SAH患者動脈瘤夾閉術后腦水腫發生情況及Logistic分析

桂先正 向仲勛 羅建利 范小春

1）巴中市中心醫院，四川 巴中 636000 2）南充市中醫醫院，四川 南充 637000

動脈瘤的發生由先天血管結構缺陷及后天感染、動脈粥樣硬化等導致，中國動脈瘤總發病率達2%～6%［1-2］。動脈瘤破裂后需給予動脈瘤夾閉術阻斷動脈瘤內血管，改善蛛網膜下腔出血（subarach?noid hemorrhage，SAH）情況［3-4］。腦水腫為SAH 術后常見并發癥，可增加顱內壓力損失腦組織，還可增加術后再出血風險，不利于患者預后。既往研究顯示術后繼發腦水腫為增加SAH患者死亡風險的獨立危險因素，預測術后腦水腫發生風險并及時給予對應治療措施對改善SAH 預后意義重大［5-6］。本研究分析SAH 患者動脈瘤夾閉術后腦水腫危險因素，旨在為臨床早期預測、治療SAH 患者術后腦水腫提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧分析2017-01—2022-06 巴中市中心醫院收治的113例SAH患者的臨床資料，分組依據為其腦水腫發生情況，術后隨訪3 周，將動脈瘤夾閉術后并發腦水腫組者納入腦水腫組（n=41），將術后未并發腦水腫者納入未并發腦水腫組（n=72）。納入標準：（1）經影像學手段結合患者主訴、臨床癥狀等診斷為SAH［7］；（2）于巴中市中心醫院接受動脈瘤夾閉術；（3）患者及其家屬知情同意。排除標準：（1）臨床資料缺失；（2）術后并發動脈瘤第二次破裂出血導致死亡者；（3）合并先天性腦血管畸形等出血性腦血管疾病者；（4）后交通動脈瘤且呈長條形指向后下。

1.2 方法收集患者臨床資料，包括一般資料：年齡、性別、手術時長、長期（＞10 a）吸煙史、入院時血壓［收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（di?astolic blood pressure，DBP）］、入院時是否有瞳孔改變、動脈瘤位置、動脈瘤直徑、Hunt-Hess 分級、格拉斯哥昏迷指數（Glasgow coma scale，GCS）、是否合并腦積水、是否合并血腫、是否合并嚴重的腦血管痙攣、術后是否繼發出血或梗死、手術時機及術后是否有顱內壓監測。實驗室指標：基質金屬蛋白酶（ma?trix metalloprotein，MMP）-9、血管內皮生長因子（vas?cular endothelial growth factor，VEGF）。

1.3 指標評估標準及檢測方法（1）腦水腫診斷：患者同時合并顱內壓增高表現，如頭痛、血壓升高、脈搏減弱等，還可能有意識障礙或昏迷，行CT 檢查可見腦回路增寬、大腦皮質溝壑深度變淺、腦實質密度下降、腦室面積縮小、蛛網膜下池中線偏移，核磁共振FLAIR 的T2WI 上可見皮質異常信號，T2WI 呈高信號，T1WI呈低信號。（2）血壓：入院時采用水銀血壓計（魚躍）檢測患者收縮壓、舒張壓；（3）動脈瘤位置及直徑：行頭頸部CT腦血管成像檢測動脈瘤位置及直徑（圖1）；（4）Hunt-Hess分級：Ⅰ級：患者僅表現為輕微的頭痛或不伴臨床表現，有頸項強直表現但程度輕微；Ⅱ級：頭部疼痛程度達到中度或重度，有頸項強直表現；Ⅲ級：患者嗜睡，出現意識障礙，同時合并局灶神經缺失表現；Ⅳ級：患者昏迷并伴有半身不遂表現，可同時伴有去腦強直體征及神經功能紊亂表現［8］。（5）格拉斯哥昏迷評分：根據患者睜眼刺激等情況對患者昏迷程度進行評分，其得分與患者昏迷程度呈負相關［9］。（6）Fisher 分級：Ⅰ級：顱腦CT 未見出血灶；Ⅱ級：顱腦CT顯示患者有彌漫性出血灶，但未見血塊；Ⅲ級：CT 顯示患者顱內積血較厚，顱腦垂直面上厚度＞1 mm或水平面面積＞15 cm2；Ⅳ級：CT可見腦內血腫或腦室積血［10］。（7）臨床療效：術后進行格拉斯哥預后評分（Glasgow outcome scale，GOS），5分：恢復良好恢復正常生活，有輕度缺陷；4分：輕度殘疾但可獨立生活，能在保護下工作；3 分：重度殘疾，保持清醒狀態，日常生活需要照料；2 分：植物生存僅有最小反應，如隨著睡眠和清醒的周期，眼睛能睜開；1分：死亡［11］。（8）實驗室資料：抽取患者術前外周血液，離心后提取上層清液，采用酶聯吸附免疫法檢測MMP-9、VEGF水平。

