早期精準(zhǔn)化運(yùn)動(dòng)在急性缺血性腦卒中偏癱患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)中的作用

高會(huì)文 霍琰梅 王 巍 沈 偉 岳淑敏 曹素梅 魯曉花 陳曉峰 馬惠姿

1）張家口市第一醫(yī)院，河北 張家口 075000 2）北京天壇醫(yī)院（張家口）腦科中心，河北 張家口 075000

偏癱是急性缺血性腦卒中常見的并發(fā)癥，急性缺血性腦卒中偏癱患者肢體功能及神經(jīng)功能明顯下降，影響患者健康及生活質(zhì)量［1-2］。目前，如何有效恢復(fù)急性缺血性腦卒中偏癱患者肢體功能、神經(jīng)功能是急性缺血性腦卒中偏癱康復(fù)治療的重點(diǎn)。早期常規(guī)運(yùn)動(dòng)干預(yù)雖可一定程度上促進(jìn)急性缺血性腦卒中偏癱患者運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，但遠(yuǎn)期效果不理想［3-4］。早期精準(zhǔn)化運(yùn)動(dòng)干預(yù)作為一種具有精準(zhǔn)、個(gè)體化特點(diǎn)的運(yùn)動(dòng)方案，通過對(duì)患者實(shí)施精準(zhǔn)干預(yù)，可有效促進(jìn)肢體功能及神經(jīng)功能的改善，進(jìn)而有利于提升遠(yuǎn)期效果［5-6］。本次研究以急性缺血性腦卒中偏癱患者為對(duì)象，進(jìn)一步探討早期精準(zhǔn)化運(yùn)動(dòng)在急性缺血性腦卒中偏癱患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入56 例2020-07—2022-06 張家口市第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的急性缺血性腦卒中偏癱患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和試驗(yàn)組各28例。對(duì)照組患者體重指數(shù)（body mass index，BMI）19～25（22.41±0.45）kg/m2；年齡45～68（56.84±3.20）歲；男16 例，女12 例；偏癱部位：左側(cè)15 例，右側(cè)13例。試驗(yàn)組BMI 19～25（22.45±0.51）kg/m2；年齡45～69（56.86±3.18）歲；男15 例，女13 例；偏癱部位：左側(cè)16 例，右側(cè)12 例。2 組一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》。

1.2 納入、排除、脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南（2018）》［7］中關(guān)于急性缺血性腦卒中偏癱的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②首次發(fā)??；③年齡＞18 歲；④對(duì)本次研究知情同意。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①進(jìn)展型腦梗死、重癥腦梗死、腦梗死后出血及早期神經(jīng)功能惡化者；②既往腦卒中史者；③無法配合康復(fù)治療者；④近期發(fā)生下肢深靜脈血栓者；⑤伴骨折及骨關(guān)節(jié)疾病影響康復(fù)療效者；⑥合并心、肺、肝、腎等器官嚴(yán)重疾病者；⑦患者及家屬拒絕早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)干預(yù)者。

1.2.3 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn)：①既往參與過其他相關(guān)研究者；②中途退出研究者。

1.3 方法對(duì)照組采取早期常規(guī)運(yùn)動(dòng)干預(yù)，包括床上關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)、床上良肢位的保持、床上坐位訓(xùn)練、體位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、站立訓(xùn)練和邁步訓(xùn)練等，隨后活動(dòng)水平進(jìn)一步增加，開始步行訓(xùn)練等。以上訓(xùn)練1次/d，5次/周。

