基于IMB模型的健康行為管理在初治肺結核患者中的效果評價

劉海妮，華中秋，張少茹

（1.商洛學院 健康管理學院，陜西商洛 726000；2.西安交通大學 護理學系，陜西西安 710061）

結核病作為單一傳染病中的頭號致死原因，仍是影響全球的重大公共衛生問題[1]。研究顯示初治肺結核若不能及時治愈，則易發展為耐藥結核，對患者生命健康造成極大威脅[2]。姚嵩等[3]強調結核患者須接受規律全程的藥物治療，且過程中要積極建立感染控制、營養管理、鍛煉休息等綜合的健康行為。孫曉英等[4]研究指出初治肺結核患者的健康行為率僅64.1% ，與復治患者相比，初治患者的心理調適、社會支持等多項健康行為評分更易處于較低水平。沈鴻程等[5]研究指出若忽視對初治肺結核患者治療期間的健康行為全程管理，則患者較易治療失敗，發生耐藥率高的情況。因此改善初治肺結核患者治療期間的不良健康行為，防止患者復發或進一步發展為耐藥結核至關重要。

信息—動機—行為技巧（Information—Motivation—Behavior,IMB）模型是一種行為改變理論，由Fisller等[6]提出，其借鑒了合理行為理論中的動機，引入了社會思考理論中的“自我效能”概念，將可能影響行為的因素進行歸納概括，即信息、動機、行為技巧。該理論指出了行為與信息等因素之間的結構關系，提出信息、動機、行為技巧三個階段相互作用可以促進個人行為的改變及維持[6]。目前IMB模型在腦卒中、糖尿病、母乳喂養產婦等群體的健康行為干預中已取得良好效果[7]。劉有旺等[8]利用IMB模型驗證了肺結核廢棄物管理行為與信息和動機間的效應關系，為感控行為干預提供依據。唐萬琴[9]將IMB模式應用于非染病初中生群體結核知識健康教育，也取得良好成效。但IMB模型在罹患結核病群體健康行為管理中的干預實踐卻鮮有報道。鑒于此，本研究通過向初治肺結核患者實施基于IMB模型的健康行為管理，評價其對初治肺結核患者自我效能、服藥依從性和治療成功率的干預效果，以期為初治肺結核患者開展健康行為管理提供參考依據，也為結核病防治政策的改革提供臨床依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2021年2～10月，通過隨機抽樣招募陜西省某市胸科醫院新入院的肺結核患者146例，按隨機數字表法將其隨機分為試驗組和對照組，每組73人。試驗組患者年齡為（29.55±8.50）歲，對照組為（30.54±10.49）歲，統計學差異不顯著（t=-0.615，P＞0.05），兩組患者年齡均衡。

1.1.1 納入標準

符合《肺結核診斷WS 288-2017》診斷標準，經實驗室檢查首次確診肺結核[10]；年齡≥18歲；能識字并能使用微信；未使用過抗結核藥物治療；知情同意。

1.1.2 排除標準

復發、耐藥患者；存在精神異常或有心理疾病史的患者；合并其他嚴重疾病；半年內參與過類似研究者。

1.1.3 剔除標準

中途退出者；復測為耐藥結核者。本研究經倫理委員會審核通過（2017518）。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組

對照組患者接受醫院常規治療和護理措施，健康教育包括入院宣教（環境、消毒）、疾病宣講（病因癥狀、治療方案）、藥物指導（不良反應、用法用量、注意事項）、化驗報告解讀和出院指導（復查時間、病情觀察）等內容，形式以健康講座和醫護人員床旁宣教為主。出院后接受社區常規抗結核治療督導管理。研究開始時間為患者入組后一周，6個月后結束。患者在醫院接受治療近1月，隨后接受門診居家治療5個月。對照組在與試驗組相同的時間節點予以隨訪和疑問解答。

1.2.2 試驗組

1）理論框架

本研究基于IMB模型制定干預方案。依據該模型，初治肺結核患者維持康復護理計劃，預防復發或進一步發展為耐藥結核的健康行為決定因素有信息（指能促進患者行為改變的結核病相關知識）、動機（指患者對結核病治療管理行為的態度（個人動機）和結核病相關社會規范（社會動機）、行為技巧（指有效實施結核病健康行為管理的客觀技能、自我效能）。IMB模型認為充分的信息理解和動機意愿是行為產生基礎，實用且有效的行為技巧是保障行為持續維持的正向因素，三者均達到和諧穩定的水平則可導致行為的改變。

2）組建IMB干預小組

包括結核病治療專家1名，護理管理者1名及護師4名。小組成員均經過系統的培訓學習，掌握了IMB模型的內涵及健康行為管理干預實施要點，成員之間相互合作，確保干預順利進行。住院期間干預以面對面形式進行，居家治療期間以微信線上形式進行。干預時長6個月，1次/2周，90 min/次。

