基于絡病學探討慢性肺系病穩定期病機根本及其與肺功能的相關性*

中國中醫科學院望京醫院呼吸科

馮文燁 董可欣 吳 蔚(北京 100102)

提要 慢性呼吸系統疾病患病率高、疾病負擔大、起病隱匿、病機復雜。本文基于絡病學理論，融合現代肺功能檢查技術，試探討氣虛絡瘀為慢性肺系病穩定期病機根本及其與肺功能下降的相關性。旨在發展中西醫防治慢性呼吸系統疾病理論，從而推動中醫學與現代醫學檢查手段的緊密結合，充分發揮中醫學理論的優勢與特色，為慢性呼吸系統疾病防治提供參考。

慢性呼吸系統疾病包括慢性支氣管炎、支氣管擴張、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、特發性肺間質纖維化等。《健康中國行動(2019—2030年)》中指出，慢性非傳染性疾病已成為居民的主要死亡原因和疾病負擔，其導致的負擔占總疾病負擔的70%以上[1]。一項關于1990—2017年中國及其各省的死亡率、發病率和風險因素的研究發現，腦卒中、缺血性心臟病、肺癌和慢性阻塞性肺疾病(COPD)為我國病死率前4位的疾病[2]。我國一項全國性調查顯示COPD患病率為13.6%，已成為一個主要的公共衛生問題[3]。可見慢性呼吸系統疾病防治工作壓力巨大。慢性呼吸系統疾病起病隱匿，早期診斷嚴重不足，導致病情遷延，預后嚴重不良。《健康中國行動(2019—2030年)》提出將肺功能檢查納入40歲及以上人群常規體檢項目[1]。《“健康中國2030”規劃綱要》將慢性呼吸系統疾病的防控納入健康中國建設考核指標，同時指出要充分發揮中醫藥的特色與優勢，促進中西醫相互結合[4]。但中醫學具有“言氣不言質、言象不言器”等特點，使得對病機認識的不同成為中西醫學融合發展的關鍵屏障。目前對于絡病學理論的探索研究不斷深入，王永炎院士團隊認為絡病理論的發掘和發展對于關鍵病機的認識非常重要，甚至有可能成為未來中西醫共識的突破點[5]。我們要繼承傳統中醫學理論體系的優勢，并借助現代科學技術，結合現代醫療手段，發展中醫學。慢性肺系病反復發作、經久難愈的臨床特點符合絡病正虛邪實、病勢膠著、入絡入血的特點，屬于絡脈病變，因此本文將從絡病學理論出發探討慢性肺系病的病機演變過程及其與肺功能檢查指標的相關性，以期為慢性肺系病防治提供建議。

1 絡病學理論淵源

自上世紀80年代起，國內專家開始了關于絡病學古籍及文獻的整理研究，并應用于臨床進行驗證。王永炎院士團隊指出“虛、瘀、毒”為絡脈病證的主要病理改變，并以血管性癡呆和糖尿病血管病變作為代表性病種開展動物實驗研究加以驗證[6]。此后更多學者繼續整理絡脈、絡病相關古籍文獻，經過歷代醫家不斷發展、補充、完善，2006年吳以嶺院士出版《絡病學》《氣絡論》等專著，建立了絡病辨證論治理論，為現代絡病學的發展奠定了基礎。在此基礎上進一步發展，2010年出版《脈絡論》，提出“脈絡學說”，并依據這一理論創制通心絡膠囊、參松養心膠囊等臨床常用藥物[7]。

