雷火灸配合“引氣歸元法”腹針、當歸四逆湯加減治療寒濕凝滯型原發性痛經臨床觀察※

張 穎 龔東方 潘艷芳 江 璇△

(1.肇慶醫學高等專科學校中醫學院,廣東 肇慶 526000;2.廣州中醫藥大學第一附屬醫院針灸科,廣東 廣州 510000;3.廣州醫科大學附屬廣州中醫醫院婦產科,廣東 廣州 510000)

原發性痛經,臨床上以女性每值經期或者經行前后出現的周期性下腹部或腰骶部疼痛為特征性癥狀,嚴重者甚至影響正常的工作和生活。臨床研究顯示,原發性痛經已成為影響女性健康和生活質量的一類疾病,主要好發于青春期少女,以初潮2年內或未婚未育年輕女性多見,占痛經的發病率90%以上[1],中醫辨證分型以寒濕凝滯型為多[2-3]。目前西醫對于原發性痛經的治療采用以激素類、鎮痛類等藥物及手術治療為主,雖能快速有效減輕痛經癥狀,但無法徹底解決患者痛經問題[4-5]。而中醫內外聯合療法治療痛經顯示出獨特的優勢,操作簡便,安全穩定,患者依從性高。本研究采用雷火灸配合“引氣歸元法”腹針、當歸四逆湯加減內外聯合治療原發性痛經患者30例,并與“引氣歸元法”腹針配合當歸四逆湯加減治療30例、布洛芬緩釋膠囊治療30例對照,觀察療效及對患者血清前列腺素和性激素水平的影響,結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部90例均為2021年1月至2022年6月肇慶醫學高等專科學校附屬醫院針灸科及婦產科收治的原發性痛經患者,按照隨機數字表法分為3組。治療組30例,年齡16～33歲,平均(24.80±4.79)歲;病程3.5～15年,平均(6.71±4.07)年。中醫對照組30例(后退出1例),年齡15～34歲,平均(25.14±5.09)歲;病程3.2～16年,平均(6.69±3.96)年。西醫對照組30例(后退出2例),年齡17～35歲,平均(25.07±5.14)歲;病程3～15年,平均(6.46±3.81)年。3組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫診斷標準 參照《婦產科學》[2]制定:①多在青春期,初潮后1～2年內發病;②疼痛在經行第1天最劇烈,持續2～3天后漸緩解,以痙攣性疼痛為主,部位在下腹部恥骨上;③可伴有惡心、嘔吐,或其他不適等癥狀;④彩色超聲波檢查提示:子宮、雙附件聲像圖未見異常。

1.2.2 中醫辨證標準 參照《中醫婦科學》[6]及《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[7]辨證為寒濕凝滯型:經前或經期小腹冷痛,得熱痛減,色暗,有血塊;平素帶下量多,質清稀,畏寒肢冷。舌脈:舌暗或有瘀點、瘀斑,苔白或膩,脈沉緊或沉弦。

1.2.3 納入標準 ①符合原發性痛經的西醫診斷標準及中醫辨證標準;②月經周期規律,病程不少于3個月,年齡15～35歲的女性患者;③意識清醒,且簽署知情同意書。

1.2.4 排除標準 ①暈針嚴重,無法耐受針灸、中藥治療的患者;②合并嚴重感染、糖尿病、心腦血管、腫瘤、血液系統等疾病或者精神障礙者;③近期有激素類藥物服用史以及宮內節育器放置者;④處于哺乳期或有生育需求者。

1.3 治療方法

1.3.1 西藥對照組 予布洛芬緩釋膠囊(中美天津史克制藥有限公司,國藥準字H10900089)0.3 g,每日2次口服,于月經來潮疼痛癥狀出現時開始服用,至疼痛消失時停止服藥,共治療3個月經周期。

