游離真皮脂肪瓣在頜面整形外科中的應用

楊 洋，賈 陽，潘 博，于曉波

（1.中國醫學科學院北京協和醫學院整形外科醫院外耳整形再造一科，北京，100144；2.河北醫科大學第二醫學院整形外科，河北 石家莊，050000）

游離真皮脂肪瓣(free dermofat graft,FDFG)是由去上皮的皮膚組織和相鄰皮下脂肪組成的自體復合組織瓣，在整形外科中擁有百年以上的應用歷史，且移植技術較為成熟，其通常應用于組織擴增及缺損修復[1]。

19世紀末20世紀初，自體脂肪移植的概念及技術首先應用在了眼內容物摘除術后矯正眼部畸形。但游離自體脂肪移植存在一個顯著的弊端，即術后移植脂肪萎縮，導致其最終效果欠佳[2]。隨后，Loew首次提出了FDFG的概念，并后由Lexer推廣，使FDFG移植在20世紀初的歐洲得到了廣泛的應用[3]。但隨著后來異體移植組織的發展，FDFG被逐漸遺忘。直到20世紀70年代，Smith和Petrelli[4]再次將FDFG應用在眼部手術中，使FDFG重新回歸到整形醫生們的視線中。

1 游離真皮脂肪瓣移植術

1.1 FDFG供區的選擇

FDFG的供區一般選擇在相對隱蔽的區域，如腹股溝區、臀外側、臀褶皺區、骶尾區[5,6]，也可選擇在腹部或耳周[7,8]。Hwang[6]在對比研究不同供區FDFG特點后發現骶尾區真皮層明顯比其他部位厚，脂肪層發育更為良好。而骶尾區和臀褶皺區真皮層成纖維細胞和纖維細胞較多，術后生存能力和耐久性較佳。

1.2 FDFG的制備

圖1. 游離真皮脂肪瓣（FDFG）組成及供區選擇（作者手繪）

FDFG可以根據受區進行多次切取調整裁剪以達到填充修復的合適形狀體積。對體積而言，單塊游離真皮脂肪瓣的移植量對于術后存活及并發癥的發生目前尚未發現存在聯系[9]。有文獻報道FDFG移植體重量多達415g術后并未發生相關不良事件[10]。但關于FDFG厚度，多數文獻認為是影響術后成活、吸收率以及并發癥的主要因素之一[9]，臨床上通常為1cm-2cm，而小于1cm普遍被認為是安全且有效的厚度[11]。術前需要做到充分設計，測量移植范圍，估計受區情況，針對移植部位情況適當擴大FDFG的切取體積。

1.3 FDFG移植后的轉歸

FDFG多數移植術后在外形美觀上可以得到患者較高的滿意度。術后發生并發癥的可能性較低，主要以移植后吸收常見，但研究普遍認為FDFG相較單純游離脂肪移植而言其吸收率更低[5,12,13]。Smith[4]等認為吸收率約為5%～10%，而多數研究認為FDFG的平均吸收率為20%～30%[13-15]，同時其與患者年齡、受區的部位、及包扎壓力等因素有關。此外，Chandaran S[9]等報道應用自體血小板粘接劑則可進一步提高術后FDFG的維持率。

對于FDFG移植術后具體轉歸過程則較為復雜。在Sawhney[16]和Mackay[17]經典的動物研究中顯示FDFG在3個月內，脂肪組織出現破壞液化吸收，而真皮層則出現增生。在Dimitroulis[18]的研究和許礫思[19]等對FDFG一年長期的動物實驗研究發現FDFG在移植后3個月后脂肪組織開始“重現”。許礫思[19]等進一步觀察到“重現”的脂肪細胞多數位于原脂肪組織的纖維間隔中，同時分布中心存在微血管結構；而真皮層移植后4個月出現大量活躍的成纖維細胞，6個月后則成纖維細胞比例逐漸減少。因而，脂肪細胞的“重現”與真皮組織的增生是FDFG移植后體積維持的主要因素。Mizoguchi[20]對FDFG移植后小鼠模型進行的免疫學檢測進一步提示了其在后期血管內皮生長因子的高水平表達。

術后還可能出現的并發癥有表皮樣囊腫、化膿性肉芽腫、毛發生長及供區傷口可能存在的感染、不愈合、瘢痕形成等。最為嚴重的并發癥為FDFG壞死，多因感染或其他未知的原因，不過該并發癥并不常見[5]。

1.4 FDFG的優點

相較于異體組織移植，FDFG作為自體組織降低了免疫排異、感染的風險及遠期術后可能出現的移植物移位、外露或異物感[21]。此外，FDFG的來源豐富廣泛，可以提供大量的組織移植物，并可以多次切取裁剪；同時由于真皮組織中豐富的毛細血管網及血管新生因子，移植后可迅速與周圍組織融合建立血供，促進脂肪血管再生，且本身保護了脂肪間微血管的結構完整，降低脂肪組織壞死吸收比例并提高移植物抗感染能力及穩定性[4,5,14,21,22]。

