支架精顯技術指導支架輔助彈簧圈栓塞顱內動脈瘤

馬云通 武慶全 張 翔 李光香 宋國紅 馬輝福

濟寧醫學院附屬醫院，山東 濟寧 272000

顱內動脈瘤是顱內動脈血管壁損害而形成的異常膨出，好發于40～60歲中老年人，未破裂顱內動脈瘤可保持多年無癥狀，但隨著動脈瘤增大可局部壓迫顱神經或破裂引起癥狀，導致產生危及生命的蛛網膜下腔出血［1-2］，據統計動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者死亡率達35%，僅三分之一的幸存者可恢復正常生活［3］。隨著磁共振成像、計算機斷層掃描成像方法的廣泛應用，越來越多的未破裂顱內動脈瘤被診斷，目前顱內動脈瘤的治療包括放射學監測、神經外科或血管內介入技術［4-6］。隨著支架材料和血管內技術的改進，支架被廣泛應用于顱內動脈瘤的血管內治療，支架輔助彈簧圈栓塞不僅可增加彈簧圈的栓塞密度，還能糾正動脈瘤頸的異常血流，但由于顱內動脈生理解剖和血流動力學的復雜和特殊性，少數患者在血管內栓塞后出現并發癥，如動脈瘤復發、支架內狹窄、遲發性血栓形成等［7-9］。清晰顯示顱內動脈解剖形態，制定手術策略是血管內介入治療成功的關鍵，目前數字減影血管造影技術（DSA）是評價顱內動脈病變嚴重程度的標準，也是指導臨床血管內介入治療的常規手段，但存在一定弊端，DSA成像為二維圖像，無法顯示分支病變情況，受血管重疊、成角因素影響無法準確判斷分支血管開口，支架精顯技術是基于增強C臂CT研發的旋轉血管造影技術和三維血管重建技術，能全面顯示支架形態、擴張程度、貼壁情況及與血管之間的關系，進而可提高支架釋放準確性，縮短手術時間，減少放射劑量，在經皮冠狀動脈介入術中有較高的應用價值［10-11］。支架精顯技術在神經介入治療的應用尚處于起步階段，其臨床效果尚待考證，本研究擬設計隨機對照臨床試驗，探討支架精顯技術指導顱內支架輔助彈簧圈栓塞動脈瘤的應用價值，以期為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選擇2020-01—2022-01 濟寧醫學院附屬醫院神經外科收治的92 例顱內動脈瘤患者。納入標準：（1）經DSA證實為顱內動脈瘤；（2）擬行支架輔助彈簧栓塞治療；（3）患者及其家屬知情并簽署同意書。排除標準：（1）動靜脈畸形、假性動脈瘤、腦梗死、顱腦創傷等；（2）顱內感染、全身感染；（3）對造影劑過敏患者、孕婦、哺乳期患者；（4）合并其他部位惡性腫瘤、嚴重肝腎功能障礙患者；（5）既往顱內手術史；（6）使用金屬線圈以外的栓塞材料；（7）手術切除動脈瘤患者。隨機數字表法將患者分為2組各46例。本研究獲得濟寧醫學院附屬醫院倫理委員會批準（批件號：200126）。

1.2 方法對照組在DSA 指導下行支架輔助彈簧圈栓塞治療，局部麻醉，改良Seldinger技術經股動脈插置入6 F 動脈鞘，對靶血管進行3D 旋轉血管造影（FD20，Philips，Netherlands）。根據DSA 3D后處理系統選擇動脈瘤的最佳投影角度，放大目標病灶進行二維血管造影，選取工作角度并測量瘤體大小、瘤頸及載瘤動脈寬度，判斷動脈瘤囊或動脈瘤頸是否殘留，評估母血管是否通暢，根據動脈瘤形態、位置、載瘤動脈管徑、載瘤動脈及其分支與動脈瘤的關系選擇合適的支架（本研究均選擇LVIS支架）。支架外導管法將支架微導管送入載瘤動脈遠端，將彈簧圈輸送至動脈瘤腔，半釋放技術或“燈籠”技術釋放支架，確保支架貼壁并覆蓋瘤頸，加強瘤頸處填塞，彈簧圈成籃、填塞至動脈瘤，完成動脈瘤致密栓塞。所有患者術中常規肝素化（50 IU/kg，如果手術時間超過1 h，每小時額外給予1 000 IU肝素），在支架打開時靜脈推注替羅非班注射液負荷劑量（10 μg/kg），隨后0.15 μg/（kg·min）持續靜脈泵入12～24 h。未破裂動脈瘤患者術前預先服用雙重抗血小板聚集治療（阿司匹林100 mg/d 和氯吡格雷75 mg/d）至少7 d，對氯吡格雷無反應者（Verify Now試驗提示P2Y12反應數值＞240）改用西洛他唑，術后用西洛他唑代替氯吡格雷，破裂動脈瘤患者術前不適用雙重抗血小板聚集治療。術后雙重抗血小板聚集治療3個月，對氯吡格雷無反應者改用西洛他唑。3 個月后單用阿司匹林長期口服。觀察組在支架精顯技術指導下行支架輔助彈簧圈栓塞治療，術中、術后分別采用平板造影系統高分辨率CT（德國西門子Micro DynaCT）對支架置入區域進行掃描，掃描參數：管電壓109 kV，電流460 mA，視野22 cm，最大旋轉范圍200°，496 幀，20s旋轉采集，旋轉角度220°，10°/s。采集圖像傳送至InStudio 3D 工作站，進行最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）、多平面重建（multiplanar reconstruction，MPR）、容積再現（volume rendering，VR）等圖像重建三維血管影像，SMART 進行去金屬偽影重建，以清晰顯示支架形態、釋放位置及貼壁情況，并評估栓塞程度。支架輔助彈簧圈栓塞治療操作同對照組。

