基于清熱利濕益氣補腎法的中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病腎病患者的療效研究*

秦皇島軍工醫(yī)院

陳海超 佟成成 叢中英 王 雯 李 倩 趙香君 鄭 瑩(秦皇島066000)

提要 目的：研究基于清熱利濕益氣補腎法的中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病腎病(DN)患者的療效。方法：選取2019年5月至2022年5月診治的122例DN患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組(予以尿毒清顆粒聯(lián)合達格列凈治療)與對照組(予以達格列凈治療)，各61例，對比2組中醫(yī)證候積分、血肌酐(Scr)、血尿素氮(BUN)、估算腎小球濾過率(eGFR)、丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)、活性氧(ROS)、miR-21、TLR4、NF-κB mRNA。結(jié)果：治療前，2組肢體浮腫、神疲乏力、口渴多飲等中醫(yī)證候積分、Scr、BUN、eGFR、SOD、ROS、MDA、miR-21、TLR4、NF-κB mRNA比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組的中醫(yī)證候積分、Scr、BUN、ROS、MDA、miR-21、TLR4、NF-κB mRNA低于對照組，而eGFR、SOD高于對照組(P<0.05)。結(jié)論：基于清熱利濕益氣補腎法的中西醫(yī)結(jié)合治療DN患者的療效較好，尿毒清顆粒聯(lián)合達格列凈治療DN不僅能降低氧化應(yīng)激及miR-21、TLR4/NF-κB，并且能改善腎功能。

糖尿病腎病(DN)為臨床常見的微血管并發(fā)癥之一。經(jīng)流行病學(xué)[1]調(diào)查，該病已成為終末期腎病(ESRD)的首要發(fā)病原因。目前臨床對于DN發(fā)病機制尚未完全闡明，認(rèn)為它的出現(xiàn)可能與代謝紊亂、炎癥反應(yīng)、腎小球血流動力學(xué)改變等因素有關(guān)。也有相關(guān)文獻[2]表示，氧化應(yīng)激反應(yīng)參與了DN的發(fā)生發(fā)展。現(xiàn)階段，臨床對于該病常采用藥物治療，譬如達格列凈，通過使鈉、葡萄糖不被腎重吸收而發(fā)揮改善腎功能作用。但在臨床實踐中，單純采用該藥物治療，療效可能欠佳。中醫(yī)中藥作為一種重要的治療方法，注重個體化治療和整體調(diào)理，已經(jīng)在DN的治療中展現(xiàn)出一定的優(yōu)勢。清熱利濕益氣補腎法作為中醫(yī)的經(jīng)典治則之一，強調(diào)通過調(diào)整體內(nèi)陰陽平衡、濕熱代謝和氣血循環(huán)，達到促進腎功能恢復(fù)和控制DN進展的目的。中藥尿毒清顆粒已用于DN的治療，但在療效及其作用機制方面尚需進一步探討與驗證。據(jù)此，本研究選取122例DN患者作為研究對象，通過尿毒清顆粒聯(lián)合達格列凈治療61例DN患者的療效及對患者氧化應(yīng)激及miR-21、TLR4/NF-κB的影響，探討中西醫(yī)結(jié)合治療DN的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年5月至2022年5月診治的122例DN患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組，各61例。觀察組中，男性30例，女性31例；年齡48～72歲，平均(57.52±5.25)歲；糖尿病病程5～12年，平均(8.23±1.45)年；收縮壓(144.25±24.95) mmHg，舒張壓(87.96±12.32)mmHg。對照組中，男性29例，女性32例；年齡49～72歲，平均(57.56±5.28)歲；糖尿病病程6～12年，平均(8.27±1.50)年；收縮壓(144.31±24.87)mmHg，舒張壓(87.99±12.30)mmHg。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合世界衛(wèi)生組織(WHO)1999年[3]制定的2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。DN診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合“糖尿病腎臟疾病臨床診療中國指南”[4]中關(guān)于DN診斷標(biāo)準(zhǔn)，屬Mogensen分期Ⅲ～Ⅳ期，3個月內(nèi)持續(xù)2次尿微量蛋白>300 mg/24 h，24 h尿總蛋白≥0.5 g。

1.3 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《糖尿病腎病病證結(jié)合診療指南》[5]中關(guān)于脾腎兩虛、濁毒瘀阻證診斷標(biāo)準(zhǔn)，主癥見肢體浮腫、神疲乏力、口渴多飲，次癥見腰膝痠痛、納減便溏、皮膚瘀斑，舌質(zhì)紫黯或有瘀斑、舌苔白膩，脈沉細。主癥兼具任意2項次癥，并結(jié)合舌脈即可確診。