3）干預方法

信息干預：a.手冊宣教：經文獻研究和專家討論形成并發放《肺結核患者健康行為管理手冊》，內容包括藥物管理、健康康復行為、社會支持等。b.視頻宣教：在病區滾動播放結核病防治短視頻作為輔助信息支持，同時在微信群將知識信息重復多次發放，增加信息曝光程度。c.同伴教育：遴選同期掌握良好的患者為其他患者進行知識宣教，利用儕輩效應促進患者信息接納和理解。責任護士采取回授形式敦促患者對重要知識再輸出。

動機干預：a.動機性訪談：與患者討論其服藥、飲食、運動等康復行為現狀，評估其動機和信念，引導患者主動思考解決方法，增強行為動機，若發現不良健康行為，幫助分析其產生的內在原因，引導患者樹立良好的態度及信念。過程中護理人員要耐心傾聽，適時給予反饋。針對患者疑惑，及時答疑，告知其堅持健康行為的益處，引導患者認識到不佳疾病管理狀態可能導致預后不良。b.同伴激勵：邀請治療成功的患者進行經驗分享以加深患者對自身堅持健康行為管理益處的信心，激發患者建立疾病治愈的動機。c.親友支持：鼓勵親友參與患者疾病治療，及時監督患者維持良好的健康行為，并對患者進行精神鼓勵。

行為技巧干預：通過訪談確認患者建立健康行為管理的動機意愿后，予以相應行為技能及自我效能指導。a.服藥管理：服藥提醒方式（輔助患者設置鬧鐘；發放藥盒，養成分藥習慣；制作服藥記錄表，輔助記錄），服藥時間（指導患者依據個人情況選擇頓服或分次服用）。b.健康行為管理：飲食（張貼健康飲食標語，推薦使用APP營養素查詢，指導制訂合格的飲食搭配計劃）、休息（鼓勵養成睡前泡腳、排尿等助睡習慣；睡前配合穴位按摩）、運動（指導患者縮唇呼吸、腹式呼吸，指導太極拳、慢走等耐力性有氧運動，循序漸進，恢復期逐步增加強度，時間可達30 min）、感染控制（教患者咳嗽時用上臂捂住口鼻、口罩規范性檢查技能。指導患者配置含氯消毒液，針對居室、痰具等家庭用物選擇適宜消毒方式）。c.心理管理：指導敘事護理技巧、深呼吸、冥想訓練等心理疏導技能，鼓勵患者積極與他人訴說心事以消減負性情緒。d.自我效能：醫生查房時鼓勵患者個人參與疾病管理，病友間相互交流鼓勵；針對服藥、飲食、運動等行為制定計劃表，定期檢查完成情況。

4）干預流程

a.評估：結核病治療專家負責患者診斷及入組，護理管理者進行干預過程特殊情況處理；護士負責患者入微信群、收集患者資料、確定其當前需求。b.計劃與實施：依據評估結果選擇適宜的知識宣教、動機性訪談、行為技巧指導方式，對患者進行針對性結核病健康行為管理干預，跟蹤觀察實施情況，發現問題及時進行調整。c.評價反饋：每兩周對患者健康康復行為計劃表進行評價反饋以動態掌握當前干預措施效果，及時對下一次干預重點進行調整，確保患者及時盡早康復，避免出現耐藥結核。

1.3 觀察指標

1.3.1 自我效能

采用結核病患者自我效能量表[11]，量表共包含21個條目，總分范圍為21～105分，分數越高反映肺結核患者自我效能水平越高。本研究中該量表總體Cronbach'α系數為0.890。

1.3.2 服藥依從性

采用Morisky等[12]的量表，量表共包括8個條目，總分范圍為0～8分，分數越高，代表肺結核患者的服藥依從性越好。本研究中該量表的Cronbach'α 系數為 0.888。

1.3.3 治療成功率

治療成功：咳嗽咳痰等癥狀消失，連續2月、5月末痰菌陰性，肺部影像學病灶基本吸收，6月末時已停止服藥。治療失敗：放棄治療或6月末尚在繼續服藥。

1.4 質量控制

研究者于干預前查閱文獻，系統了解IMB模型及結核病治療護理相關知識，確保干預方案科學合理。干預進行時，提前對干預人員進行干預方案培訓，確保干預正確按時實施。資料收集時，提前對資料發放者進行統一培訓，所發問卷當場核對，針對漏填誤填及時與患者溝通補充修改。

1.5 統計學方法

采用SPSS24.0進行統計分析。計量資料使用均數±標準差，t檢驗，重復測量方差分析。計數資料使用頻數、百分比，卡方檢驗，以P＜0.05認為有統計學差異。

2 結果與分析

2.1 兩組患者一般資料比較

試驗組1例因胃腸手術退出研究，對照組1例因胸部腫瘤治療退出研究，兩組各1例因住院期確診耐藥而剔出本研究。干預前兩組患者人口信息特征資料均衡（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料對比

