疲勞在康復期精神分裂癥患者家庭支持與藥物依從性間的中介作用

李 易

（中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九二三醫(yī)院精神心理科，廣西 南寧 530021）

精神分裂癥（schizophrenia，SP）為臨床常見病因未明的慢性嚴重精神疾病，需要長期服藥控制，部分患者需要終身服藥。SP可分為急性期、穩(wěn)定期與康復期3個階段[1]；康復期病情相對穩(wěn)定，但停藥1年內復發(fā)風險仍比維持服藥高3倍[2]。影響患者服藥依從性的因素有很多，與個人相關的因素、缺乏或較差的社會/家庭支持、治療和疾病相關的臨床狀況以及衛(wèi)生系統(tǒng)的政策是SP患者藥物不依從性的四大因素[3]。在日常SP患者復診時臨床醫(yī)師更注重詢問患者癥狀、藥物不良反應等相關信息來預測患者依從性從而采取相應措施干預。疲勞是SP患者復診常見的主訴。對精神疾病的研究表明[4]，即使主要癥狀得到治療，疲勞也可能持續(xù)存在。尤其在精神癥狀已經控制的康復期患者中更多地被反饋給醫(yī)師。但疲勞在SP的相關研究中鮮有涉及，這可能和疲勞很難定性和定義有關。神經心理學認為疲勞是完成精神活動的能力減退；中醫(yī)認為疲勞是“疲乏”“懈怠”“勞倦”屬“虛損”之癥[5]，本文認為疲勞是體力和（或）腦力消耗過多而需要休息的主觀感受。本研究探討康復期SP患者的疲勞、家庭支持、藥物依從性的關系，以期采取針對性措施提升患者藥物治療依從性。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2022年8月至2023年1月在南寧某醫(yī)院精神心理科門診治療的病情穩(wěn)定的康復期SP患者74例作為研究對象。納入標準：18歲或以上；精神科醫(yī)師判斷癥狀消失且穩(wěn)定，臨床穩(wěn)定[6]的患者被定義為在過3個月內任何主要精神藥物的劑量變化小于50%的患者，正在服用抗精神病藥物；無器質性腦病、頭部外傷、明顯智力殘疾或其他嚴重或無法控制穩(wěn)定的軀體疾病史；18個月內沒有酗酒或吸毒或既往依賴史；知情同意并簽署知情同意書。本研究已獲得我院倫理委員會的批準。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調查表 采用自制一般資料調查表，收集康復期SP患者性別、年齡、受教育水平等信息。

1.2.2 疲勞量表（FS-14）FS-14是由英國King's College Hospitol心理醫(yī)學研究室Chalder等[5]于1992年研制，目的用于測量人群中疲勞的程度。FS-14分軀體疲勞（8個條目）和腦力疲勞（6個條目）2個維度，共14個條目。全量表總分≥3提示有疲勞，≥7提示疲勞綜合征。得分越高代表疲勞度越重。FS-14的Cronbach's α系數為0.88～0.90，其中軀體疲勞維度為0.845，腦力疲勞維度為0.821，靈敏度75.5%，特異性74.5%，內部一致性、靈敏度、特異性均較好，量表可靠性高。

1.2.3 藥物依從性評定量表（MARS）MARS由心理測量師湯普森博士于2000年與澳大利亞兒童和青少年心理健康服務部門共同編制[7]，適用于SP患者藥物依從性的評估。總分越高，藥物依從性越好，總分≥6分提示依從性良好。Cronbach's α系數為0.800。

1.2.4 領悟社會支持量表（perceived social support scale，PSSS）PSSS由Zimet編制[8]，由姜乾金翻譯成中文。用于測量個體對來自家人、朋友、和其他人員的支持的感受程度。量表里的家庭支持部分含4個自評條目，累計總分越高，提示家庭支持越好。總分4～12分提示低家庭支持，13～20分提示中家庭支持，21～28分提示高家庭支持。

1.3 調查方法 由專業(yè)臨床研究人員進行量表評定和資料收集。1名試驗者指示研究對象在1個安靜的房間里完成量表填寫。試驗者檢查每個量表填寫的完整情況確保每個條目都有作答。

1.4 統(tǒng)計學方法 本次研究采用統(tǒng)計學軟件SPSS 20.0對相關數據進行處理分析，其中計數資料用百分率（%）表示，正態(tài)計量資料用（）表示，兩組和組間分別采用t檢驗和單因素方差分析比較，P＜0.05則表示差異有統(tǒng)計學意義。對疲勞（總分、軀體疲勞、腦力疲勞）分數、家庭支持和藥物依從性進行相關性分析，采用逐步檢驗法進行中介效應檢驗。