圖1 頭頸部CT腦血管成像Figure 1 Head and neck CT cerebral angiography

1.4 統計學方法采用統計學軟件SPSS 20.0 行數據單因素分析，計數資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗；單因素分析后存在顯著性差異的指標行非條件Logistic 多元逐步回歸分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者一般資料對比 2 組患者年齡、性別、SBP、DBP、手術時長差異無統計學意義（P＞0.05），腦水腫組Hunt-Hess 分級、Fisher 分級高于未并發腦水腫組，差異有統計學意義（P＜0.05）；腦水腫組GCS得分、GOS得分低于未并發腦水腫組，差異有統計學意義（P＜0.05），2 組患者長期（＞10 a）吸煙史、入院時瞳孔改變情況、是否合并腦積水、是否合并血腫、是否合并嚴重的腦血管痙攣、術后是否繼發出血或梗死、手術時機，術后是否有顱內壓監測差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information of patients in the two groups

2.2 2 組患者動脈瘤情況比較2 組患者動脈瘤位置和動脈瘤直徑對比差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 2組患者動脈瘤情況比較Table 2 Comparison of aneurysms between the two groups

2.3 2 組患者MMP-9、VEGF 水平比較腦水腫組MMP-9、VEGF 高于未并發腦水腫組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 2組患者MMP-9、VEGF水平比較 （±s）Table 3 Comparison of MMP-9 and VEGF levels in two groups of patients （±s）

表3 2組患者MMP-9、VEGF水平比較 （±s）Table 3 Comparison of MMP-9 and VEGF levels in two groups of patients （±s）

組別腦水腫組未并發腦水腫組t值P值VEGF/（ng/L）398.26±85.60 185.24±55.28 16.061＜0.001 n 41 72 MMP-9/（μg/L）387.81±80.21 194.41±51.92 15.547＜0.001

2.4 實驗室資料與術后腦水腫的ROC曲線分析ROC 曲線分析顯示，MMP-9、VEGF 用于評估術后腦水腫的效能尚可（P＜0.05），見圖2、表4。

表4 ROC曲線參數Table 4 ROC curve parameters

2.5 SAH 患者動脈瘤夾閉術后腦水腫多因素回歸分析結果經非條件Logistic 多元逐步回歸分析可知，Hunt-Hess 分級、Fisher 分級、GCS 得分、長期（＞10 a）吸煙史、MMP-9、VEGF 水平、是否合并腦積水、是否合并血腫、是否合并嚴重的腦血管痙攣、術后是否繼發出血或梗死、手術時機為導致術后腦水腫的獨立高危因素（均P＜0.05），入院時瞳孔改變情況、術后是否有顱內壓監測不是導致術后腦水腫的獨立高危因素（均P＞0.05），見表5。

表5 影響SAH患者動脈瘤夾閉術后腦水腫Logistic回歸分析Table 5 Logistic regression analysis of cerebral edema affecting SAH patients after aneurysm clipping

