.21 4.31±1.19 0.348 0.729術后24 h 3.44±0.33 3.88±0.71 3.685＜0.001術后48 h 3.11±0.33 3.44±0.74 2.671 0.009術后72 h 2.53±0.61 2.87±0.55 2.715 0.008術后1周1.98±0.88 2.54±1.01 2.741 0.007

2.5 兩組患者肝功能對比

術后，兩組肝功能對比，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表6。

表6 兩組患者肝功能對比 [(±s),U/L]

表6 兩組患者肝功能對比 [(±s),U/L]

組別觀察組（n=43）對照組（n=43）t值P值谷丙轉氨酶術前124.88±54.12 124.69±53.28 0.016 0.987術后48.96±1.54 54.22±0.87 19.501＜0.001谷草轉氨酶術前121.66±53.22 121.69±51.24 0.003 0.998術后40.12±2.74 44.69±3.47 6.778＜0.001

2.6 兩組患者生活質量對比

觀察組術后生活質量水平高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表7。

表7 兩組患者生活質量對比 [(±s),分]

表7 兩組患者生活質量對比 [(±s),分]

組別觀察組（n=43）對照組（n=43）t值P值生理功能術前22.24±1.05 22.22±1.08 0.087 0.931術后74.44±3.08 72.05±2.78 3.777＜0.001生理職能術前28.11±2.01 28.15±2.08 0.091 0.928術后76.55±1.25 74.34±1.05 8.877＜0.001軀體疼痛術前25.78±1.22 25.81±1.21 0.114 0.909術后79.48±2.78 77.05±3.11 3.820＜0.001一般健康狀況術前36.25±1.78 36.24±1.74 0.026 0.979術后82.25±3.06 76.44±4.17 7.366＜0.001

續表7

表7 兩組患者生活質量對比 [(±s),分]

組別觀察組（n=43）對照組（n=43）t值P值精力術前32.78±2.45 32.44±2.41 0.649 0.518術后84.25±2.56 80.36±1.98 7.882＜0.001社會功能術前42.05±2.17 42.11±2.12 0.130 0.897術后81.36±2.15 78.66±3.08 4.714＜0.001情感職能術前13.77±2.54 13.74±2.48 0.055 0.956術后87.45±2.51 85.33±2.56 3.878＜0.001精神健康術前16.25±2.48 16.26±2.51 0.019 0.985術后88.63±3.17 86.74±2.18 3.221 0.002

3 討論

研究發現，傳統的開腹取石手術結合T管引流，能夠較好地預防患者術后出現膽漏的風險，也能夠減輕膽總管下端、括約肌水腫情況，且術后若存在復發結石或未完全取石，能夠借助纖維膽道鏡進行二次取石[6]。但走訪發現，部分患者在術后可能因長時間攜帶T管發生膽汁丟失量較大問題，從而導致機體水電解質紊亂，T管脫出或因拔管時機不當導致竇道撕裂，造成二次創傷[7]。隨著臨床在腹腔鏡手術方面不斷改進，腹腔鏡下膽囊切除聯合膽道鏡取石的治療效果尚佳，但患者若合并膽管下段炎癥或膽管狹窄等問題，膽道系統在術后會出現持續性高壓，最終出現膽汁漏出[8]。在此基礎上，有學者提出，借助十二指腸鏡防治鼻膽管，能夠降低膽漏的發生風險，在有效減輕膽道系統壓力的同時也能夠有效引流膽汁[9-11]。

本研究中，觀察組手術時間長于對照組，但住院、排氣、下床以及抗生素使用時間短于對照組（P＜0.05），提示將三鏡聯合免T管引流方式用于膽囊結石并膽管結石患者，雖然手術實施時間延長，但術后患者的恢復速度更快，能在縮短患者住院時間的同時幫助減輕一定程度的經濟壓力。王安琪等[12]針對三鏡聯合經腹置入鼻膽管引流在老年肝外膽管結石中的應用效果研究發現，三鏡聯合組住院時間為（14.21±3.01）d，短于T管組，但差異無統計學意義（P＞0.05），可能與該研究中樣本量選擇較少有關。

術后，兩組肝功能對比，差異有統計學意義（P＜0.05），證實聯合治療的方案能夠幫助患者盡快恢復肝功能。因三鏡聯合手術對患者的要求較為嚴格，術前需要對患者作詳細的檢查，因此術中降低了患者出現急性癥狀對手術產生干擾的風險。術后第1、2、3天，觀察組腹腔引流量、膽汁引流量均低于對照組（P＜0.05），可以發現三鏡聯合免T管患者術后引流量減少，是因為在原本手術的基礎上，增加十二指腸鏡用于放置鼻膽管，在術前對膽道進行減壓，鼻膽管無須在術后等待竇道形成，避免了T管引流并發癥的發生風險[13-14]。這一點與本研究結論：觀察組短期內并發癥發生率低于對照組（P＜0.05）具有一致性。

三鏡結合免T管引流的治療方式是在一期縫合基礎上，借助三鏡逆行防治鼻膽管引流，為膽管結石的微創化提供手術基礎[15]。患者在實施鼻膽管支撐后，更多膽汁進入腸腔，對機體的恢復產生積極影響，雖然使用斑馬導絲以及鼻膽管會在一定程度上增加費用，但能夠減少患者術后疼痛度，觀察組術后24、48、72 h以及1周的疼痛評分低于對照組（P＜0.05）。膽囊結石合并膽管結石會使患者發生上腹疼痛，對工作以及學習均會產生顯著影響，三鏡聯合免T管治療方案能夠在術后提升患者的生活質量，分析原因為：患者術后住院時間較短，且因長時間攜帶T管導致的膽汁性腹膜炎、膽管管腔增生等不良事件發生率明顯降低。

綜上所述，針對膽囊結石并膽總管結石患者實施三鏡結合免T管引流治療，創傷更小、術后恢復更快、痛苦低，是目前較理想的治療方案。