試驗(yàn)組采取早期精準(zhǔn)化運(yùn)動(dòng)干預(yù)，包括功能評(píng)定、運(yùn)動(dòng)介入時(shí)機(jī)及運(yùn)動(dòng)治療的精準(zhǔn)化，制定早期精準(zhǔn)化運(yùn)動(dòng)處方，含運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、時(shí)間、頻率、種類4個(gè)方面。（1）運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：用目標(biāo)心率規(guī)范運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，目標(biāo)心率按運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)所測最大心率制訂，即目標(biāo)心率=（最大—靜息）心率×（40%～80%）+靜息心率，本研究目標(biāo)心率為中等強(qiáng)度（50%～60%），運(yùn)動(dòng)期間需保證患者的心率處于該范圍；（2）運(yùn)動(dòng)時(shí)間：每次運(yùn)動(dòng)前熱身10～15 min，達(dá)到靶強(qiáng)度30 min，恢復(fù)整理10～15 min，共50～60 min；（3）運(yùn)動(dòng)頻率：1 次/d，5 次/周；（4）通過各項(xiàng)檢查與評(píng)估結(jié)果制定個(gè)體化運(yùn)動(dòng)治療方案，包括健側(cè)肢體體位的選擇、床上正確進(jìn)行關(guān)節(jié)鍛煉、軀干肌訓(xùn)練、橋式運(yùn)動(dòng)、平衡訓(xùn)練、站立練習(xí)、減重下步行訓(xùn)練等；（5）注意事項(xiàng)：每次運(yùn)動(dòng)時(shí)囑患者穿運(yùn)動(dòng)鞋及寬松衣服，同時(shí)結(jié)合患者的主觀勞累感受合理調(diào)整運(yùn)動(dòng)。2組均連續(xù)干預(yù)3個(gè)月，隨訪6個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 運(yùn)動(dòng)功能及生活能力：干預(yù)前、隨訪6 個(gè)月采用Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表（Fugl-Meyer assessment，F(xiàn)MA）［8］評(píng)估2 組肢體功能，F(xiàn)MA 總分0～100 分，得分與患者肢體運(yùn)動(dòng)功能呈正比；采用功能性步行量表（functional ambulation category，F(xiàn)AC）［9］評(píng)估2 組步行能力，F(xiàn)AC 總分0～5 分，得分與患者步行能力呈正比；采用Berg 平衡量表（Berg balance scale，BBS）［10］評(píng)估2 組平衡能力，BBS 總分0～56 分，得分與患者平衡能力呈正比；采用改良Barthel 指數(shù)（modified Barthel index，MBI）［11］評(píng)估2 組生活能力，MBI總分0～100分，得分與患者日常生活活動(dòng)能力呈正比。

1.4.2 神經(jīng)功能：干預(yù)前、干預(yù)后3個(gè)月、隨訪6個(gè)月采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）［12］評(píng)估2組神經(jīng)功能，NIHSS總分0～42分，得分與患者神經(jīng)功能呈反比。

1.4.3 希望水平：干預(yù)前、干預(yù)后3個(gè)月、隨訪6個(gè)月采用Herth希望量表（Herth hope scale，HHI）［13］評(píng)估2組希望水平，HHI 總分12～48 分，得分與患者希望水平呈正比。

1.4.4 炎癥指標(biāo)：干預(yù)前、干預(yù)后3 個(gè)月采集2 組患者空腹靜脈血3 mL，于Microfuge 20/20R 臺(tái)式高速離心機(jī)（美國貝克曼庫爾特有限公司）以速率3 500 r/min 離心15 min 后取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測定血清脂蛋白相關(guān)磷脂酸A2（lipoprotein related phosphatidic acid A2，Lp-PLA2）、血 管 生 成 素-1（angiopoietin-1，Ang-1）、超 敏C 反 應(yīng) 蛋 白（highsensitivity C-reactive protein，hs-CRP）水平。試劑盒購自美國貝克曼庫爾特有限公司。

1.4.5 并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)2 組隨訪期間出現(xiàn)的并發(fā)癥情況，包括下肢深靜脈血栓、壓瘡等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 21.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料（符合正態(tài)分布）以±s表示，行t檢驗(yàn)，多時(shí)間點(diǎn)比較用重復(fù)測量方差（F）檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組運(yùn)動(dòng)功能及生活能力比較與干預(yù)前比較，隨訪6 個(gè)月2 組FMA、FAC、BBS、MBI 評(píng)分升高，試驗(yàn)組高于對(duì)照組（P<0.05）。見表1。

表1 2組運(yùn)動(dòng)功能及生活能力比較 （分，±s）Table 1 Comparison of motor function and life ability between two groups （scores, x±s）

表1 2組運(yùn)動(dòng)功能及生活能力比較 （分，±s）Table 1 Comparison of motor function and life ability between two groups （scores, x±s）

注：與干預(yù)前比較，*P<0.05

組別對(duì)照組試驗(yàn)組t值P值對(duì)照組試驗(yàn)組t值P值MBI評(píng)分44.12±2.33 44.09±2.40 0.047 0.962 60.22±2.79*71.25±3.59*12.837＜0.001 n 28 28時(shí)間干預(yù)前28 28隨訪6個(gè)月FMA評(píng)分45.21±1.56 45.19±1.62 0.047 0.963 77.43±2.02*89.56±2.27*21.123＜0.001 FAC評(píng)分2.10±0.28 2.09±0.31 0.127 0.900 3.01±0.40*4.23±0.69*8.094＜0.001 BBS評(píng)分18.22±1.76 18.19±1.81 0.063 0.950 30.12±2.10*41.43±2.59*17.948＜0.001

