知柏地黃丸合二至丸加減聯合毫火針及LED 紅光治療中重度痤瘡30 例

仲亞平 ，夏 華，王雪松，羅 薇，鄒悅君，閔仲生

（1.常熟市第五人民醫院，江蘇 常熟，215500；2.江蘇省中醫院，江蘇 南京，210029)

痤瘡是皮膚科常見的慢性炎癥性皮膚病，中醫又稱“肺風粉刺”，好發于面部毛囊皮脂腺豐富部位。由于青春期毛囊皮脂腺分泌旺盛，故青春期患病率高達86.9%，中國人群截面痤瘡發病率約為8.1%[1]。據現有研究發現，3%-7%的痤瘡患者會遺留瘢痕[2]。其中中重度痤瘡治愈后發生紅斑、瘢痕等痤瘡后遺癥概率明顯增高，給患者帶來外觀、心理、社交等多方面影響，嚴重者可導致抑郁癥發生，值得臨床重視[3]。《中國痤瘡治療指南（2019修訂版）》[2]中明確提出中醫中藥內服外治治療痤瘡的方案，強調了中西醫結合治療痤瘡的重要性。我們自2022年1月-2022年6月采用知柏地黃丸合二至丸加減聯合毫火針外治及LED紅光照射治療中重度囊腫性痤瘡30例，取得滿意療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年1月-2022年6月我院門診收治的中重度囊腫性痤瘡患者，將入組患者按照隨機原則分治療組和對照組，實際入組62例，剔除2例，最終治療組對照組各30例列入統計。其中治療組男16例，女14例；平均年齡（24.57±3.77）歲；平均病程（3.93±2.18）年；皮損等級(中度Ⅲ級/重度V級) 22/8。對照組男18例，女12例；平均年齡（24.30±4.89）歲；平均病程（3.90±2.71）年；皮損等級(中度Ⅲ級/重度V級)21/9。兩組患者一般資料有可比性（P＞0.05）。

1.2 診斷標準

①西醫診斷及分級標準根據趙辨主編的第五版《臨床皮膚病學》[4]，按PillSbury分類法及國際改良分類法，選取中度（Ⅲ級）及重度（V級）痤瘡患者；②中醫診斷標準依據《皮膚性病科專病·中醫臨床診治》[5]、《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]中主證為陰虛內熱證的痤瘡。

1.3 納入標準

①臨床診斷為中重度痤瘡患者；②中醫辨證主證為陰虛內熱證者；③年齡16-35 周歲。

1.4 排除標準

①多囊卵巢綜合征；②職業性痤瘡患者；③近1個月內口服免疫抑制劑、糖皮質激素、抗生素、維A酸類等藥物者；④哺乳期、妊娠期女性及3月內有生育要求患者；⑤肝腎功能不全或衰竭、高脂血癥患者；⑥合并精神類疾病無行為能力者。

1.5 剔除標準

①依從性差，不遵守治療方案者；②實驗期間患者發生其他病癥影響治療者；③患者單方面要求停止或更改治療方案；④患者無法按時隨訪者。

1.6 方法

治療組口服中藥湯劑，以知柏地黃丸合二至丸為主方加減，聯合毫火針外治及LED紅光照射；中藥基本處方如下：生地黃15g、知母10g、黃柏10g、女貞子15g、夏枯草10g、蒲公英15g、旱蓮草15g、連翹15g、丹參25g、甘草5g。兼肺胃蘊熱癥，加枇杷葉10g、桑白皮10g、生石膏30g等；兼胃腸濕熱癥，加茵陳10g、梔子10g、黃芩10g、制大黃10g等；兼痰瘀互結癥，加陳皮10g、半夏10g、桃仁10g、紅花10g等。每日一劑，200ml/次，2次/d。配合局部毫火針外治及LED紅光照射，治療如下：潔面并碘伏棉球消毒后，用酒精燈外焰燒紅的毫火針（規格0.25×lmm，蘇食藥監械（準）字2012第2270884號），快速直刺粉刺、結節、囊腫處，深度以刺入后突破感為標準，視皮疹大小決定針刺針數，毫火針刺后于粉刺，囊腫處使用消毒粉刺針輕壓，擠壓出粉刺及膿血。其中有瘢痕增生皮損處用毫火針體深刺入瘢痕組織底部，治療間隔2.0-3mm，速進速出。毫火針結束后采用LED紅藍光儀（韓國路創麗）633nm紅光照射20min消炎褪腫，每7d治療1次，囑患者毫火針治療處24h內不沾水。

