銅砭刮痧對(duì)風(fēng)痰阻絡(luò)型腦卒中后吞咽障礙患者康復(fù)護(hù)理的研究

鄭春婷 賴志云 鄧麗金

(福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬晉江中醫(yī)院，福建 晉江 362200)

腦卒中（Stroke）作為一種對(duì)人類健康造成極大威脅的疾病，具有發(fā)病率、致殘率、病死率、復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)，已成為我國(guó)人口的首要致死病因[1]。腦卒中患者因?yàn)樯窠?jīng)病變部位、損傷程度的不同，容易出現(xiàn)多種后遺癥，而其中吞咽功能障礙最常見(jiàn)。吞咽功能障礙輕者易飲水嗆咳、反復(fù)發(fā)熱等，重者易誘發(fā)吸入性肺炎、窒息、反復(fù)心臟病發(fā)作等惡性事件[2]。目前臨床上治療以非手術(shù)的治療方案為主，其中康復(fù)性的攝食-吞咽訓(xùn)練、電磁刺激療法常見(jiàn)，但是因?yàn)閮x器、場(chǎng)地、專業(yè)人員的需求，在家庭、社區(qū)開展應(yīng)用有局限性，患者的康復(fù)無(wú)法得到普及[3]。腦卒中吞咽障礙在中醫(yī)學(xué)中屬于“中風(fēng)”范疇，其病機(jī)以正氣虧虛、歪風(fēng)作祟為主，而其中風(fēng)痰阻絡(luò)最為多見(jiàn)，針對(duì)這類患者多以疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)行氣血、祛風(fēng)化痰為治法[4-5]。刮痧療法為傳統(tǒng)中醫(yī)療法，銅砭刮痧借助一定的手法和力度，在體表進(jìn)行刮拭，可以發(fā)揮活血通絡(luò)，祛邪排毒的目的[6]。銅砭刮痧療法在我國(guó)具有悠久的歷史，具有取材容易、操作簡(jiǎn)單、療效顯著、無(wú)不適感等特點(diǎn)。本研究選取2019年11月至2020年5月晉江市中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科病房收治的84例缺血性腦卒中后吞咽障礙患者，旨通過(guò)觀察風(fēng)痰阻絡(luò)型腦卒中后吞咽功能障礙患者干預(yù)前后洼田飲水試驗(yàn)、誤吸風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)、吞咽生活質(zhì)量量表（SWALQOL）、中醫(yī)癥狀積分的變化，分析銅砭刮痧療法對(duì)風(fēng)痰阻絡(luò)型腦卒中后吞咽功能障礙患者的影響，為臨床改善風(fēng)痰阻絡(luò)型腦卒中后吞咽功能障礙患者預(yù)后提供依據(jù)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以隨機(jī)數(shù)字法表將晉江市中醫(yī)院2019年11月至2021年5月神經(jīng)內(nèi)科收治并完成研究的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的風(fēng)痰阻絡(luò)型缺血性腦卒中患者84例分為兩組，每組各42例。試驗(yàn)組中男、女患者分別為26、16例；平均年齡（55.31±7.92）歲；平均體質(zhì)量指數(shù)（BMI）（24.66±1.18）分；卒中次數(shù)首次、再次發(fā)作分別為24、18例；病程12～15.25周，平均（13.5±1.38）周。對(duì)照組中男、女患者分別為29、13例；平均年齡（53.10±6.67）歲；平均BMI（24.60±1.24）；卒中次數(shù)首次、再次發(fā)作分別為29、13例；病程12.75～15周，平均（14.03±1.29）周。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可對(duì)比性。研究經(jīng)過(guò)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)腦梗死中西醫(yī)結(jié)合診治指南》（2017年）[7]的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；意識(shí)正常，能夠良好配合此次研究者；排除標(biāo)準(zhǔn)：真性延髓麻痹、混合性腦卒中及非腦卒中所導(dǎo)致的吞咽障礙；合并咽喉疾患、心、肝、腎及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；安裝心臟起搏器者；中、重度認(rèn)知功能障礙者；完全性失語(yǔ)或感覺(jué)性失語(yǔ)不能配合檢查者；由于咽喉部及食管器質(zhì)性病變引起的吞咽障礙患者；喉部有甲狀腺病變及出血，皮膚不完整、存在原因無(wú)法查明的包塊、存在自發(fā)性出血傾向疾病如血小板低者。