2.2 2組神經(jīng)功能比較與干預(yù)前比較，干預(yù)后3個(gè)月、隨訪6 個(gè)月2 組NIHSS 評(píng)分呈降低趨勢，試驗(yàn)組干預(yù)后3個(gè)月、隨訪6個(gè)月的NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組（P<0.05）。見表2。

表2 2組神經(jīng)功能比較 （分，±s）Table 2 Comparison of neurological functions between two groups （scores，±s）

注：與干預(yù)前比較，*P<0.05；與干預(yù)后3個(gè)月比較，#P<0.05

組別對(duì)照組試驗(yàn)組n F值P值28 28 101.796 330.680＜0.001＜0.001 t值 P值干預(yù)前19.56±2.23 19.61±2.17 0.085 0.933干預(yù)后3個(gè)月16.12±1.84*13.23±1.38*6.649＜0.001隨訪6個(gè)月12.33±1.56*#9.02±0.78*#10.042＜0.001

2.3 2組希望水平比較與干預(yù)前比較，干預(yù)后3個(gè)月、隨訪6 個(gè)月2 組HHI 評(píng)分呈升高趨勢，試驗(yàn)組干預(yù)后3 個(gè)月、隨訪6 個(gè)月HHI 評(píng)分高于對(duì)照組（P<0.05）。見表3。

表3 2組希望水平比較 （分，±s）Table 3 Comparison of hope levels between two groups（scores，±s）

表3 2組希望水平比較 （分，±s）Table 3 Comparison of hope levels between two groups（scores，±s）

注：與干預(yù)前比較，*P<0.05；與干預(yù)后3個(gè)月比較，#P<0.05

組別對(duì)照組試驗(yàn)組n F值P值28 28 38.351 54.151＜0.001＜0.001 t值 P值干預(yù)前19.54±2.23 19.61±2.20 0.118 0.906干預(yù)后3個(gè)月22.14±3.09*26.73±4.56*4.409＜0.001隨訪6個(gè)月27.01±4.12*#31.54±5.50*#3.488 0.001

2.4 2組炎癥指標(biāo)比較與干預(yù)前比較，干預(yù)后3個(gè)月2 組血清Lp-PLA2、hs-CRP 水平降低，試驗(yàn)組低于對(duì)照組（P<0.05）；2組血清Ang-1水平升高，試驗(yàn)組高于對(duì)照組（P<0.05）。見表4。

表4 2組炎癥指標(biāo)比較 （±s）Table 4 Comparison of inflammatory indicators between two groups （±s）

表4 2組炎癥指標(biāo)比較 （±s）Table 4 Comparison of inflammatory indicators between two groups （±s）

注：與干預(yù)前比較，*P<0.05

組別對(duì)照組試驗(yàn)組hs-CRP/（mg/L）8.74±2.11 8.69±2.13 0.088 0.930 5.22±0.77*3.12±0.39*12.874＜0.001 n 28 28時(shí)間干預(yù)前t值 P值對(duì)照組試驗(yàn)組28 28干預(yù)后3個(gè)月t值 P值Lp-PLA2/（μg/L）315.07±112.98 314.98±113.54 0.103 0.918 215.67±98.75*153.21±69.59*25.459＜0.001 Ang-1/（μg/L）10.98±1.34 10.96±1.28 0.057 0.955 20.09±2.27*25.14±3.35*6.604＜0.001

2.5 并發(fā)癥隨訪期間試驗(yàn)組和對(duì)照組均未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。

3 討論

近年來臨床相關(guān)調(diào)查報(bào)道顯示，中國每年新發(fā)腦卒中患者中約70%伴不同程度的殘疾，尤以偏癱常見，不僅影響患者身心健康，還給患者家庭和社會(huì)造成巨大負(fù)擔(dān)［14-16］。因此，如何減少急性缺血性腦卒中偏癱患者痛苦，促進(jìn)康復(fù)，提高生存質(zhì)量是目前亟需解決的問題。

