透明質酸聯(lián)合線技術改善面部輪廓的臨床觀察

段碧輝

（海口秀英壹家科顏醫(yī)療美容診所，海南 海口，570102）

面部衰老是人體老化的重要部分，從解剖角度分析，面部的老化表現(xiàn)為骨骼老化和組織的老化[1]。具體言之，面部組織由深至淺大致可以分成5個層次——骨膜/深筋膜層、韌帶間隙/深層脂肪室、SMAS、淺層脂肪室、皮膚，其結構如同一棟二層小樓，骨膜及深層脂肪室的容量對淺層軟組織起著重要的支撐作用。隨著面部衰老漸進，骨容量及深層脂肪容量持續(xù)流失，導致深層的支撐力逐漸下降，淺層的軟組織在重力和面部肌肉牽拉的反復作用下松垂，形成衰老性面部輪廓，表現(xiàn)為面部溝槽如瞼頰溝、頰中溝、鼻唇溝、口下頜溝漸進性加重，額顳部、側頰部、面部中凹陷，以及顴突、口角囊袋下垂突出、下頜緣模糊等，嚴重影響了面部的美觀度，進而對求美者的身心造成壓力[2]，因此采取有效的治療手段提升面部年輕化，在當下有廣泛的社會需求。

基于面部衰老的機制，通過透明質酸注射恢復深層組織容量強化支撐，結合面部淺層脂肪層埋線復位，進而重塑面部輪廓，符合循證醫(yī)學原理。一方面，透明質酸作為天然保濕因子，具有良好的保濕性，黏彈性、潤滑性及非免疫原性[3]，并且可通過透明質酸酶有效降解，具有可逆性，是目前主流的填充劑，在臨床醫(yī)學上得到了廣泛應用。另一方面，線技術自1999年俄羅斯整形外科醫(yī)師Marie Sulamanidze提出以來，相較于傳統(tǒng)開放式除皺術，以創(chuàng)傷小、出血少、恢復快、并發(fā)癥少等諸多特點，越來越廣泛地用于面部年輕化的治療[4]；線材從不可吸收性發(fā)展到可吸收性，且與組織的相容性更好，可安全代謝；埋線方式從重提緊拉逐漸往輕提緊致方向發(fā)展。整體而言，線技術整體發(fā)展趨勢是更輕創(chuàng)、更微痛、更短的恢復期，更好的治療體驗，可循環(huán)治療。近年來關于兩者聯(lián)合治療實現(xiàn)面部年輕化的研究更是不斷涌現(xiàn)，得到了大量的臨床案例的驗證[5]。

本研究旨在探究透明質酸深層注射結合線技術改善面部輪廓、實現(xiàn)面部年輕化和美化的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2021年6月至2022年12月本診所收治的39例面部老化致輪廓欠佳的女性求美者，年齡27歲至56歲，依據楊檸澤等《中下面部衰老量化評分標準表》[6]，評分為7-14分，中重度衰老。

納入標準：面型出現(xiàn)衰老性改變，具體如下：①鼻唇溝、口下頜溝、瞼頰溝加深②存在額顳部、面頰、口周、眶周等局部凹陷③眉眼尾松垂、顴突下移、下頜緣欠清晰、頦頸角增大、口角囊袋出現(xiàn)。

排除標準：①存在嚴重的全身性疾病或凝血功能障礙者②面部患有重度痤瘡、濕疹、大面積感染等嚴重皮膚病③疤痕體質或系統(tǒng)性免疫疾病④正在服用抗凝藥。

1.2 材料及方法

1.2.1 材料

透明質酸鈉凝膠采用菲歐曼Artfiller Universal 1.2ml/支（菲歐曼實驗室公司,國械注進20193130526）；聚對二氧環(huán)己酮(poly—para—dioxanone，PPDO)線采用強生藍鉆魚骨線（ETHICON 可吸收縫合線2-0，Ethicon LLC愛惜康有限責任公司，國械注進20153020661）