1.2 治療與護(hù)理方法

1.2.1 治療方法 對(duì)照組患者在常規(guī)治療（血壓和血糖管理、改善腦循環(huán)、保護(hù)神經(jīng)）基礎(chǔ)上，增加針刺治療、吞咽障礙治療儀治療。其中針刺治療主穴取腦戶、雙側(cè)腦空、上廉泉，而配穴則以風(fēng)痰阻絡(luò)證配合谷、豐隆、內(nèi)關(guān)、通里穴位。選用東邦牌一次性使用無(wú)菌針灸針（蘇州東邦醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)），在常規(guī)消毒后針刺以上穴位，針灸方法為平補(bǔ)平瀉法，留針30 min，6次/周，共治療4周。吞咽障礙治療儀治療雅思牌YSI001P型吞咽神經(jīng)和肌肉電刺激儀（常州雅思醫(yī)療器械有限公司制造），刺激強(qiáng)度以患者耐受為度，刺激參數(shù)0～25 mA，每次治療時(shí)間30 min，每日1次，共治療4周。

試驗(yàn)組在上述的基礎(chǔ)上采用銅砭刮痧法干預(yù)。選用由黃銅制成的虎符銅砭（專利號(hào)CN202030171587.9），選穴：頭部及頸后經(jīng)絡(luò)穴位：督脈（百會(huì)至大椎，重點(diǎn)刮拭穴位：百會(huì)、風(fēng)府），膀胱經(jīng)（通天至大杼），膽經(jīng)（率谷至肩井，重點(diǎn)刮拭穴位：風(fēng)池、完骨），經(jīng)外奇穴（頸夾脊），三焦經(jīng)（角孫經(jīng)翳風(fēng)至肩）；面部穴位：胃經(jīng)的大迎、頰車、地倉(cāng)，任脈的承漿穴；前頸部經(jīng)絡(luò)：任脈（承漿至中脘，刮拭穴位：廉泉、夾廉泉、膻中），胃經(jīng)（雙側(cè)人迎至氣戶）；四肢穴位：胃經(jīng)的豐隆穴（下肢）、心經(jīng)的通里穴（上肢）。刮痧順序?yàn)椋汉箢^頸部→面部→前頸部→雙上肢→雙下肢。刮痧板與刮拭皮膚呈15°～45°夾角，每分鐘30次以內(nèi)；刮拭力度以患者能夠耐受為度。每例患者30 min/次，1次/周。兩組均治療1個(gè)月。

1.2.2 護(hù)理方法 治療前進(jìn)均實(shí)施常規(guī)護(hù)理：①病情觀察：監(jiān)測(cè)患者意識(shí)、瞳孔和生命體征變化，實(shí)時(shí)觀察有無(wú)顱內(nèi)高壓癥狀，保持呼吸道通暢。②休息與體位：患者應(yīng)臥床休息，取半坐臥位。情緒保持平和，生活規(guī)律，勞逸結(jié)合。③飲食管理：多攝入富含維生素的食物，清淡為主，盡量攝入易消化的食物，少食多餐，保障足夠的營(yíng)養(yǎng)支持；如果同時(shí)存在便秘癥狀，要以高纖維食物為主。④藥物護(hù)理：動(dòng)態(tài)的跟蹤病情，以及服用藥物后出現(xiàn)的反應(yīng)和不良反應(yīng)事件；如果給予抗凝藥物治療，重點(diǎn)觀察口腔、黏膜、皮下是否存在出血癥狀；擴(kuò)血管藥物的用藥速度非常重要，用藥后觀察是否存在面色潮紅、出汗等現(xiàn)象，另外有些患者可能會(huì)出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)，比如發(fā)熱、蕁麻疹等。⑤口腔皮膚護(hù)理：按照2次/天的標(biāo)準(zhǔn)，用生理鹽水漱口；維持身體各個(gè)部位皮膚的衛(wèi)生干燥；采取有效的方法，避免皮膚壓傷。⑥基本呼吸訓(xùn)練：在護(hù)理人員的示范下，讓患者掌握科學(xué)的深呼吸、有效咳嗽方法，每4 h為患者翻身，并給予其叩背排痰。⑦安全護(hù)理：避免出現(xiàn)跌倒墜床事件，消除安全隱患。對(duì)科室有關(guān)人員進(jìn)行安全培訓(xùn)，患者在行走時(shí)，有相關(guān)人員進(jìn)行陪護(hù)，以防止跌倒等意外發(fā)生；⑧心理護(hù)理：積極地和患者溝通，協(xié)助患者戰(zhàn)勝負(fù)面情緒，樹立信心。