早期常規(guī)運(yùn)動(dòng)干預(yù)主要包括床上關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)、床上良肢位的保持、床上坐位訓(xùn)練、體位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、站立訓(xùn)練和邁步訓(xùn)練，通過對(duì)急性缺血性腦卒中偏癱患者進(jìn)行常規(guī)訓(xùn)練可一定程度上加快康復(fù)進(jìn)程，但由于缺乏足夠精準(zhǔn)、個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)處方，難以發(fā)揮康復(fù)干預(yù)的最優(yōu)作用［17-19］。早期精準(zhǔn)化運(yùn)動(dòng)干預(yù)通過對(duì)急性缺血性腦卒中偏癱患者實(shí)施個(gè)體化運(yùn)動(dòng)治療方案，包括健側(cè)肢體體位的選擇、床上正確進(jìn)行關(guān)節(jié)鍛煉、軀干肌訓(xùn)練、橋式運(yùn)動(dòng)、平衡訓(xùn)練、站立練習(xí)、減重下步行訓(xùn)練等，可加速患者建立腦側(cè)支循環(huán)，促進(jìn)健側(cè)腦細(xì)胞和周圍病灶的代償或重組，最大程度上發(fā)揮腦可塑功能，進(jìn)而有助于減輕患者后遺癥，加快肢體功能、神經(jīng)功能的恢復(fù)，進(jìn)一步提升步行及平衡能力。此外，由于早期精準(zhǔn)化運(yùn)動(dòng)干預(yù)可有效促進(jìn)急性缺血性腦卒中偏癱患者肢體功能、神經(jīng)功能的恢復(fù)，進(jìn)而有助于改善患者生活能力，提高其希望水平［20-22］。既往研究指出，早期康復(fù)訓(xùn)練能促進(jìn)缺血性腦卒中偏癱患者日常生活活動(dòng)能力、運(yùn)動(dòng)和神經(jīng)功能的早期康復(fù)［23-25］。本研究顯示，試驗(yàn)組隨訪6個(gè)月FMA、FAC、BBS、MBI評(píng)分高于對(duì)照組，干預(yù)后3 個(gè)月、隨訪6 個(gè)月NIHSS 評(píng)分低于對(duì)照組，而HHI 評(píng)分高于對(duì)照組，進(jìn)一步說明早期精準(zhǔn)化運(yùn)動(dòng)可改善急性缺血性腦卒中偏癱患者運(yùn)動(dòng)功能、生活能力及神經(jīng)功能，提升患者的希望水平。

急性缺血性腦卒中偏癱患者病情發(fā)生、發(fā)展過程中常伴不同程度的炎癥反應(yīng)［26］。Lp-PLA2 在機(jī)體內(nèi)主要與脂蛋白顆粒結(jié)合，可參與體內(nèi)的炎癥反應(yīng)過程［27-28］。Ang-1是一類血管生長因子，其水平變化與機(jī)體炎癥病變程度有關(guān)［29］。hs-CRP是一種急性期時(shí)相蛋白，正常情況下其水平較低，當(dāng)出現(xiàn)炎癥或感染時(shí)其水平明顯升高。本研究顯示試驗(yàn)組干預(yù)后3個(gè)月血清Lp-PLA2、hs-CRP 水平降低，血清Ang-1 水平升高，提示早期精準(zhǔn)化運(yùn)動(dòng)可減輕急性缺血性腦卒中偏癱患者機(jī)體炎癥，控制病情進(jìn)展。分析其原因可能為早期精準(zhǔn)化運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)急性缺血性腦卒中偏癱患者進(jìn)行精準(zhǔn)積極的鍛煉，不僅可提高患者肌肉強(qiáng)度、防止肌肉萎縮，還能改善患者腦組織結(jié)構(gòu)和功能，促進(jìn)血液循環(huán)，減少腦組織缺血、缺氧的發(fā)生，進(jìn)而減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，控制病情進(jìn)展。本研究還發(fā)現(xiàn)，隨訪期間試驗(yàn)組和對(duì)照組均未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，說明早期精準(zhǔn)化運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)急性缺血性腦卒中偏癱患者具有良好的安全性。

早期精準(zhǔn)化運(yùn)動(dòng)可減輕急性缺血性腦卒中偏癱患者機(jī)體炎癥反應(yīng)，改善運(yùn)動(dòng)功能及神經(jīng)功能，提升患者生活能力和希望水平，具有良好的安全性。本次研究為樣本量較小的單中心研究，可能導(dǎo)致結(jié)果存在一定偏倚，因此，為提高研究結(jié)果的可靠性，后期可擴(kuò)大樣本量應(yīng)用多中心研究進(jìn)一步明確早期精準(zhǔn)化運(yùn)動(dòng)在急性缺血性腦卒中偏癱患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)中的應(yīng)用價(jià)值。