對照組口服異維A酸軟膠囊（商品名：泰爾絲，上海信宜延安藥業有限公司，10mg/粒），10mg/次，2次/d，聯合LED紅光照射外治（同治療組）。

其他：兩組患者均外用阿達帕林凝膠（達芙文，法國高德美制藥公司），每晚點涂于粉刺膿皰處，兩組患者均要求注意飲食，減少甜油辣食物攝入，避免熬夜，并使用合適醫用護膚品。

每2周為1個療程，治療6個療程，于3、6療程結束時評價療效，并用第七代VISIA拍照記錄。

1.7 療效評定標準

①臨床療效評定標準：參照《中藥新藥臨床指導原則（試行）》[6]2002年版療效評定標準，統計2組患者治療前、后皮損數目。皮損消退＞90%為痊愈；60%-90%為顯效；20%-59%為有效，皮損消退＜20%，或增多為無效。愈顯率=（痊愈+顯效）/總例數×100%。②參照痤瘡嚴重程度評分量表（Gags）：對兩組患者治療前后進行Gags評分，以評價皮損改善情況。③生活質量：采用痤瘡傷殘指數量表（Acne disability index，ADI）評價生活質量改善情況。

1.8 統計學方法

應用SPSS20.0進行統計學分析。計量資料、組間比較用t檢驗，組內評分比較用方差分析，計數資料用卡方檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療前后兩組患者臨床療效比較

6 療程結束后治療組愈顯率為76.67%，對照組愈顯率為46.67%，差異有統計學意義（P=0.006＜0.05）。見表1。

表1 6 療程后臨床療效比較

2.2 兩組患者治療前、治療3 療程、6 療程后痤瘡評分（GAGS）比較；

治療前兩組患者痤瘡評分無統計學差異（P=0.528＞0.05）；治療3療程、6療程后兩組患者痤瘡評分比較有統計學差異（P＜0.05），但治療組3療程后下降更明顯；同組患者治療3療程、6療程后與治療前比較均有下降（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前、后痤瘡評分（GAGS）比較

2.3 兩組患者治療前、治療3 療程、6 療程后生活質量比較

治療前兩組患者生活質量評分無統計學差異（P=0.652＞0.05）；治療3療程、6療程后兩組患者生活治療評分比較有統計學差異（P＜0.05），但治療組3療程后生活質量改善更明顯；同組患者治療3療程、6療程后與治療前比較均有下降（P＜0.05）。見表3。典型病例VISA圖像見圖1。

圖1 治療組典型患者VISA 圖像

表3 兩組患者治療前、后生活質量評分比較

2.4 不良反應

治療組患者2例口服中藥后出現反酸噯氣癥狀，調整處方治療后癥狀均好轉，毫火針治療無明顯疼痛、繼發感染及瘢痕發生，對照組中5例患者出現服藥后不良反應，分別為皮膚干燥，口唇皸裂等癥狀，考慮為口服異維A酸軟膠囊導致，經加強保濕等對癥治療后可緩解。兩組患者均無嚴重不良反應發生（P=0.228＞0.05）。