1.2.2 方法

采用埋線后聯(lián)合透明質酸鈉注射方式治療，具體如下：

術前做好面診及面部評估，所有案例統(tǒng)一采用面部衰老評級及美學評估雙維度評估辦法，依據楊檸澤等《中下面部衰老量化評分標準表》評估面部衰老程度[3]；參考西蔓研究中心《中國人形象規(guī)律教程》評估面部風格[7]，從求美者正面、45度、90度評估面部比例、線條流暢性及角度、量感等，在與求美者充分溝通的基礎上，達成統(tǒng)一的面部美學與年輕化治療目標，進而確定治療方案。

埋線設計要點：埋線層次為皮下淺層脂肪層；埋線進針點（S）選擇1-2個/側，單側布線2-3組。S1定位于外眥水平線與發(fā)際線交叉點，如求美者眉眼下垂或太陽穴凹陷可適當抬高E1位置，第一組布線針對面中部松垂，采用L型布線，止點E1位于法令紋起始點，E2位于法令紋止點（不超過口角水平線），根據法令紋的長度決定是否在E1、E2中點增加E3點，E1、E2、E3均位于法令紋外側（鼻唇溝嵴）；S-E1埋置后反向植入顳深筋膜表面5cm再反折至S1，出針剪線預留2cm，與S-E2打結固定，如法令紋長度達口角水平線則追加E3點，正逆向打結固定；第二組線針對口角囊袋、口下頜溝及下頜緣前2/3段緊致復位，顴弓過寬者或口角囊袋突出、面部組織偏厚者可另取進針點S2于顴弓下緣耳前1cm處，E1′位于口角水平線外2cm，E2′囊袋前下方突出點，E3′位于口角囊袋正下方突出點，E4′位于咬肌前緣與下頜角水平線交點，W型布線，折返點Z位于顴弓下緣，布線由S2-E1′-Z1-E2′-Z2-E3′-Z3-E4′-S2-逆向錨定于顳深筋膜表面；第三組線針對下頜緣后1/3，垂直布線，正逆向打結固定[8]。

透明質酸鈉注射主要恢復組織容量、注射層次為骨膜上層、深層脂肪室，部分區(qū)域注射至皮下脂肪層或真皮深層以改善皺紋、修飾面部線條。注射方法采用菲歐曼高光修容及生物營養(yǎng)提升注射法，注射位點及劑量依據求美者具體情況而定，具體可參考下文典型案例。

1.2.3 術后注意事項

術后予冰敷照紅光修復，囑24小時內針眼避水，72小時內間歇性冰敷消腫止痛，一周內清淡飲食，術后1月、3月返院回訪。

為求美者準備布洛芬緩釋膠囊（芬必得），囑疼痛不耐受時服用，1粒/次，維持12小時。

1.3 觀察指標

1.3.1 療效判定標準采用楊檸澤等《中下面部衰老量化評分標準表》，結合自制問卷表調查求美者對于面部整體美學效果改善程度評估（非常明顯、比較明顯、不明顯、惡化），對治療前后照片進行對比，以評估治療后的改善程度，見表1。

表1 中下面部衰老量化評分標準表

1.3.2 滿意度

對比術前術后照片，詢問求美者術中、術后恢復期疼痛度、面部輪廓美化度（非常明顯、比較明顯、不明顯、惡化）。

1.3.3 不良反應

觀察是否出現(xiàn)局部腫脹、淤青、局部不平整、丁達爾現(xiàn)象、感染、血管栓塞[9]等不良反應。

2 結果

本40例求美者，其中30-39歲區(qū)間13名；40-49歲區(qū)間19名,50-60歲區(qū)間8名。治療均采用埋置強生魚骨線后聯(lián)合透明質酸注射的方式，依據面部軟組織厚薄、老化程度等因素使用2-5包線，結合注射2-6支透明質酸鈉凝膠，部分求美者在同一天完成兩項治療，部分求美者選擇埋線1周后復診時行透明質酸注射，回訪3個月。