1.3 觀察指標（1）成像質量評價：通過對彈簧圈偽影（0分，嚴重；1分，輕微；2分，無偽影）、鎳鈦金屬絲偽影（0分，嚴重；1分，輕微；2分，無偽影）、鎳鈦金屬絲顯影（0分，不可見；1分，模糊；2分，清晰可見）、雙螺旋顯影（0 分，不可見；1 分，模糊；2 分，清晰可見）進行評價［12］。成像質量評估由兩位有10年經驗的介入神經放射科醫師在不了解患者病情的前提下獨立審查，當兩者意見不一致時，由主任放射科醫生參與判斷。（2）動脈瘤栓塞效果：術后即刻復查DSA，采用Raymond 分級［13］評價動脈瘤填塞效果：Ⅰ級，完全填塞（瘤體、瘤頸無對比劑充盈）；Ⅱ級，次全栓塞（瘤頸有對比劑充盈）；Ⅲ級，部分栓塞（瘤體有對比劑充盈）。（3）神經預后：出院當日、術后3 個月、術后6 個月、末次隨訪采用改良Rankin 量表（modified Rankin scale，MRS）［14］評價臨床療效：0分，臨床癥狀消失，可正常生活；1 分，輕微臨床癥狀，對正常生活沒有影響；2分，生活部分受限制但可自理；3分，生活受限明顯，需幫助；4 分，臨床癥狀加重，有時需他人照顧；5分，臨床癥狀加重，需他人24 h 照顧；6 分，死亡。（4）不良反應、復發：不良反應包括載瘤動脈閉塞、術中血栓形成、支架內血栓、腦梗死、腦出血等，所有患者均電話隨訪和門診復查，截止到2022-10，統計術后動脈瘤復發情況。

1.4 統計學分析采用SPSS 25.00軟件進行數據分析，Kolmogorov-Smirnov 法檢驗計量資料，符合正態分布以均數±標準差（±s）表示，采用單因素方差分析（兩兩對比采用LSD-t檢驗）或獨立樣本t檢驗。計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗。檢驗水準：α=0.05。

2 結果

2.1 2 組患者基線資料比較2 組患者年齡、性別、動脈瘤直徑、動脈瘤位置、術前動脈瘤破裂、置入平均支架數量、支架平均直徑、Hunt-Hess 分級比較差異無統計學意義（P＞0.05），觀察組手術時間短于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 2組患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data between the two groups

2.2 2組患者成像質量評分比較觀察組鎳鈦金屬絲偽影評分低于對照組（P＜0.05），鎳鈦金屬絲顯影、雙螺旋顯影評分高于對照組（P＜0.05），2組彈簧圈偽影評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表2和圖1、2。

圖1 支架精顯技術和數字減影血管造影技術支架與血管壁成像Figure 1 Stent precision and digital subtraction angiography imaging of the stent and the vascular wall

表2 2組患者成像質量評分比較 （分，±s）Table 2 Comparison of imaging quality scores between the two groups （scores，±s）

表2 2組患者成像質量評分比較 （分，±s）Table 2 Comparison of imaging quality scores between the two groups （scores，±s）

組別對照組觀察組t值P值n 46 46彈簧圈偽影0.52±0.13 0.50±0.11 0.797 0.428鎳鈦金屬絲顯影0.95±0.16 1.32±0.25 8.455＜0.001鎳鈦金屬絲偽影1.23±0.21 1.06±0.20 3.976＜0.001雙螺旋顯影1.31±0.21 1.52±0.32 3.721＜0.001

2.3 2組患者動脈瘤栓塞效果比較術后即刻評估栓塞效果，觀察組Raymond 分級優于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 2組患者動脈瘤栓塞效果比較 ［n（%）］Table 3 Comparison of aneurysm embolization effect between the two groups ［n（%）］

2.4 2 組患者神經預后比較中位隨訪20（9～33）月，隨訪失聯3 例。觀察組術后6 個月、末次隨訪mRs評分低于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 2組患者神經預后比較 （分，±s）Table 4 Comparison of neurological prognosis between the two groups （scores，±s）

表4 2組患者神經預后比較 （分，±s）Table 4 Comparison of neurological prognosis between the two groups （scores，±s）

組別對照組觀察組t值P值n 45 44出院當日2.03±0.32 2.01±0.33 0.295 0.769術后3個月2.25±0.36 2.18±0.42 0.858 0.393術后6個月2.42±0.39 2.20±0.38 2.740 0.007末次隨訪2.52±0.41 2.25±0.36 3.356 0.001