2 頜面部臨床應用

FDFG移植作為一種有效、便捷、安全的缺損修復及組織擴增的治療手段，在頜面部整形外科中的關注逐漸上升，并推廣應用在了不同的方向。

2.1 眼部整形

當因創傷或病理性原因摘除眼球后，隨著時間的推移，眼窩結構會因失去眼球的支撐發生組織進行性改變退化，導致眶內容量降低引起的眼眶-義眼-眼瞼之間的兼容不平衡，從而引起眼球摘除術后綜合征[23,24]，即上瞼下垂，上瞼溝加深，下瞼穹窿缺失，下瞼松弛，瞼內外翻，義眼外突、滑脫，淚溢[25]。繼而出現功能性與美觀性的損壞，因此需要進行眶內填充物移植。相較于吸收率不穩定的游離脂肪及組織相容性差的人工材料，FDFG作為填充物多數報道其修復效果非常好，目前已經得到了普遍的應用[23,26-28]。

在Smith初期將FDFG移植至錐肌與Tenons囊中替換外露的移植物后，臨床中越來越傾向于眼球摘除術后一期移植。將FDFG真皮面朝前置于眶內，眼外肌與真皮相連，腱被膜和結膜縫合至真皮邊緣，使表面重新上皮化，可以增加收縮眼窩的眼表面積，并有助于重塑穹窿。Schebitz-Walter[29]等研究顯示從術后效果的臨床判斷來看，即義眼是否內陷，眼裂高度，義眼的活動性和適配度，一期移植明顯優于二期修復移植。而Christoph[5]對比分析后發現一期術后發生FDFG壞死、萎縮，出血及結膜下囊腫的比例也均小于二期手術。

對于眼部手術后出現上眼瞼畸形或因創傷導致的瘢痕性瞼外翻，應用FDFG修復同樣是一個優于皮瓣修復的治療選擇[30-32]。Jang研究提出聯合應用FDFG與抗黏連物質還可有效的防止術后瞼外翻的再次復發[33]。

2.2 鼻部整形

在亞洲人群中，鼻整形手術的需求越來越多也越來越普遍。但同時，鼻部整形的技術要求相對較高，相對二次矯正的幾率也較高，約為5-15%[34]。除了美觀問題，二次矯正手術的原因還包括感染、攣縮、假體引起的異物反應和假體暴露。從而面臨二次矯正時，異體組織大多不再考慮。而自體組織中，筋膜瓣相對修復容量小，耳或肋骨軟骨后期可導致皮膚僵硬、變薄及扭曲，使得FDFG成為了相對可觀的修復材料。

大量的研究報告顯示FDFG移植在鼻整形修復中的良好效果，尤其在二期手術中[22,35,36]。傳統上，FDFG被設計成橢圓形，長度等于從鼻根點到鼻尖的長度。采用牽引縫合法將頭尾固定在鼻根和鼻尖上。在開放入路中，尾端也可以縫合到鼻尖的軟組織[37]。此外，將脂肪層朝上放置，可更容易使FDFG成形[12]。FDFG既有較豐富的容積厚度，又因可與周圍軟組織迅速發生相互融合從而不易發生移位[22]，可有效矯正鞍鼻、延長鼻長度及提升鼻尖高度[36]。Kim與Rhee[38]使用垂直方向折疊FDFG后移植，來實現背側增強從而進一步適應亞洲人鼻部的解剖特征。Jae[14]后結合模塑技術使FDFG在按照要求的高度和寬度修剪脂肪的同時更適應鼻子的形狀，術后脂肪組織吸收比例也進一步降低。

對于鼻翼的手術缺損修復，David[39]應用FDFG移植后發現其彌補了傳統鼻翼重建手術的缺點。置于創面上的脂肪墊避免創面塌陷和后期的回縮的同時，FDFG的上皮層促使周圍健康皮膚再上皮化，最終可以形成與周圍皮膚一致的外觀特征。

2.3 面頰部整形

2.3.1 腮腺術后重建

腮腺切除術是治療良惡性腮腺腫瘤較為常見的手術。腮腺切除術后約70%的患者術后存在面部輪廓缺損[40]。相對腮腺全切術，腮腺局部切除術由于部分切除后與剩余完整腮腺淺表組織之間界面造成的階梯式畸形，可能更容易導致夸張的凹陷畸形[7]。