3 討論

痤瘡發病原因復雜，目前西醫認為其發病與雄激素水平及皮脂成分變化、毛囊角化異常、痤瘡丙酸桿菌寄生、免疫與炎癥反應等因素有關[7]。隨著生活節奏增快，現代生活方式的改變，以囊腫結節為突出表現的中重度痤瘡發生率明顯升高，因其發病程度重，可遺留痤瘡后瘢痕及紅斑等明顯損容性后遺癥，故《中國痤瘡治療指南（2019修訂版）》[2]推薦以抗生素、維A酸類藥物口服等積極治療為主，但鑒于長期系統用藥存在肝腎功能、血脂異常及繼發菌群失調等并發癥發生，且大部分痤瘡患者為育齡期人群，故抗生素、維A酸等痤瘡治療一線藥物在臨床使用存在一定限制。中醫學對本病認識由來已久，不同時期患者人群及生活環境導致各期醫家對本病認識不同，臨床辨證繁多。我們根據國醫大師禤國維教授臨床經驗[8]結合我們臨床觀察認為，現代臨床痤瘡常見證型為陰虛內熱證，患者先天肝腎陰虛，火熱內盛，陰液耗損；加之久坐少動，嗜食辛辣溫熱及肥甘厚味，脾虛而痰熱內生；工作壓力等易致情志郁結，肝失疏泄則水濕、氣血運行失常致氣滯血瘀。故本病陰虛內熱為本，痰火、濕熱、血瘀等病理因素結聚為標，火郁發于上結聚于面部，表現為丘疹、結節、囊腫、膿皰等聚合性痤瘡。

研究采用知柏地黃丸和二至丸兩個經典滋陰清熱方加減治療中重度囊腫性痤瘡，其中女貞子、墨旱蓮為君，兩者分別采收于夏至與冬至，故名“二至”。女貞子性甘、苦、涼，歸肝腎經，《本草述鉤元》述女貞子“為入腎除熱補精之要品”[9]。墨旱蓮性甘、酸、寒，歸肝腎經，有涼血止血、滋陰益腎之功效。二至共奏滋補腎陰，斂降相火之功效[8]。知母、黃柏為臣，黃柏制命門腎中虛火，知母清肺金，并滋腎以化源[10]，兩藥輔助君藥滋陰以清熱，瀉火以解毒；佐以丹參涼血活血消癰；夏枯草、蒲公英、連翹清熱解毒，消腫散結；生地黃清熱涼血，養陰生津；生甘草瀉熱緩急，調和諸藥。諸藥合用，共奏滋陰清熱降火，涼血消腫散結之功效，從而達到標本同治。

火針最早見于《小品方》，由晉代陳延之提出。火針療法是指將特制的針具加熱燒紅后刺入人體特定穴位或部位，以火針的溫熱性激發經氣，溫通經絡，鼓舞氣血運行以起治療疾病的目的[11]。同時，火針不僅可以改善局部微循環，起到消腫除癰、活血化瘀的作用[12]，并可“以熱引熱”引火熱痰瘀等毒邪排出體外，從而起到減輕痤瘡皮損局部炎癥反應的作用[13-16]。但鑒于痤瘡多發病于面部，病變表淺，為減少疼痛及瘢痕發生，本研究采用毫火針替代火針治療。取其針身細，操作簡便，創傷小，且具有火針治療效果的優點[11]。本研究治療組外用毫火針聯合中藥辯證口服及紅光治療中重度囊腫性痤瘡，治療組較對照組在愈顯率、痤瘡嚴重程度評分量表（Gags）及生活質量改善上，均改善明顯，治療組有明顯優勢（P＜0.05）。且對比對照組在治療3療程時癥狀改善更明顯，這可能與毫火針外治直接破壞了痤瘡炎癥病灶、激活免疫反應、促進炎癥吸收、快速改善皮損有關[17,18]。同時火針治療后配合633nm紅光照射，穿透皮膚深層，修復受損細胞，進一步促進皮損恢復。

綜上，本項研究采用知柏地黃丸合二至丸加減聯合毫火針外治及LED紅光照射治療中重度囊腫性痤瘡，相比較對照組采用傳統藥物治療，研究采用中西醫內外治結合，內調外治，從根源上治療痤瘡，改善皮損，提高生活質量。且由于毫火針外治直達病所，快速改善皮疹，減少中重度囊腫性痤瘡持續時間及范圍，預期對后期瘢痕及紅斑等痤瘡后遺癥發生率更低，安全性高，為臨床簡便實用的治療方法。