2.1 治療前后衰老評分比較如下：

術后即刻分值改善最大者8分，最小者3分；分值改善≥5分者24人，改善3-4分者16人，無改善或者惡化者0人。術后3個月，分值改善最大者為7分，最小者2分；分值改善≥5分者10人，改善3-4分者23人，改善2分者7人。從分值分布及時間變化規(guī)律回看治療方案，足量注射透明質酸結合足量使用線材者改善最明顯且維持時間更長，見表2。

表2 本組求美者手術前后中下面部衰老量化評分分布（n）

表3 不良反應發(fā)生情況

2.2 臨床效果

2.3 滿意度調查

術中疼痛度調查顯示疼痛度為“可耐受”、“比想象中輕”，術后恢復期有輕-中度顳區(qū)脹悶不適，未有求美者選擇藥物止痛。問題改善滿意度調查顯示，術后即刻有1人顯示效果不明顯，整體滿意率為97.5%（非常滿意）；術后1個月及3個月求美者逐漸習慣新狀態(tài)，加上效果有不同程度回落，求美者滿意度有所下降，在對比完前后照片后，非常滿意和比較滿意率87.5%（35人）。針對面部輪廓美化度調查顯示，術后認為輪廓美化非常明顯者有8人，比較明顯者22人，不明顯者10人，惡化者0人。回顧治療可見，輪廓變化不明顯者有三種情況：一是基礎臉型很好，無需大的調整（3人），二是面部過于飽滿（先期過度注射或者本身肥胖者，4人）,三是透明質酸補充量明顯不足者（3人）。

2.4 不良反應發(fā)生率

不良反應均輕微，術后1-2周可自行恢復。

2.5 典型案例

求美者基本信息：30歲 模特

主訴：法令紋、眼袋

期望：解決問題，看起來更年輕、更上鏡

求美史：1年前行全面部脂肪填充

術前評估：衰老評級：淚槽畸形出現(xiàn)1分、鼻唇溝長度超過口角水平線4分、口下頜溝上1/3段出現(xiàn)1分、頰溝出現(xiàn)1分，合計7分中度衰老；美學評估：①風格診斷：甜美型。②眶周線條欠佳：淚溝、臥蠶不對稱、眶外側線條欠流暢。③口周線條欠佳：法令紋、木偶紋、頰溝，唇部扁平、唇部線條硬朗。④45度角OG曲線拐點下移，形態(tài)欠佳。

治療方案：先通過面部埋線復位中下面部淺層脂肪，重塑輪廓；再通過AF骨膜上注射強化深層支撐，泛口周皮下脂肪層注射進一步改善鼻唇溝、口下頜溝，并重塑唇部輪廓，具體位點及劑量見下表4。

圖1 術前設計

表4 治療方案設計

治療總結：術后即刻評估：淚槽畸形0分、鼻唇溝1分、口下頜溝0分、頰溝0分，合計1分，較術前7分有明顯改變；術后1個月淚槽畸形復現(xiàn)，考慮為材料部分吸收，予NCTF1支營養(yǎng)修復，2個月后回訪評估淚槽畸形0分、鼻唇溝1分、口下頜溝0分、頰溝0分，合計1分，極輕度衰老；從美學角度看，通過唇部及泛口周治療，唇紅更加飽滿、立體，唇緣線條更圓潤柔和，強化了求美者甜美氣質。術中詢問求美者疼痛度并觀察疼痛反應，除唇部注射疼痛度較明顯，埋線及AF其它部位注射疼痛度均輕微，術后回訪表示前3天感覺顳部有輕-中度脹悶感，遵醫(yī)囑冰敷后可改善，恢復期未見明顯腫脹，無淤青，無凹凸不平等現(xiàn)象，對整體效果非常滿意。