2 氣虛絡瘀為慢性肺系病病機根本

2.1 肺絡是肺臟結構和功能的基本單位 呂曉東教授認為肺絡的結構特點可以概括為：(1)陽絡居外，陰絡網密；(2)氣絡有象，血絡有形；(3)張弛有度，舒縮有道[8]。絡脈系統錯綜復雜，廣布于臟腑組織間，發揮其維持生命活動和肌體內環境穩定的功能。絡脈依據其分布部位不同可分為陽絡和陰絡，陽絡在人體體表分布，而“陰絡乃臟腑隸下之絡”，循行布散于臟腑組織之間，是相應臟腑組織結構的有機組成部分。肺絡隸屬肺臟，根據其功能的不同，又可分為經絡之絡“氣絡”、絡脈之絡“血絡”以及“絡脈纏絆”；三者構成一個網絡系統布散于肺臟及附屬的肺系組織，滲灌濡養肺臟及其附屬結構，是肺臟發揮其“主氣、通調水道、朝百脈、主治節”生理功能的結構基礎[9]。

氣絡是經氣運行的通道，肺氣在肺之氣絡中運行，宣發肅降維持著肺的生理功能。《素問·陰陽應象大論》中云：“天氣通于肺。”氣絡張弛有度，舒縮有道，是肺臟主司呼吸之氣，吸清呼濁，吐故納新功能的基礎。肺主一身之氣的生成及運行，《靈樞·邪客》曰：“宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心肺，而行呼吸焉。”宗氣在胸中生成，以氣絡為通路，發揮其司呼吸、行氣血、資先天的生理功能，以維持肌體正常生命活動。

血絡為津血運行的通道，肺主通調水道、朝百脈依靠肺之血絡為通路。姚止庵《素問經注節解》釋曰：“言血之精華，既化而為脈，而脈已有氣，流行于十二經絡之中，總上歸于肺。肺為華蓋，貫通諸臟，為百脈之大要會，故云朝百脈也。”全身的津血以肺之血絡為通路匯聚于肺，再通過肺之血絡把津血輸布全身以濡養全身臟腑組織。血絡與氣絡相伴而行，其末端之絡脈纏絆發生營衛交會生化，是臟腑組織進行津、氣、血相互轉化的物質交換與能量代謝場所。

2.2 慢性肺系病病機演變 絡病的病機特點是易入難出、易滯易瘀、易積成形[10]。王永炎院士認為絡病的基本病理變化為虛瘀毒作祟、阻滯于絡脈，這其中絡虛是絡病產生的始動因素(論癖毒阻絡是絡病形成的病理基礎)。因此慢性肺系病病入肺絡，則易入難出病程長，日久氣虛，不能推動津血運行，產生痰瘀等病邪盤踞臟腑之絡，疾病纏綿難愈。絡脈是氣血運行的通道，也是病邪傳變的通道。葉天士指出“初病在經，久病入絡，經主氣，絡主血”。疾病初起，無論是外邪入侵還是內邪滋生，首先影響的當是氣的運行，氣絡功能紊亂，病情纏綿，日久則氣絡虧虛。《素問·六微旨大論》中有言：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危。”氣機升降出入通調順暢，則肌體生命活動正常；氣機升降失常，則會影響津血等物質代謝，各臟腑也不能發揮其正常的生理功能。葉天士認為“經年累月，外邪留著，氣血皆傷……其化為敗瘀凝痰，混處經絡……多年氣衰延至廢棄沉疴”。慢性肺系病病情纏綿，氣絡虧虛，病邪由氣入血。經氣無形，但津血有形，津血留著導致痰瘀等病理產物的產生，疾病也隨之從無形的功能性病變發展為器質性病理損害。王琦基于絡病理論認為慢阻肺氣道重構的中醫病機當為“肺絡微型癥瘕”：肺病久治不愈，耗傷正氣，肺絡虛損，絡氣不暢，津凝成痰、血滯成瘀，痰瘀交阻，稽留肺絡，釀生毒邪，諸邪膠結難解，聚瘕成積，痹阻肺絡，損傷肺臟，進而加重病情并導致慢阻肺氣道重構的發生[11]。研究表明構成COPD穩定期的病性證素12項，以氣虛、痰、血瘀、陰虛為主，其中單一證素以氣虛的頻率最高，三證素組合以氣虛+痰+血瘀多見，可見COPD穩定期以氣虛為主，日久漸生痰瘀[12]。有一項研究比較了96例肺間質纖維化患者各中醫證型在不同疾病嚴重程度的構成比，結果顯示氣陰虛血瘀證貫穿疾病之始終，輕度時以肺氣虛證為主，中度時以肺脾氣虛證、肺陰虛證為主，而重度時則以肺腎陰虛及痰瘀互結證為主[13]。慢性肺系病病情遷延，氣絡虧虛致痰瘀阻絡，氣虛絡瘀成為慢性肺系病病機之根本。