康復(fù)護(hù)理方面：①唇部運(yùn)動(dòng)：針對(duì)唇部控制不好的患者，對(duì)唇部肌肉進(jìn)行順時(shí)針或逆時(shí)針按摩，指導(dǎo)患者練習(xí)閉唇、縮唇、展唇等主動(dòng)及抗阻力訓(xùn)練；舌部運(yùn)動(dòng)：囑患者做主動(dòng)伸縮舌、向左右及上下運(yùn)動(dòng)，以增強(qiáng)舌肌力量；冰刺激：通過(guò)冰凍棉簽沾上少量的水，對(duì)軟腭、舌根及咽后壁部位施加刺激，要求患者空吞咽，每次10～15 min，每日1次；聲門閉鎖練習(xí)：持續(xù)發(fā)元音“i”音，以促進(jìn)聲帶最大程度的閉合，降低誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。②攝食訓(xùn)練：基于患者用食情況，確定食物濃度，第一口食物量不超過(guò)2 mL，在這一過(guò)程中，患者應(yīng)采取坐立位，或是保持30°仰臥位，頸部前伸、下頜回縮、頭歪向患側(cè)。進(jìn)餐后，30 min內(nèi)繼續(xù)保持該體位，不得切換到平臥姿態(tài)，否則食物反流容易引起患者出現(xiàn)誤吸。協(xié)助患者進(jìn)行上述的康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目實(shí)施，密切關(guān)注病情變化，若患者身體出現(xiàn)不適及時(shí)將病情告知主管醫(yī)師。

1.3 觀察指標(biāo) 以下評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)在患者入組和治療周期結(jié)束之后各評(píng)估1次，共計(jì)2次。①吞咽功能：根據(jù)Ellul等研究員于1996年制定標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能障礙評(píng)估表（Standardised Swallowing Assessment，SSA）的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估療效。在患者情緒平穩(wěn)、精神狀態(tài)良好時(shí)，觀察患者3次吞咽5 mL飲用水，評(píng)估喉運(yùn)動(dòng)、重復(fù)吞咽等情況，評(píng)價(jià)總分為5～11分；如上述無(wú)異常，則繼續(xù)觀察患者吞咽60 mL飲用水，注意有無(wú)咳嗽等情況，并計(jì)算飲水過(guò)程所花費(fèi)的時(shí)間，評(píng)價(jià)總分為5～12分。通過(guò)計(jì)算得出患者的誤吸風(fēng)險(xiǎn)，最終進(jìn)行對(duì)比。②飲水情況：應(yīng)用洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分表進(jìn)行評(píng)估患者飲水量，飲水次數(shù)，飲水嗆咳情況等。在患者情緒平穩(wěn)、精神狀態(tài)良好時(shí)，患者取端坐位，飲30 mL溫開水，評(píng)定患者吞咽所需時(shí)間和嗆咳情況。③生活質(zhì)量：應(yīng)用特異性吞咽障礙生活質(zhì)量量表（SWAL-QOL）評(píng)估吞咽障礙患者總體生活質(zhì)量以及吞咽負(fù)擔(dān)、吞咽癥狀、進(jìn)食時(shí)間等11項(xiàng)子維度。評(píng)估分?jǐn)?shù)得分越高提示生活質(zhì)量越高。④中醫(yī)癥狀積分：根據(jù)《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》搜集中風(fēng)后癥狀改善的程度與臨床療效，觀察指標(biāo)包括神志、語(yǔ)言、面癱、眼征、上肢癱、指癱、下肢癱、趾癱、其他癥狀，每項(xiàng)評(píng)分0～3分，總分最高27分，最低0分，分值越高說(shuō)明癥狀越重。臨床療效：基本恢復(fù)：≥81%；顯著進(jìn)步：≥56%，＜81%；進(jìn)步：≥36%，＜56%；稍進(jìn)步：≥11%，＜36%；無(wú)變化：＜11%；惡化（包括死亡）：負(fù)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）描述，組間比較行t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者洼田飲水試驗(yàn)對(duì)比 與對(duì)照組比較，兩組洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)均呈下降表現(xiàn)，且干預(yù)后試驗(yàn)組洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。且試驗(yàn)組治愈率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者試驗(yàn)前后洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)比較

表2 干預(yù)后兩組患者洼田飲水試驗(yàn)療效比較

2.2 兩組患者誤吸風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)對(duì)比 試驗(yàn)組誤吸風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者試驗(yàn)前后誤吸風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)比較