3 討論

術后并發腦水腫可加重SAH患者的顱內壓力，使其神經功能障礙惡化。故探索SAH 術后腦水腫發生相關預測因子成為臨床研究熱點。

既往研究顯示，SAH 患者接受手術時病情嚴重程度、基礎疾病及生理狀況均可影響其預后［12-13］。本研究結果顯示，腦水腫組與未并發腦水腫組相比，長期（＞10 a）吸煙史、Hunt-Hess 分級、Fisher 分級更高且差異顯著，GCS 得分更低且差異顯著，腦積水、血腫、嚴重的腦血管痙攣、術后是否繼發出血或梗死、手術時機是影響SAH 術后腦水腫發生率的危險因素，與既往研究結果相符［14-16］。分析其原因為：（1）煙草中的化學物質不僅可抑制維持血管正常功能物質的釋放，導致血管內皮受損，其毒性反應還可破壞血漿蛋白，導致其成分改變，加重SAH 神經毒性反應，誘發腦水腫［17-18］。（2）Hunt-Hess 分級可從患者的神經系統損傷表現評估患者腦損傷程度，其等級越高則腦組織損傷越嚴重，而Fisher分級則可通過影像學檢查評估患者腦組織受損及顱內出血情況，分級越高則可提示患者顱內出血明顯，而Fisher 分級、Hunt-Hess 分級過高，或合并腦積水、血腫均提示腦組織嚴重受損，不僅阻礙顱內正常血液循環，致患者缺氧、缺血程度嚴重，存在血腫或術后繼發腦出血，還可釋放毒性物質，導致患者凝血纖溶系統異常，破壞血腦屏障，加大腦水腫發生風險［19-20］。術后繼發腦梗死可破壞顱內正常血液供應，腦組織缺氧缺血亦可增加腦水腫發生風險。（3）腦血管痙攣后導致血管收縮，增加顱內靜水壓，造成局部微循環障礙，誘發腦水腫的發生。（4）發病至手術時間越長則血腫對周圍腦組織的壓迫時間越長，同時周圍腦組織受壓還可促進顱內缺氧缺血、血腫的增加，加大術后腦水腫發生風險［21］。

VEGF參與顱內血管的形成與發展，正常人體內其水平較低。而MMP-9 可介導機體炎癥反應，促進炎癥因子釋放，SAH 患者腦出血后有效循環血量降低，故腦組織處于缺氧缺血性損傷狀態，此時炎癥信號通路被激活，MMP-9 水平上升。同時顱內出血還可激活凝血系統，導致血凝塊溶解產物刺激腦血管內皮，不僅導致血管內皮功能紊亂，VEGF 被大量釋放，凝血系統激活導致的血小板聚集還可促進MMP-9表達。本研究顯示，腦水腫組與未并發腦水腫組相比，VEGF 及MMP-9 水平更高且差異顯著，VEGF、MMP-9 水平與SAH 患者腦水腫發生風險呈正相關，當VEGF≥270.91 ng/L，MMP-9≥282.30 μg/L時提示患者存在腦水腫發生風險。分析其原因為：（1）VEGF對顱內血管壁通透性有調節作用，其表達水平上升導致顱內血管通透性上升，故VEGF增高對細胞異常漏出有正向作用，可改變血管內皮屏障，增加腦水腫發生風險。（2）胞外基質可維持血管內皮細胞的正常通透性，MMP-9水平上升可促進胞外基質溶解，破壞血管內皮細胞通透性從而誘導腦水腫發生。同時MMP-9還可溶解、破壞顱內毛細血管基底膜正常解剖結構損傷血腦屏障，促使顱內毛細血管細胞內物質進入腦組織，增加腦水腫發生風險。

患者長期（＞10 a）吸煙史、入院時瞳孔改變情況、Hunt-Hess分級上升、GCS得分下降、VEGF、MMP-9 水平上升均可導致SAH 患者術后腦水腫發生風險升高，需加強干預以改善患者預后。