1.4 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床確診為DN，接受住院治療；②糖尿病病程≥5年；③存在蛋白尿、高血壓等臨床特征；④認(rèn)知功能正常；⑤既往未接受過尿毒清顆粒或達格列凈藥物治療。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①有急性心腦血管病；②患有惡性腫瘤；③精神意識障礙；④因外傷、腎炎或心力衰竭引發(fā)的腎功能不全。

1.5 方法 2組患者均予以常規(guī)治療，如予以低鹽、低蛋白、低膽固醇、低脂肪飲食，并予以纈沙坦160 mg/d、阿托伐他汀鈣10 mg/d、拜阿司匹林0.1 g/d等藥物治療。

1.5.1 對照組：在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上予以達格列凈治療，劑量5 mg/次，1次/d，清晨空腹?fàn)顟B(tài)下服用。

1.5.2 觀察組：在對照組治療的基礎(chǔ)上予以尿毒清顆粒治療，尿毒清顆粒(大黃、黃芪、白術(shù)、茯苓、川芎、丹參) 0.5 g/次，3次/d。

1.5.3 療程：2組患者均連續(xù)治療12 w。

1.6 評價指標(biāo)

1.6.1 中醫(yī)證候積分：于治療前和治療12 w后參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]評估肢體浮腫、神疲乏力、口渴多飲等主癥，依據(jù)無、輕、中、重計0、2、4、6分。

1.6.2 實驗室指標(biāo)：于治療前和治療12 w后采集患者靜脈血5 mL，經(jīng)3 000 r/min離心10 min取上清液，采用Beckman全自動生化分析儀測定血肌酐(Scr)、血尿素氮(BUN)；采用改良MDRD公式計算估算腎小球濾過率(eGFR)；采用化學(xué)比色法測定丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)、活性氧(ROS)，試劑盒購于南京建成生物工程研究所；采用ABI 7500型實時熒光定量PCR儀檢測miR-21、TLR4、NF-κB mRNA，依據(jù)2-△△ct法計算miR-21、TLR4、NF-κB mRNA相對表達量。

2 結(jié)果

2.1 2組中醫(yī)證候積分情況 治療前，2組肢體浮腫、神疲乏力、口渴多飲等中醫(yī)證候積分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組的中醫(yī)證候積分低于對照組(P<0.05)。詳見表1。

表1 2組中醫(yī)證候積分情況比較 (n=61，分，

2.2 2組腎功能情況比較 治療前，2組患者Scr、BUN、eGFR比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組的Scr、BUN低于對照組，而eGFR高于對照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 2組腎功能情況比較

2.3 2組氧化應(yīng)激反應(yīng)情況比較 治療前，2組SOD、ROS、MDA比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組的SOD高于對照組，而ROS、MDA低于對照組(P<0.05)。詳見表3。

表3 2組氧化應(yīng)激反應(yīng)情況比較

2.4 2組miR-21、TLR4、NF-κB mRNA表達情況比較 治療前，2組miR-21、TLR4、NF-κB mRNA比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組的miR-21、TLR4、NF-κB mRNA低于對照組(P<0.05)。詳見表4。

表4 2組miR-21、TLR4、NF-κB mRNA情況比較

3 討論

DN是糖尿病患者常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其發(fā)病率逐年上升，給患者的生活和健康帶來了嚴(yán)重的威脅[7]。中醫(yī)中藥治療以其獨特的治則和治法在DN的防治中展現(xiàn)出一定的優(yōu)勢，而西醫(yī)藥也以其藥物治療和康復(fù)護理手段為DN的患者帶來了希望。因此，中西醫(yī)結(jié)合治療成為一種有潛力的治療策略，被廣泛應(yīng)用于DN的臨床實踐中。清熱利濕益氣補腎法作為中醫(yī)中藥治療DN的經(jīng)典治則之一，強調(diào)調(diào)整體內(nèi)的陰陽平衡、濕熱代謝和氣血循環(huán)等方面，通過促進腎功能的恢復(fù)和調(diào)理整體的健康狀況來控制DN的發(fā)展。中醫(yī)中藥治療的特點是個體化，注重整體調(diào)理，不僅關(guān)注病變器官的治療，更注重調(diào)節(jié)整個身體的平衡和功能。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療DN主要包括藥物治療和康復(fù)護理，例如使用降糖藥物、抗高血壓藥物和利尿劑等來控制血糖和血壓，減輕腎臟的負擔(dān)。此外，康復(fù)護理也起著重要的作用，包括控制飲食、進行適當(dāng)?shù)倪\動、監(jiān)測生活習(xí)慣等，從而幫助患者更好地管理DN并提高生活質(zhì)量。