2.5 2 組患者不良反應和復發率比較2 組患者術中均未出現動脈瘤破裂、載瘤動脈閉塞、術中血栓形成。隨訪期間對照組出現1例支架血栓形成，2例腦積水，1 例腦梗死，3 例顱內動脈瘤頸部復發，其中2例再次行支架輔助栓塞手術。觀察組出現1 例腦積水，1 例支架血栓形成，未出現顱內動脈瘤復發。觀察組腦梗死、顱內動脈瘤復發率低于對照組（P＜0.05），見表5。

表5 2組患者不良反應和復發率比較 ［n（%）］Table 5 Comparison of adverse reactions and recurrence rates between the two groups ［n（%）］

圖2 支架精顯技術和數字減影血管造影技術動脈瘤成像Figure 2 Aneurysmal image with frame precision and digital subtraction angiography

3 討論

支架釋放不足或錯位可能導致支架內血栓形成、血栓栓塞事件、出血等并發癥［15-16］，顱內動脈瘤栓塞成功與否取決于外科醫生對顱內血管解剖結構以及對靶血管、介入裝置和周圍組織之間關系的了解［17-19］。傳統的二維血管造影對支架的可見度低，無法充分評價支架植入情況，血管內超聲造影、光學相干層析成像有更好的穿透力，可提供血管大小、剪切應力和血流動力學信息，評價支架擴張程度，但血管內超聲造影空間分辨率較低，在鈣陰影存在的情況下分辨率有限，光學相干層析成像價格昂貴，耗時長，操作復雜，限制其在臨床的應用［20］。隨著支架制作工藝的革新，支架厚度不斷變薄（增強輸送能力），常規顯像技術對支架的可視度越來越低，因此增強支架可視化成為血管內介入治療的熱點和重點［21-23］。

支架精顯技術是一種新的精確非侵入性顯像技術，該技術將DSA旋轉技術與計算機重建技術結合，利用C 形臂旋轉運動和平板探測器采集數據，允許在毫秒內獲得亞毫米分辨率，在三維血管造影同時可獲得融有血管的CT影像，經后臺工作站處理得到任意角度重建圖像，清晰顯示支架輪廓、支架與周圍組織關系［24-25］。本研究選擇平板造影系統高分辨率CT掃描加后期去金屬偽影處理指導支架輔助彈簧圈栓塞動脈瘤，結果顯示觀察組手術時間短于對照組，動脈瘤栓塞效果優于對照組，表明支架精顯技術可簡化手術操作流程，縮短手術時間，提高臨床療效。分析原因為支架精顯技術快速提取支架圖像以了解動脈瘤部位、血管分支和支架標記點，精確顯示三者之間關系，可準確、便捷指導醫師釋放支架至病變部位，術中通過實時監測支架擴張情況，對支架未完全展開患者，積極經微導絲環擴張或球囊擴張以改善支架位置，對動脈瘤頸部線圈栓塞不致密者，可調整微導管頭部位置繼續栓塞至致密充填，進而達到更好的栓塞效果［26-27］。另外，支架精顯技術通過提高支架可視度，大大減少術中反復透視次數，進而簡化操作流程，節省手術時間。

本研究通過成像質量評價發現觀察組鎳鈦金屬絲偽影評分低于對照組，鎳鈦金屬絲顯影、雙螺旋顯影評分高于對照組，表明支架精顯技術可提高支架成像質量，減少金屬偽影，這與支架精顯技術空間分辨率高，可優化曝光參數和圖像處理算法有關，以減少金屬植入物產生的偽影，提高整體圖像質量［28-29］。由于目前支架鎳鈦絲直徑較小（LVIS支架為60 μm），已經超過X 線片檢測極限，因此DSA 對支架可視度偏低，成像質量偏差。本研究觀察組術后6 個月、末次隨訪mRs評分低于對照組，腦梗死、顱內動脈瘤復發率低于對照組，表明支架精顯技術可降低支架輔助彈簧圈栓塞術并發癥和術后復發風險，改善患者預后。這與支架精顯技術提高成像質量和支架可視化有關，而DSA對支架可視度低，導致對局部扭曲或支架擴張不完全難以確定，嚴重頸部栓塞的動脈瘤可能由于血管造影角度有限或線圈金屬偽影的存在而被忽視，無法確定支架和動脈瘤頸部以及支架和栓塞線圈之間的關系，導致對動脈瘤頸部栓塞程度判斷困難［30］，進而影響栓塞效果，增加術后并發癥，導致術后動脈瘤復發和神經預后不良。

支架精顯技術可優化支架成像質量，提高支架可視度，幫助醫師準確判斷支架擴張和貼壁情況、支架和動脈瘤頸部、栓塞線圈的關系，以提高動脈瘤栓塞效果，降低腦梗死并發癥和顱內動脈瘤復發風險，改善患者神經預后。本研究樣本量較小，隨訪時間較短，可能導致統計學偏倚，仍需要大樣本量的長期研究以證實該方法的可靠性和長期療效。