2.2 兩組患者自我效能得分比較

兩組患者自我效能得分比較結果見表2，重復測量方差分析顯示，干預因素與時間因素交互影響（F交互=5.543，P=0.001），即在 4次測量時點時間，隨著時間變化，兩組患者自我效能得分幅度存在顯著差異。兩組患者干預前后自我效能得分各時間點不同，差異具有統計學意義（F時間=6.627，P＜0.001），試驗組和對照組自我效能得分，差異也具有統計學意義（F組間=16.538，P＜0.001）。

表2 兩組患者各時間點自我效能得分比較

2.3 兩組患者服藥依從性得分比較

兩組患者服藥依從性得分比較，結果見表3，重復測量方差分析顯示，干預因素與時間因素交互影響（F交互=8.649，P＜0.001），即在 4次測量時點，隨著時間變化，兩組患者服藥依從性得分幅度存在差異。兩組患者干預前后服藥依從性行為得分各時間點不同，差異具有統計學意義（F時間=6.930，P＜0.001），試驗組和對照組服藥依從性行為得分差異顯著（F組間=23.078，P＜0.001）。

表3 兩組患者各時間點服藥依從性得分比較

2.4 兩組患者治療成功率比較

干預6月末時，試驗組患者的治療成功人數多于對照組，統計學差異顯著（P<0.05），見表4。

表4 干預6月末兩組肺結核患者的治療成功率的比較（N=142）

3 討論與結論

自我效能是指個人對自己完成任務和達成目標的相應能力的信念，是影響行為產生和改變的重要個體因素之一[13]。本研究發現，試驗組實施干預后，患者1月末、3月末、6月末自我效能得分顯著提升，且均高于同期對照組，說明基于IMB模型的健康行為管理有助于提高初治肺結核患者的自我效能，與戴亞端等[14]的研究結果相似。IMB模型引入了“自我效能”作為重要的行為技巧。本研究提出的健康行為管理措施在IMB模型的指導下，重點建立肺結核患者的知識信息基礎，分析患者服藥、飲食等健康行為動機，通過多途徑強化患者的自我效能。首先，本研究中護理人員將責任制護理貫穿于患者的全過程治療，強化了護士參與度，有助于患者對疾病康復信念的堅持。其次，也將家庭成員與病友的積極性調動，從言行舉止給予患者治療的支持照顧，督促患者堅持健康行為。同時，還通過訪談、技巧指導等方式引導患者主動參與各種治療康復行為，提高患者的自主疾病健康管理能力。建議后續可在延續性護理中嘗試全程責任制護理工作模式。

結核病的治療主要以藥物治療為主，因此患者是否按時按點服藥對結核康復發揮重要價值[15]。本研究發現，通過相關措施，試驗組患者的服藥依從性明顯高于對照組患者，與李瑞琴等[16]的研究結果相似。馮海霞等[17]研究發現，結核病患者健康素養水平與服藥依從性高度相關，健康素養越高，服藥依從性越佳。患者通過手冊、視頻、同伴宣教等途徑不斷獲取鞏固疾病知識，提高了結核病健康素養，同時護士通過評估反饋機制對患者信息掌握程度進行準確判讀，針對性加強講解，促進患者理解及掌握。周靜等[18]研究發現個人對于疾病重要因素風險性認知會影響其就醫遵醫行為。本研究在訪談時會不斷加深患者對堅持服藥的重要性認識，幫助樹立堅持治療的決心。病友成功經驗的分享，易使患者進入共情狀態，促進產生堅持治療的意愿及信心，這與陳祺等[19]的研究結果相似。鄧佳等[20]研究發現，肺結核患者社會支持水平越高，患者遵醫行為越好。本研究中邀請親友對患者進行支持鼓勵，加大了社會支持力度，這可能提高患者的心情愉悅度，較易產生良好的遵醫行為。同時，干預團隊也從服藥管理的時間、方式等方面進行多樣化設計指導，結合患者個人特點幫助其選擇適宜的服藥方法，促進了患者服藥依從的遵循。

沈鴻程等[5]研究發現，初治肺結核患者若不全程規律服藥，耐藥的幾率可達73.01% 。本研究中試驗組的治療成功率達87.32% ，高于對照組的73.24% ，提示基于IMB模型的健康行為管理能增加初治肺結核患者的治療成功率。房博等[7]研究發現IMB模型指導下的干預措施能有效改善慢性病患者的治療效果，與本研究結果相似。IMB理論指導下的干預通過評估—計劃—實施—評價等四個環節的循環反饋機制不斷對部分行為表現不佳患者進行強化，使患者堅持服藥的同時，也通過飲食、睡眠等健康行為增強了機體免疫力，從而增加了治療成功的概率。建議臨床醫務工作者在實施結核患者健康行為管理時，可采取以IMB模型為指導，系統性、持續性對患者進行護理，通過知識宣教、調動個人動機、指導行為技巧等方式，評估—計劃—實施—評價等反饋機制不斷提高患者維持健康相關行為的信念及行為，從而有效提高治療成功率，降低患者復發及耐藥的風險。