其次，隨著臨床對DN發(fā)病機制的進一步研究，發(fā)現(xiàn)糖代謝紊亂所引起的氧化應(yīng)激在DN發(fā)生發(fā)展中具有重要作用。可能是通過促使肌體氧化能力超過抗氧化能力而引起腎組織氧化損傷。故而有學(xué)者提出抗氧化治療，通過改善DN患者氧化應(yīng)激反應(yīng)，達到減輕腎組織氧化損害和保護腎功能的目的。達格列凈是一種鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑，針對其作用機制分析，發(fā)現(xiàn)該藥物是通過非胰島素依賴機制來控制血糖水平，如作用于腎小管上皮細胞而抑制腎臟對葡萄糖的重吸收，同時也能通過干擾P65磷酸化水平而調(diào)節(jié)下游靶基因活性，并在其作用下減輕炎性反應(yīng)和緩解腎組織損傷[8-9]。在本研究結(jié)果中可見，予以達格列凈治療的對照組，其Scr、BUN、eGFR等腎功能指標(biāo)較治療前明顯降低，提示達格列凈治療有利于改善腎功能。但筆者在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合更有助于提高治療效果，加大對腎功能的進一步改善。

中醫(yī)學(xué)將DN納入“尿濁”“水腫”等范疇，并認(rèn)為它的出現(xiàn)可能與脾腎兩虛、濁毒瘀阻等病機具有密切關(guān)聯(lián)[10]。當(dāng)病位在腎，久病傷腎陽，而脾與腎同源，在其影響下脾失運化，引起水液代謝障礙，使肌膚腫脹，并無法運化水濕，致痰濁聚集、氣血運行不暢，久之血液瘀滯[11]。故而認(rèn)為該病治療應(yīng)以補益脾腎、利水消腫為主要方針。如尿毒清顆粒，具有健脾益腎、降濁利濕、活血化瘀之效[12]。其藥方中大黃，《本經(jīng)逢原》言其行瘀血、通積滯；黃芪，《本草匯言》言其入少陽，可補營衛(wèi)之氣；白術(shù)，《藥鑒》稱其能補脾肺之氣；茯苓健脾益胃、利水滲濕；川芎，《本草綱目》言其能破瘀蓄、通血脈、解結(jié)氣；丹參活血、祛瘀。諸藥配伍，可驅(qū)邪扶正、疏通三焦，驅(qū)濁升清，并以益氣活血為輔，進而改善脾腎兩虛、濁毒瘀阻，實現(xiàn)標(biāo)本同治目標(biāo)。上述已說到中西醫(yī)結(jié)合更有利于提高治療效果，故此在達格列凈治療的同時予以尿毒清顆粒，研究結(jié)果顯示，予以尿毒清顆粒聯(lián)合達格列凈的觀察組，其肢體浮腫、神疲乏力、口渴多飲等中醫(yī)證候積分較單獨予以達格列凈治療的對照組改善更為明顯，證實了兩者聯(lián)合的有效性及可靠性。同時也說明尿毒清顆粒聯(lián)合達格列凈有利于減輕臨床癥狀和提高臨床療效，可以通過不同的途徑調(diào)控氧化應(yīng)激反應(yīng)和炎癥反應(yīng)，減輕腎臟損傷和DN的進展。首先，尿毒清顆粒具有清熱解毒的作用。在DN的發(fā)展過程中，高血糖狀態(tài)引起體內(nèi)熱毒的積聚，對腎臟造成損害。尿毒清顆粒中的一些草藥成分，如黃芩、黃連等，具有清熱解毒的功效，能夠清除體內(nèi)的熱毒物質(zhì)，降低炎癥反應(yīng)，減輕對腎臟的傷害。其次，濕邪在中醫(yī)理論中指的是體內(nèi)濕氣的積聚。DN患者常伴有水腫和濕氣困滯的癥狀，茯苓、豬苓等具有利濕的功效，可以促進體內(nèi)濕氣的排出，改善微循環(huán)，減輕水腫癥狀，并有助于降低尿毒物質(zhì)的積聚。第三，尿毒清顆粒具有益氣補腎的作用。DN的發(fā)展過程中，腎臟功能逐漸受損，腎氣不足，黨參、黃精等具有益氣補腎的功效，能夠補充腎臟所需的氣血營養(yǎng)，提高腎臟的功能和抗病能力，從而減緩DN的進展。第四，尿毒清顆粒具有調(diào)節(jié)氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)的作用。DN的發(fā)展過程中，氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)的增加會導(dǎo)致腎臟組織的損傷。尿毒清顆粒中的一些活性成分，如黃芪、丹參等，具有抗氧化和抗炎作用。可以抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)和炎癥反應(yīng)的過程，減輕腎臟組織的損傷，并促進腎臟的修復(fù)和再生。而達格列凈通過抑制DPP-4酶的活性，降低腎小管上皮細胞的炎癥因子釋放，減少炎癥反應(yīng)的發(fā)生，同時會在一定程度上增加血中的胰高血糖素樣肽-1(GLP-1)濃度。促進胰島素的分泌，并改善腎小球的功能，從而提高GFR，減輕腎臟負擔(dān)。從而抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生。這有助于減少腎臟組織的氧化損傷，維護腎臟功能的穩(wěn)定。