1.3.2 中醫對照組 予“引氣歸元法”腹針聯合當歸四逆湯加減。①“引氣歸元法”腹針取穴:中脘、下脘、關元、氣海,根據患者胖瘦程度及腹壁厚度選擇0.30 mm×(25～40 mm)的針灸針(蘇州天協針灸器械有限公司),穴位局部皮膚嚴格消毒,直刺進針,要求深刺入腹部肌層,可行輕度捻轉手法,不做上下提插手法,留針30 min后出針,隔日治療1次。②當歸四逆湯加減藥物組成:當歸12 g,桂枝9 g,白芍9 g,細辛3 g,通草6 g,白術10 g,茯苓15 g,大棗8枚,炙甘草6 g。每日1劑,水煎2次取汁300 mL,分早、晚2次口服。③療程:于患者每次月經來潮前7天開始治療,直至月經來潮時停止。1個月經周期為1個療程,共治療3個月經周期。

1.3.3 治療組 在中醫對照組治療基礎上配合雷火灸法。雷火灸法主穴:中脘、下脘、關元、氣海,配穴:歸來(雙)、水道(雙),每次選取其中2個主穴和2個配穴,交替使用。選用雷火灸條(重慶市渝中區趙氏雷火灸傳統醫藥研究所,成分:陳艾絨、木香、麝香、穿山甲、羌活、乳香等,規格:2.8 cm×10 cm/支),對準穴位進行溫和灸操作。灸治的刺激量以患者穴位局部有溫熱感,皮膚輕度潮紅而無灼痛感為度,灸條距皮膚局部1.5～3 cm為宜,每個穴位灸5 min,共操作20 min。施灸結束后在穴位局部涂上萬花油,預防水皰發生。雷火灸法于腹針療法結束后使用,隔日治療1次。1個月經周期為1個療程,共治療3個月經周期。

1.4 觀察指標及方法 ①痛經癥狀評分:參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[7]制定,于3組患者治療前后及治療結束3個月后進行評分,以每個項目得分相加計算總得分,總得分與癥狀嚴重程度成正比。其中包括:在月經期間以及月經前后出現下腹痛計5分(基礎分);休克2分;腹痛不能忍受、煩躁不安、出冷汗、四肢發涼、不能正常工作和生活、需要臥床休息、普通的止痛措施不緩解各1分;腹痛明顯、面色發白、普通止痛措施可使疼痛得到緩解、有腰酸、惡心嘔吐、肛門墜脹各加0.5分;疼痛天數不超過1天為0.5分,痛經天數每增加1天加0.5分。②疼痛視覺模擬評分(VAS)[8]:3組患者治療前后及治療結束3個月后采用VAS評估疼痛程度,分值范圍0～10分,其中0分表示無疼痛,10分則表示疼痛最劇烈。③前列腺素E2(PGE2)、前列腺素F2α(PGF2α)和性激素雌二醇(E2)、孕酮(P)水平:于治療前后的月經周期第2～3天清晨空腹采集肘靜脈血,采用酶聯免疫吸附法檢測血清PGE2和PGF2α的水平,電化學發光免疫法檢測性激素E2、P的水平,試劑盒均購自大連泛邦生物有限公司,檢測全程由同一醫師按試劑盒使用說明書嚴格進行。

1.5 療效標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[7]。痊愈:治療后,痛經評分降至0分,腹痛等癥狀消失;顯效:治療后痛經評分降低至治療前評分的1/2以下,腹痛明顯減輕,其余癥狀好轉;有效:治療后痛經評分降低至治療前評分的1/2～3/4,腹痛減輕,其余癥狀好轉;無效:腹痛及其癥狀無改善。

2 結果

2.1 3組臨床療效比較 治療組總有效率96.66%(29/30),中醫對照組總有效率82.76%(24/29),西醫對照組總有效率64.29%(18/28),治療組臨床療效優于中醫對照組、西醫對照組(P<0.05),中醫對照組臨床療效優于西醫對照組(P<0.05)。見表1。

表1 3組臨床療效比較 例(%)

2.2 3組治療前后及隨訪時痛經癥狀評分比較 3組治療后及隨訪時痛經癥狀評分均較本組治療前降低(P<0.05),且治療組治療后及隨訪時均低于中醫對照組、西醫對照組同期(P<0.05),中醫對照組治療后及隨訪時均低于西醫對照組同期,比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組治療前后及隨訪時痛經癥狀評分比較 分,