FDFG近十余年來剛應用于腮腺切除后組織重建[41-43]，但FDFG移植技術已相對成熟，并逐步取代傳統的淺表肌肉筋膜或胸鎖乳突肌皮瓣。Anderies BJ通過眼追蹤技術評估后提出，應用FDFG術后重建面部輪廓畸形可以明顯改善觀察者對腮腺區域的關注度；從而客觀的肯定了術后的美觀效果[44]。My Pham等后改變切除手術入路，采用耳周切口，并同時應用耳周FDFG，在更易切除腮腺的基礎上進一步避免了額外的供區切口[7]。此外，將FDFG與腮腺筋膜緊密縫合可以明顯降低涎瘺的發生率[7]，其通過阻止唾液副交感神經纖維對汗腺的異常支配還可有效防止Frey綜合征的發生[7,41,42,45]。

不過對于惡性腮腺腫瘤術后是否存在FDFG移植禁忌，目前主要考慮為腮腺切除術后的放射治療對FDFG的影響。在Nguye KM[46]的個案報道中指出相對體積較小的FDFG移植后可迅速與周圍組織整合并血管化從而可以耐受放射治療。但尚缺乏大量數據研究證實。

2.3.2 半側顱面短小/ 顏面萎縮

半側顱面短小與半側顏面萎縮患者的臨床表現多樣、病情程度輕重不一，但外科治療的重點同樣是最大程度恢復面部的對稱性和功能[47]。半側顏面短小患者在重建顳頜關節后，因皮下組織和咀嚼肌發育不全需要游離組織移植填充。修志夫和陳宗基[48]利用頸闊肌蒂胸壁FDFG，經頸部皮下隧道穿出翻轉后充填于面部皮下腔隙內，由于面動脈、頦下動脈的供血，使得FDFG的成活率更高。張正文和深松[49]則將顳淺筋膜島狀瓣翻轉遠端攜帶真皮脂肪組織充填，效果同樣穩定。對于游離FDFG修復，劉振中[50]配合假體植入、游離脂肪顆粒移植等綜合治療，術后雙側面部輪廓基本也同樣可以恢復對稱。Abduch[51]在進行術后長期隨訪評估的結果表明，FDFG移植后面部對稱性可以矯正至近乎100%。

2.3.3 面部年輕化

面部的體積老化主要表現為面部軟組織的退化，適當的面部恢復需要將淺層下垂的軟組織重新分布并填充。Little[11]和Hwang[52]將面部除皺術與FDFG填充相結合，應用面部除皺術后殘留的組織制備FDFG，用于填充鼻唇溝及面部老化形成的凹陷，同時消除了額外供區的損傷，且FDFG的皮下致密結締組織豐富，較游離脂肪更持久。Xiu[53]后在額部除皺術中采用FDFG覆蓋帶蒂眉間嵴皮瓣消除眉間皺紋，保持或恢復眉間容積，從而達到更好的前額年輕化。同時FDFG做為屏障可防止前額皺紋復發，節省了手術的時間和成本。

此外對于因創傷、燒傷、感染和皮膚病等原因造成的面部軟組織畸形或合并瘢痕攣縮，多數研究證明FDFG移植對改善畸形有效，患者滿意度高[15,21,54-56]。同時，唇腭裂修復術后上唇繼發組織缺損畸形，FDFG移植同樣是最簡單、最經濟的有效手術選擇[57-59]。

2.4 耳部整形

FDFG在耳部整形主要應用于耳垂畸形的矯正，如耳垂發育不良、外傷或除皺手術后導致的精靈耳，即耳廓的下緣直接與臉頰相連。由于同時缺乏皮膚和皮下組織，單純采用自體顆粒脂肪或透明質酸注射效果相對不理想，且需要多次注射繼而存在較多的并發癥[60]。Young[8]利用耳廓后側的V-Y推進皮瓣與三角形FDFG重塑耳垂，在避免耳前側或下側傷口的同時，術后耳垂外觀更為自然且飽滿。張陽和李小丹[61]則應用耳前帶蒂的FDFG轉移聯合局部V型皮瓣修復，患者術后及后期滿意度也同樣良好。

3 展望與總結

隨著診療方法的不斷進步，FDFG移植不僅在頜面整形外科中有著重要的應用，其亦能與乳房術后再造、隆臀等整形美容手術相結合。除此之外，由于游離真皮脂肪對于受植床適用性廣的特性，在一些特殊的、移植條件不佳的受植床（諸如放療后）組織缺損修復中有著良好的應用前景。綜上所訴，FDFG移植作為一種有效的矯正凹陷缺損及組織擴增的外科手段，其具有無排異、操作簡便、成活率高、質地柔軟逼真、供區隱蔽、來源豐富等特點，應在今后的臨床應用當中更多地被重視，期望能夠在頜面外科以及其它更為廣闊的領域發揮其更多的功能以解決更多的臨床問題。