另外，氧化應(yīng)激參與了DN的發(fā)生發(fā)展。其中，SOD、ROS、MDA均為反映氧化應(yīng)激反應(yīng)的特異性指標(biāo)。ROS由線粒體產(chǎn)生，在正常情況下，其含量較低，但受糖脂代謝紊亂的影響，其水平顯著升高，并通過引起肌體過氧化反應(yīng)，增加腎臟負擔(dān)[13]；MDA為脂質(zhì)過氧化產(chǎn)物之一，即在脂質(zhì)過氧化反應(yīng)下大量產(chǎn)生，當(dāng)氧自由基觸發(fā)細胞膜上多不飽和脂肪酸，則會引起脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，導(dǎo)致其表達上調(diào)[14]。有相關(guān)研究[15]表示，MDA表達隨肌體組織損傷程度而改變。SOD是一種活性物質(zhì)，能消除生物體在新陳代謝過程中產(chǎn)生的有害物質(zhì)，譬如氧自由基，通過降低其表達，防止肌體損傷[16]。在本研究結(jié)果中可見，觀察組治療后的SOD高于對照組，而ROS、MDA低于對照組，提示尿毒清顆粒聯(lián)合達格列凈治療有利于減輕患者氧化應(yīng)激反應(yīng)，究其原因分析可能與尿毒清顆粒的加用有關(guān)。現(xiàn)代藥理學(xué)研究指出，大黃、丹參具有抑制細胞因子和改善氧化應(yīng)激作用[17]；黃芪具有調(diào)節(jié)免疫和減輕纖維生成作用；川芎具有清除氧自由基作用[18]；白術(shù)具有抗菌、提高免疫功能作用。在上述藥理作用下，觀察組miR-21、TLR4、NF-κB mRNA顯著低于對照組，其中，miR-21為miRNA家族的重要成員，在正常情況下，其含量較低，但受高血糖影響，能導(dǎo)致其表達上升，而miR-21高表達是一種代償性反饋機制，能通過拮抗TGF-β/smad信號通路參與腎間質(zhì)纖維化損傷過程；同時miR-21過表達也能通過抑制磷酸酶張力同系物的mRN和蛋白表達，促進蛋白激酶/磷酸酶張力同系物活性，使腎系膜細胞肥大和系膜基質(zhì)沉積；故而臨床常將其作為反映腎纖維化損傷的標(biāo)志物。TLR4為TLRs家族重要成員，其水平的上調(diào)能通過促使NF-κB 激活和核轉(zhuǎn)移，誘導(dǎo)白細胞介素6、腫瘤壞死因子-α等炎性因子大量表達而參與肌體免疫炎癥反應(yīng)。據(jù)臨床研究發(fā)現(xiàn)，在TLR4、NF-κB 等因子刺激下炎癥反應(yīng)能進一步增強胰島素抵抗及腎組織損害。而上述結(jié)果說明兩者聯(lián)合治療對減輕腎間質(zhì)損傷和單核細胞功能紊亂效果更為顯著。

綜上所述，基于清熱利濕益氣補腎法的中西醫(yī)結(jié)合治療DN患者的療效顯著，尿毒清顆粒聯(lián)合達格列凈治療DN不僅能降低氧化應(yīng)激及miR-21、TLR4/NF-κB，并且能改善腎功能。