2.3 3組治療前后及隨訪時疼痛VAS比較 3組治療后及隨訪時疼痛VAS均較本組治療前降低(P<0.05),且治療組治療后及隨訪時均低于中醫對照組、西醫對照組同期(P<0.05),中醫對照組治療后及隨訪時均低于西醫對照組同期,比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 3組治療前后及隨訪時疼痛VAS比較 分,

2.4 3組治療前后PGE2、PGF2α水平比較 3組治療后PGE2水平均較本組治療前升高(P<0.05),PGF2α水平均降低(P<0.05),治療組治療后PGE2水平均高于中醫對照組、西醫對照組(P<0.05),PGF2α水平均低于中醫對照組、西醫對照組(P<0.05),中醫對照組治療后PGE2水平高于西醫對照組(P<0.05),PGF2α水平低于西醫對照組,比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 3組治療前后PGE2、PGF2α水平比較

2.5 3組治療前后性激素P、E2水平比較 3組治療后P水平均較本組治療前升高(P<0.05),E2水平均較本組治療前降低(P<0.05),治療組治療后P水平均高于中醫對照組、西醫對照組(P<0.05),E2水平均低于中醫對照組、西醫對照組(P<0.05),中醫對照組治療后P水平高于西醫對照組(P<0.05),E2水平低于西醫對照組,比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 3組治療前后性激素P、E2水平比較

3 討論

現代醫學對于原發性痛經的確切發病機制尚未研究透徹,多數學者認為其與內分泌、神經因素及免疫功能、解剖因素、精神壓力等有關,其中內分泌因素是導致原發性痛經的主要原因。有研究表明,原發性痛經的發生與體內前列腺素水平紊亂有關,以PGE2、PGF2α最為密切[9]。經期由于子宮內膜大量脫落溶解引起PGE2、PGF2α的釋放,于經期的前2天達到高峰值[10]。PGF2α可促使子宮平滑肌的過度痙攣性收縮,引起局部缺血缺氧而導致疼痛,PGE2則起到拮抗PGF2α的作用,抑制子宮肌過度收縮[11]。此外,國外有研究顯示,前列腺素的生成和釋放與性激素失調有關[12],其中E2的含量與PGF2α的水平呈正相關,而P水平的升高則能拮抗E2的釋放,因此升高P或者降低E2水平能有效消除疼痛癥狀[13]。目前西醫在治療上主要采用藥物控制前列腺素的生成,來達到緩解痛經的作用。其中非甾體抗炎藥物屬于前列腺素合成酶抑制劑,具有降低發熱者的體溫,緩解中等程度疼痛,抑制白細胞和血小板聚集、減少緩激肽形成從而起到消炎等作用,是目前臨床上用于多種痛癥的常用藥,如布洛芬、萘普生、雙氯芬酸鈉等,這些藥物起效雖快,但療效短暫且容易復發。

原發性痛經屬中醫學“經行腹痛”“胞中痛”范疇,以經期腹部疼痛為主癥。最早記載痛經的主癥及發病特點、治療方藥的是《金匱要略》。陳自明《婦人大全良方》中專篇論述痛經“此由寒氣客于血室,血凝不行”,其認為痛經的主要病因病機為寒客胞宮和瘀血內阻。清代醫家傅青主兼顧女性的生理心理特點,認為肝郁和腎虛也是痛經發生的重要原因。現代中醫家在全面系統總結歷代醫家觀點的基礎上,認為痛經的病機主要是經期感寒飲冷、情志疏泄失常,或素體虛弱、房勞多產而致胞宮阻滯,不通則痛,或沖任空虛,不榮則痛。