3 氣虛絡瘀與肺功能下降的相關性

肺功能檢查運用呼吸生理知識和現代檢查技術探索人體呼吸系統功能狀態，是慢性呼吸系統疾病診斷、鑒別診斷、疾病嚴重程度分級、病情進展、療效評估、預后判斷的重要客觀依據[14]。現代醫學認為呼吸由外呼吸、氣體在血液中的運輸和內呼吸3個相互銜接且同時進行的環節組成[15]。外呼吸包含肺通氣與肺換氣2個過程，肺容積檢查、肺量計檢查、肺彌散功能檢查的檢查結果正是用來評價肺通氣與肺換氣過程是否存在障礙。

3.1 肺功能反映肺絡功能狀態 肺絡作為肺結構和功能的基本單位，應包括現代醫學的肺血液循環、淋巴循環、氣體交換系統及神經-內分泌-免疫調節網絡系統。有學者認為肺之氣絡在解剖結構上類似于支氣管樹，血絡與肺內微循環網絡類似，絡脈纏絆是整個網絡的末端，從氣絡角度講與肺內終末細支氣管以下分支的具有呼吸功能的呼吸性細支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡非常類似，從血絡角度講與肺內微循環網絡之間的迂回通路、直捷通路、動-靜脈短路具有高度相似性[16]。王永炎院士團隊認為現代醫學對于呼吸系統通氣與換氣的認識局限于氣，與中醫學理論中氣絡并非一致。中醫學理論言氣不言質，因此對于肺絡的認識不能單純地與西醫學解剖結構相對應，更多應該從功能層面相聯系，將絡脈作為傳導、表達、調節、協調、傳遞的信息類物質的通道，同時也是病邪、廢物出入的通道[5]。吳以嶺院士認為中醫絡病學說研究的理論框架為“三維立體網絡”，在研究人體生理功能、病理變化時應從時間、空間、功能3個維度去進行分析[17]。從肺絡的空間維度分析即前述的解剖結構，肺之氣絡看作支氣管樹，血絡與肺內微循環網絡類似，絡脈纏絆是整個網絡的末端，發生營衛生會；從功能維度來看，肺絡是氣、血、津液運行的通路；從時間維度分析，包括肺絡的的運行時速和常度，時速是時間與速度，常度是指氣血正常循環狀態和節律。

結合現代醫學，可以認為肺功能的通氣功能可以反映肺之氣絡(支氣管樹)吸清呼濁的功能，彌散功能正是反映絡脈纏絆發生氣血交換的功能；肺絡中氣血津液運行的時速可以結合現代醫學的檢測儀器進行檢測，例如肺功能中呼氣流速指標可以反映氣絡中氣的運行速度。當肺絡功能紊亂時，氣血運行不暢，功能失衡，而出現咳嗽、咳痰、咳吐涎沫、咳血、喘息、氣促等癥狀，肺功能出現通氣功能障礙、彌散功能降低等。