2.3 兩組患者生活質(zhì)量對(duì)比 干預(yù)前，兩組SWAL-QOL量表評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組SWAL-QOL量表評(píng)分高于干預(yù)前，其中試驗(yàn)組SWAL-QOL量表評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 干預(yù)前后兩組患者的生活質(zhì)量對(duì)比（分，）

表4 干預(yù)前后兩組患者的生活質(zhì)量對(duì)比（分，）

2.4 兩組患者中醫(yī)癥狀積分對(duì)比 干預(yù)前，兩組中醫(yī)癥狀的總積分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組中醫(yī)癥狀的總積分低于干預(yù)前，且試驗(yàn)組中醫(yī)癥狀的總積分低于對(duì)照組，結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者中醫(yī)癥狀積比較（分，）

表5 兩組患者中醫(yī)癥狀積比較（分，）

3 討論

吞咽功能障礙在臨床腦卒中患者中占很大比例，因吞咽器官功能降低，導(dǎo)致吞咽食物不能順利地從口腔進(jìn)入胃。在治療上以保守治療為主，如營(yíng)養(yǎng)支持、藥物治療、康復(fù)治療[8-9]。但上述治療由于病程時(shí)間長(zhǎng)，病情容易反復(fù)，若無(wú)長(zhǎng)期規(guī)范的治療，可致吞咽功能衰退而易發(fā)生肺炎、發(fā)熱、體質(zhì)量減輕等癥狀，從而嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[10-11]。

吞咽功能障礙是腦卒中后最常見(jiàn)的癥狀之一，總屬本虛標(biāo)實(shí)，以肝腎不足、氣血虧虛為本，以風(fēng)、火、痰、瘀為標(biāo)[12-13]。風(fēng)痰阻絡(luò)型腦卒中后吞咽障礙的關(guān)鍵病位在咽、喉、舌等部位，以痰氣阻喉為腦卒中后吞咽障礙的主要病機(jī)，風(fēng)、痰、瘀、虛為主要中醫(yī)病理特點(diǎn)，四者往往是相兼為患，發(fā)為本病，故治宜醒腦開竅、祛風(fēng)化痰、疏通經(jīng)絡(luò)[14-15]。

中醫(yī)認(rèn)為，腦卒中吞咽功能困難多由內(nèi)風(fēng)挾痰阻滯經(jīng)絡(luò)導(dǎo)致，治療上應(yīng)以醒腦開竅、祛風(fēng)化痰、疏通經(jīng)絡(luò)為主[16]。而銅砭刮痧法在中醫(yī)角度來(lái)說(shuō)具有疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)行氣血、祛風(fēng)化痰的功效，有利于利竅開咽[17]。從西醫(yī)角度有機(jī)械刺激神經(jīng)、肌肉和促進(jìn)血液循環(huán)的作用，有助于恢復(fù)、重建神經(jīng)反射弧和改善微循環(huán)并減輕組織缺氧[18]。而治療過(guò)程中取穴以督脈（百會(huì)至大椎，主取百會(huì)與風(fēng)府），足太陽(yáng)膀胱經(jīng)（通天至大抒），足少陽(yáng)膽經(jīng)（率谷至肩井，重點(diǎn)刮風(fēng)池，完骨），經(jīng)外奇穴（頸夾脊），手少陽(yáng)三焦經(jīng)（角孫至肩髎），足陽(yáng)明胃經(jīng)（大迎、頰車、地倉(cāng)），足陽(yáng)明胃經(jīng)（人迎至氣戶），任脈（承漿至中脘，重點(diǎn)廉泉、夾廉泉、膻中），經(jīng)外奇穴（頸夾脊）等，通過(guò)銅砭刮痧刺激的穴位及經(jīng)絡(luò)，可激活舌咽肌群，有助于協(xié)調(diào)處理反射弧的重建及吞咽過(guò)程[19-20]。在為期1個(gè)月的刮痧刺激，有效地改善了患者吞咽功能，降低患者誤吸的發(fā)生率。本研究中，相較于對(duì)照組，試驗(yàn)組的吞咽功能恢復(fù)、生活質(zhì)量的改善、中醫(yī)癥狀的改善都有更明顯的好轉(zhuǎn)。

綜上所述，銅砭刮痧可以優(yōu)化風(fēng)痰阻絡(luò)型腦卒中后吞咽障礙患者康復(fù)護(hù)理，降低中醫(yī)癥狀積分，提高生活質(zhì)量，臨床效果顯著，值得進(jìn)一步推廣。