2 結果

2.1 一般情況描述 74例康復期SP患者男性40例（54.05%），女性34例（45.95%）；受教育程度：初中10例（13.51%）、高中職高26例（35.14%）、大專23例（31.08%）、本科12例（16.22%）、碩士3例（4.05%）。

2.2 康復期SP患者的疲勞、家庭支持、藥物依從性情況 74例SP康復期患者的疲勞量表總得分為：35例＜3分，39例≥3分（其中4例≥7分），總疲勞率為52.7%。家庭支持總分：4～12分 6人，13～20分 35人，21～28分 33人。藥物依從性＜6分 25人，≥6分 49人。

2.3 疲勞分數、家庭支持、藥物依從性在不同性別和不同受教育程度的比較 疲勞、家庭支持、藥物依從性得分在不同性別上比較均存在顯著差異，女性的疲勞程度、藥物依從性顯著高于男性的疲勞程度（P＜0.05），男性的家庭支持顯著高于女性的家庭支持（P＜0.05）。疲勞、家庭支持、藥物依從性得分在不同受教育程度的患者中比較無顯著差異（P＞0.05）。見表1、表2。

表1 不同性別在疲勞、家庭支持、依從性上的差異

表2 不同受教育程度在疲勞、家庭支持、依從性上的差異

2.4 患者家庭支持和藥物依從性、疲勞（總分、軀體疲勞、腦力疲勞）分數的相關性分析 結果顯示，患者家庭支持與服藥依從性呈正相關（r=0.719，P＜0.001），疲勞總分與藥物依從性呈負相關（r=-0.875，P＜0.001）。軀體疲勞分數與藥物依從性呈負相關（r=-0.795，P＜0.001）；腦力疲勞分數與藥物依從性呈負相關（r=-0.761，P＜0.001）；家庭支持與疲勞總分呈顯著負相關（r=-0.677，P＜0.001）。見表3。

表3 疲勞分數、家庭支持和藥物依從性的相關性分析

2.5 康復期SP患者疲勞分數在家庭支持和依從性的中介效應檢驗 采用逐步檢驗法進行中介效應檢驗，共分為3步：第一步，檢測c（總效應），即自變量家庭支持對服藥依從性的效應是否顯著。結果顯示，家庭支持對服藥依從性的預測作用顯著（β=0.719，P＜0.001）；第二步，檢測a（家庭支持對疲勞的系數）和b（疲勞對服藥依從性的系數）。結果顯示，家庭支持對疲勞的預測作用顯著（β=-0.677，P＜0.001），疲勞對服藥依從性的預測作用顯著（β=-0.875，P＜0.001）；第三步，檢測c'（直接效應）即檢驗自變量家庭支持與中介變量疲勞對服藥依從性的預測。結果顯示，加入疲勞后，家庭支持對服藥依從性的回歸系數（β=-0.716，P＜0.001）仍顯著，因此，屬于部分中介效應。見表4。中介效應對總效應的貢獻率M=ab/c=-0.677×-0.875/0.719=0.8238（82.38%），并由此構建了中介效應路徑圖，見圖1。將疲勞總分分為軀體疲勞和腦力疲勞分別檢驗，加入軀體疲勞后，家庭支持對服藥依從性的回歸系數（β=-0.070，P＜0.001），加入腦力疲勞后，家庭支持對服藥依從性的回歸系數（β=-0.510，P＜0.001），提示疲勞的2個維度均在家庭支持與服藥依從性中起部分中介作用。見表5、表6。