3 討論

圖2 術前、術后即刻、術后1個月、術后3個月多角度比較

隨著面部年輕化的基礎研究及臨床研究不斷深入，面部衰老的組織學變化規(guī)律逐漸清晰，即組織容量的變化、軟組織異位以及軟組織質地的變化（彈性及韌性下降），進而表現(xiàn)出面部褶皺、贅肉與凹陷，輪廓的老化。從美學角度看，面部的美丑也是通過輪廓來呈現(xiàn)的，反向推導，面部輪廓的年輕化及美化，歸根結底是處理組織容量、分布及緊致度之間的關系,即補充深層脂肪及骨容量強化支撐，復位淺層軟組織以改善松垂。

本研究采用強生藍鉆魚骨線聯(lián)合菲歐曼AF聯(lián)合治療。首先利用強生藍鉆魚骨線45cm長單向鋸齒的特性，采用W型布線，利用脂肪室間隔及韌帶做多級錨定，一定程度規(guī)避了常規(guī)雙向倒刺線直進直出、在咀嚼或者表情時容易滑脫的不足，可以獲得更穩(wěn)定的術后效果。PPDO材質是由二氧環(huán)已酮開環(huán)聚合成的高分子聚合物，埋置于人體后可刺激膠原蛋白再生，發(fā)揮改善皮膚光澤、彈性，淡化皺紋的功效[10][11]。而作為深層容積補充劑，理想的填充材料需要有良好的支撐力及內聚力，保證在深層填充時不會被被覆組織擠壓變形、也不會因表情活動帶來的剪切力而移位。透明質酸具有良好的保濕性，黏彈性、潤滑性及非免疫原性,通過交聯(lián)，保留了透明質酸的生理優(yōu)勢，克服了透明質酸分子量低易降解的缺點，在臨床醫(yī)學上得到了廣泛應用[12]。皮下脂肪層埋線復位收緊，聯(lián)合交聯(lián)透明質酸做深層容積補充和韌帶支撐，符合面部抗衰的詢證依據。

從治療結果分析，治療疼痛度可耐受，不良反應輕微，術后即刻分值改善≥5分者24人，改善3-4者16人，無改善或者惡化者0人，年輕化效果明顯。術后3個月，分值改善≥5分者10人，改善3-4分者23人，改善2分者7人，無改善或者惡化者0人。在輪廓美化方面，針對求美者面部輪廓美化度調查顯示，術后認為輪廓美化非常明顯者有8人，明顯者22人，不明顯者10人，未見輪廓惡化者。回顧治療可見，輪廓變化不明顯者有三種情況：一是基礎臉型很好，無需大的調整（3人），二是面部過于飽滿（先期過度注射或者本身肥胖者，4人），三是透明質酸補充量明顯不足者（3人）。

回顧性分析求美者治療方案及術后衰老評估分值及輪廓變化規(guī)律，不難發(fā)現(xiàn)：依托于線材強大的拉力，即便透明質酸注射不足量甚至不注射，也可以獲得非常明顯的術后即刻效果，但是術后1個月、3個月的回訪對比，是否足量補充透明質酸對效果和滿意度的維持起著至關重要的作用。分析原因，埋線后即刻，基于淺層軟組織的張力變化，深層的容積缺失會得到明顯的修飾，如果因此忽略透明質酸的注射，隨著線材跟組織融合，拉力下降，淺層軟組織回落，疊加容積不足，效果就會大打折扣。因此，提前預判和溝通求美者容積的不足，預算足夠的劑量，對于滿意度的提升有重要意義。

存在不足：本研究臨床樣本有限，且隨著時間推移，隨訪失訪率增加，致使遠期效果統(tǒng)計不足，在未來的臨床研究中有待進一步加強。

綜上所述，透明質酸聯(lián)合線技術改善面部輪廓符合詢證依據，在臨床中疼痛度可控、不良反應輕微，在面部年輕化及輪廓塑美方面均有確切效果，而足量注射透明質酸對于治療效果及維持時間有重要作用。