3.2 慢性肺系病病機演變過程中肺功能的改變 基于絡病理論分析，慢性肺系病初起在于氣絡，可因邪氣入侵或體質等因素導致氣絡運行不暢，氣的運行速度減低，呼氣流速降低，出現小氣道功能障礙及咳嗽、氣短甚至胸悶、喘息等癥狀；慢性肺系病反復發作，久病氣絡虧虛，鼓動無力，肺通氣的動力不能克服阻力，出現通氣功能障礙以及胸悶、喘促、呼吸不利等癥狀；氣絡虧虛，氣化不利，影響絡脈纏絆營衛交會，出現彌散功能降低及心悸胸悶、唇舌青紫等癥狀；氣虛日久，漸及血絡，無力推動血及津液的運行，產生痰瘀等病理產物，進而加重病情，肺功能出現不可逆的損害。例如COPD反復發作，氣道壁反復損傷、修復，導致氣道壁增厚，出現固定性的氣道阻塞，肺功能不可逆損傷。

方統念等對315例COPD患者進行辨證分型和肺功能檢查發現，COPD患者的肺功能分級不同其證型特點不同，氣虛證在肺功能Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級中比例最高，在Ⅳ級中偏低，痰濁證、寒凝證在肺功能Ⅳ級中比例最高，隨著肺功能分級的加重，由氣虛逐漸表現為虛實夾雜、多證相兼等復合證型[18]。一項研究對不同證候的間質性肺疾病的肺功能指標進行了比較，研究顯示145例患者中出現頻率最多的證候依次是氣陰兩虛、氣虛血瘀、氣虛痰阻，且3種證候的彌散功能指標均低于正常組，組間比較彌散功能氣陰兩虛>氣虛血瘀>氣虛痰阻[19]。張曉丹等研究了118例支氣管哮喘患者中醫證型與肺功能的相關性，發現肺功能指標無兼證組>兼瘀血證組>兼痰濁證組[20]。可見慢性肺系疾病病位首先在氣絡，氣絡虧虛，漸及血絡，最終產生痰瘀等病理產物，氣虛絡瘀，肺功能也隨著病情進展逐漸下降，最終出現不可逆的損害。

3.3 補虛通絡法可改善肺功能指標 清代葉天士《臨證指南醫案》中指出“大凡絡虛，通補最宜”。慢性肺系病穩定期的病機根本為氣虛絡瘀，當予以補虛通絡之法，通補兼施，寓通于補。近年來研究發現黨參、黃芪、丹參、水蛭等藥物在抑制相關細胞因子、膠原蛋白及相關因子、血管內皮生長因子及黏附因子的表達等多個環節中發揮作用，減緩了肺纖維化進程[21-23]。動物實驗顯示益氣活血化痰法可改善支氣管哮喘大鼠肺功能以及肺組織病理學變化，減輕氣道重塑，改善哮喘癥狀[24]。朱凌云自擬補肺通絡方治療COPD穩定期可顯著改善患者肺功能，有效降低血清COX-2、PGE2、MMP-9水平以抑制肌體炎癥介質過度釋放，減少急性發作次數與病情程度[25]。也有研究發現補肺活血膠囊可一定程度上能延緩特發性肺纖維化患者肺功能下降[26]。王琦院士認為COPD氣道重構在治以“通”為總則，在補虛基礎上化痰祛瘀，肺病日久，息于肺絡，漸成癥瘕，單用行氣化痰、活血化瘀藥物難以起效，當加用蟲類藥物消癥通絡[11]。現代藥理研究也表明水蛭可以顯著改善慢性肺系病血液高凝狀態[27]。吳雙月運用消癥通絡法治療COPD穩定期的臨床研究發現消癥通絡法可以改善COPD穩定期患者小氣道功能[28]。

4 小結

綜上所述，氣虛絡瘀為慢性肺系病的根本病機。在臨證治療時標本兼治，治標在于通絡，治本在于補虛。慢性肺系病氣絡虧虛，漸及血絡，而生痰瘀，肺功能也隨病程進展逐漸降低，出現不可逆損傷。因此在慢性肺系病防治過程中應注重肺功能檢查與中醫理論的結合，應用補虛通絡之法時可觀察肺功能指標的變化，以更加客觀地評價藥物療效。