圖1 康復期SP患者疲勞在家庭支持和服藥依從性間的中介效應圖

表4 疲勞總分在家庭支持與依從性之間的中介效應檢驗

表5 軀體疲勞在家庭支持與依從性之間的中介效應檢驗

表6 腦力疲勞在家庭支持與依從性之間的中介效應檢驗

3 討論

3.1 康復期SP患者的疲勞、家庭支持、服藥依從性現(xiàn)狀 本研究中，74例康復期SP患者的總疲勞率為52.7%，在性別和受教育程度上無明顯差異，與Stéphane Raffard的研究結果疲勞率30%～60%[9]基本一致。SP患者疲勞的機制尚不明確，對SP患者來說，疲勞在軀體和腦力2個維度都存在。有研究表明，SP患者中白細胞介素（IL）-1，IL-6和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平升高，SP中輔助性T細胞因子1（Th1）和輔助性T細胞因子之間存在不平衡[10]。因此，參與適應性免疫的炎性細胞因子可能在SP的病理生理學中起重要作用。這些炎性因子通過多種外周途徑影響肌肉功能導致軀體疲勞，炎性因子也可將信息傳遞給大腦，從而增強腦力疲勞的感知。此外，抗精神病藥物的不良反應及SP伴發(fā)的抑郁癥狀等也是患者感到疲勞的重要原因。家庭支持男性（21.10±4.106），女性（18.74±6.012），其中高家庭支持的占44.6%，中等家庭支持的占47.3%，低家庭支持的占8.1%，與陳盛柏等[11]研究的中高家庭支持占63%，低家庭支持占37%不一致，考慮可能與本研究樣本來源不同有關。與Fan等[12]研究中癥狀緩解組的家庭支持（22.23±6.0）相一致。多項研究[13]結果表明，家庭支持是SP康復的重要因素，較高家庭支持的患者服藥依從性好復發(fā)率低，反推康復期SP患者的家庭支持較高。本研究患者的藥物依從性與陳盛柏等[11]研究相比處于較高水平，這可能與不同地域疾病防治政策差異，患者接受健康教育具有地方性差異有關。用藥依從性男（7.48±2.148），女（6.18±2.516），女性高于男性，與習舒?zhèn)サ萚14]研究相符，與受教育程度無關的結論與Wei等[15]研究一致，與楊浩明等[16]研究不一致。說明患者的受教育程度并不是依從性的一致相關影響因素。既往研究受教育程度高的患者依從性較好可能是因為這些患者可以通過各種方法及途徑學習和了解SP的相關知識，正確認識疾病和理解藥物的益處，所以受教育程度高是依從性好的保護因素。本研究中受教育程度低的患者仍有較好的依從性可能和機構的針對性宣教有關。

3.2 康復期SP患者的疲勞、家庭支持、服藥依從性的關系 本研究結果發(fā)現(xiàn)疲勞總分及腦力、軀體維度評分均與藥物依從性呈負相關，提示疲勞感受越高的患者服藥依從性越差。這可能是由于SP本身的疲勞癥狀與抗精神病藥物不良反應難以鑒別，以至于患者誤以為疲勞是服用抗精神病藥物引起而不愿服藥。在Yasmine等[4]的研究中，當控制抑郁變量時，疲勞仍占快感缺乏方差的20%，而快感缺乏又是SP陰性癥狀的特征表現(xiàn)，說明疲勞直接或間接影響患者情緒癥狀以致治療動力不足影響藥物依從性。目前沒有疲勞與服藥依從性相關性的研究，故無法與既往研究作對比。家庭支持與疲勞程度呈負相關，說明家庭支持越高，疲勞程度越小，與晏曉莉等[17]研究結果一致。家庭支持與服藥依從性呈正相關，家庭支持可正向預測服藥依從性，與多項研究相符[13]。家庭向其成員提供情感和經濟支持。好的家庭支持有助于維持與患者的良性溝通，提供情緒價值，對患者的服藥行為進行監(jiān)控與指導。

3.3 疲勞在康復期SP患者家庭支持與藥物依從性的中介作用 本研究中介作用結果顯示疲勞在康復期SP患者家庭支持與藥物依從性間發(fā)揮部分中介效應，占總效應82.38%。在未考慮疲勞的情況下家庭支持直接影響服藥依從性。當加入疲勞變量后，家庭支持可通過疲勞為中介影響藥物依從性。

綜上所述，服藥依從性受家庭支持的影響也受疲勞的影響。康復期SP患者在癥狀持續(xù)緩解后，更關注功能水平和生活質量持續(xù)改善[1]，而疲勞嚴重影響功能及生活質量。這項探索性研究表明疲勞在家庭支持和藥物依從性中的作用。建議在SP復診時增加疲勞水平相關監(jiān)測，早期發(fā)現(xiàn)患者疲勞狀況，及時進行干預增加患者藥物依從性。積極家庭健康教育，重視患者家庭支持也能減緩疲勞，增加服藥依從性。本研究局限性在于：本研究為橫斷面研究，未對患者服藥依從性作長期隨訪；納入本研究的家庭支持只從患者的角度進行，缺乏照顧者的角度；結果僅來自一家醫(yī)院，下一步研究可從多家醫(yī)院收集。