本研究中采用的“引氣歸元法”腹針是薄智云教授[14]將其自身數十年臨床實踐經驗與中醫傳統理論相結合,以中醫基礎理論和先天經絡學說為基礎,通過針刺腹部穴位激活以神闕為核心的先天經絡系統,以促進后天經絡系統,從而達到調整全身氣血和臟腑陰陽平衡的作用。“引氣歸元法”中選取的均為任脈的腧穴,其中關元、氣海穴在解剖位置上對應于胞宮,直接刺激可調理沖任、胞宮,中脘、下脘具有調理中焦以化寒濕的作用。原發性痛經的病位為胞宮,而人體腹部分布著大量與胞宮關系密切的經脈,因此腹針療法能起到直接的良性刺激作用,改善體內的激素水平,進而解除子宮痙攣[15],使內臟器官生理功能趨于穩態[16-17]。有學者認為,寒濕凝滯型為痛經最常見的證型,基于“針以開導之,灸以溫通之”的理論,本研究使用的雷火灸法利用中藥和灸火熱力、紅外線輻射實現高溫滲透作用,使藥效透達穴位并循經傳導,達到溫通經絡、散寒除濕、活血化瘀止痛的作用。現代多項研究表明,雷火灸中由于藥物的加入,使得燃燒時的平均溫度比清艾條高出10 ℃以上[18],其強大的熱傳遞速率和滲透深度起到降低PGF2α水平、提高痛閾的作用,從而產生良好的鎮痛效應[19]。女性體質必須以暖為主,暖則脾胃健運,脾腎陽氣旺盛,女性經孕胎產等特殊功能保持正常,一旦虧虛則內寒外寒重生,以致寒濕凝滯和陽虛內寒雙重影響。本研究中選取的當歸四逆湯出自張仲景的《傷寒論》,具有溫經散寒、養血通脈之功效,主治血虛寒厥證。本研究應用的當歸四逆湯加減方,在原方基礎上加茯苓、白術組成,方中當歸養血和血;桂枝溫經散寒,溫通血脈;細辛溫經散寒,助桂枝溫通血脈;茯苓、白術健脾祛濕;白芍養血和營,助當歸補益營血;通草通經脈,以暢血行;大棗益氣健脾養血;甘草調和藥性。此配伍使得散寒與除濕并用,溫經與通脈兼施。現代藥理研究發現,當歸四逆湯能使PGF2α/PGE2的比值下降,降低子宮平滑肌的收縮頻率和幅度,具有治療痛經的臨床作用[20-21]。

本研究結果顯示,治療結束后和隨訪時的長期療效評價中,3組的痛經癥狀評分和疼痛VAS評分較治療前均有下降(P<0.05),且治療組的評分最低(P<0.05),其次為中醫對照組(P<0.05)。雖然3組隨訪時評分有所反彈,但是仍然顯示治療組和中醫對照組的臨床療效優于西醫對照組(P<0.05)。說明西醫常規治療屬于治標不治本,只注重患者的疼痛癥狀,沒有從根本上去治療痛經的病因,一旦停止藥物干預,痛經的癥狀又再卷土而來。而治療組和中醫對照組從辨證論治出發,針對患者寒濕凝滯型的證型給予內外聯合治療,治療組更在中醫對照組的治療基礎上配合雷火灸治療,借助藥物和灸火的雙重作用,實現針灸并施、內外兼治,以達到治病求本的目的。寒濕凝滯型患者最早表現為脾胃功能受損,寒濕與脾胃虛弱形成惡性循環,因此對于此證型的患者單純依靠藥物治療有加重脾胃負擔的可能,外治法目的在于打破這種惡性循環,彌補脾胃吸收功能的不足,幫助脾胃重新建立正常的運化機制,腹針以健運脾胃,雷火灸以祛寒助陽,中藥以合脾通脈,三法共用以散寒祛濕,溫暖胞宮。本研究結果顯示,3組治療后前列腺素PGE2、P水平較治療前均升高(P<0.05),且治療組治療后均高于中醫對照組、西醫對照組(P<0.05);3組PGF2α、E2水平較治療前均降低(P<0.05),且治療組治療后均低于中醫對照組、西醫對照組(P<0.05)。由此證實采用雷火灸配合“引氣歸元法”腹針、當歸四逆湯加減的內外聯合法可明顯調節PGE2、PGF2α的釋放,緩解子宮平滑肌痙攣性收縮,調節性激素水平,進而達到良好的鎮痛,改善內分泌環境的作用。

綜上所述,雷火灸配合“引氣歸元法”腹針、當歸四逆湯加減的內外聯合療法可明顯緩解寒濕凝滯型原發性痛經患者的疼痛癥狀,且有效調節前列腺素和性激素水平以改善內分泌環境,療效持久穩定,值得臨床推廣使用。