不同斜視矯正術后角膜形態及屈光狀態的臨床觀察

徐琰瑛 歐陽君

（九江市第一人民醫院眼科，江西 九江 332000）

斜視是兒童眼科常見疾病，不但影響外觀，而且由于眼位偏斜帶來復視和視覺混淆，產生單眼抑制和視網膜異常對應，從而嚴重影響雙眼視覺功能，有的患者甚至會引起頸斜，影響正常發育[1]。因此斜視患者應盡早得到正確的治療。目前，斜視矯正手術在糾正患者眼位改善美容的同時，也在糾正視網膜異常對應及視覺抑制提高視功能方面起到重要作用，但部分患者術后會出現屈光不適感[2]。本課題利用先進的SIRIUS SYSTEM角膜地形圖儀檢測斜視矯正手術患者前后角膜曲率的變化，計算機輔助的角膜地形圖可以客觀、準確、全面地為眼科臨床研究提供可靠的方法，探討各類型斜視術后角膜形態及屈光狀態的變化發展規律，并對其發生機制進行初步的探討，為進一步完善斜視矯正術的臨床個性化設計術后患者驗光配鏡提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有研究對象均來源于2019年6月至2022年9月于我院行斜視矯正術并堅持隨訪的患者84例159眼，年齡3～37歲，平均（13.23±7.72）歲，其中男36例66眼，女48例93眼。所有患者均為第1次行斜視矯正術，無眼部手術史及其他眼疾，且能配合行角膜地形圖檢查。按斜視類型分3組：共同性外斜組（52例，97眼），外斜V征組（19例，38眼），共同性內斜組（13例，24眼），共同性外斜組均為角膜映光法示≤35°患者，手術方式均為外直肌后徙術式，后徙5～8 mm；外斜V征組行外直肌后徙術及下斜肌減弱術。共同性內斜組均為角膜映光法示≤25°患者，手術方式均為內直肌后徙術式，后徙3～6 mm。知情同意并簽署知情同意書，本研究已獲得我院倫理委員會的批準。

1.2 方法 所有手術均由同一位眼科醫師在插管全身麻醉下進行，均采用球結膜Parks切口，且均使用6.0雙針合成可吸收外科縫合線將肌肉縫合于鞏膜淺層。依據患者年齡、斜視的性質、角膜及屈光狀態等因素綜合考慮手術方式。所有患者均采用SIRIUS SYSTEM角膜地形圖儀檢查角膜3 mm區域、5 mm區域及7 mm區域角膜曲率值K1（角膜水平徑線平坦部K值）、K2（角膜垂直徑線陡峭部K值）。分別記錄術前1 d、術后1 d、術后1周、術后1個月患者角膜曲率值K1、K2。所有檢查操作均由同一操作嫻熟的醫師完成。

1.3 統計學方法 使用SPSS 23.0軟件進行統計學分析，首先對所有參數進行正態性檢驗，參數均符合正態分布，用（）表示，組間比較用t檢驗。P＜0.05代表有統計學差異。

2 結果

2.1 共同性外斜組手術前后角膜曲率K1、K2比較 共同性外斜組，角膜頂點3 mm范圍內，術后1 d K1較術前有顯著差異（P=0.02），術后1周、術后1個月K1較術前均無明顯差異（P＞0.05）；角膜頂點5 mm、7 mm范圍內，術后K1較術前均無顯著差異（P＞0.05）。見表1。共同性外斜組，角膜頂點3 mm、5 mm、7 mm范圍內，術后K2較術前均無明顯差異（P＞0.05）。見表2、圖1。

圖1

表1 共同性外斜組手術前后角膜曲率K1比較（D，）

表1 共同性外斜組手術前后角膜曲率K1比較（D，）

注：aP表示術后1 d與術前1 d比較；bP表示術后1周與術前1 d比較；cP表示術后1個月與術前1 d比較。

表2 共同性外斜組手術前后角膜曲率K2比較（D，）

表2 共同性外斜組手術前后角膜曲率K2比較（D，）

注：aP表示術后1 d與術前1 d比較；bP表示術后1周與術前1 d比較；cP表示術后1個月與術前1 d比較。

2.2 外斜V征組手術前后角膜曲率K1、K2比較 外斜V征組，角膜頂點3 mm、5 mm、7 mm范圍內，術后1 d、1周及1個月K1較術前均無顯著差異（P＞0.05）。見表3。外斜V征組，角膜頂點3 mm、5 mm、7 mm范圍內，術后K2較術前均無顯著差異（P＞0.05）。見表4、圖1。

表3 外斜V征組手術前后角膜曲率K1比較（D，）

表3 外斜V征組手術前后角膜曲率K1比較（D，）

注：aP表示術后1 d與術前1 d比較；bP表示術后1周與術前1 d比較；cP表示術后1個月與術前1 d比較。

表4 外斜V征組手術前后角膜曲率K2比較（D，）

表4 外斜V征組手術前后角膜曲率K2比較（D，）

注：aP表示術后1 d與術前1 d比較；bP表示術后1周與術前1 d比較；cP表示術后1個月與術前1 d比較。

2.3 共同性內斜組手術前后角膜曲率K1、K2比較 共同性內斜組，角膜頂點3 mm、5 mm、7 mm范圍內，術后1天、術后1周K1較術前均無顯著差異（P＞0.05），術后1個月K1較術前均有顯著差異（P＜0.05）。見表5。共同性內斜組，角膜頂點3 mm、5 mm、7 mm范圍內，術后K2較術前均無顯著差異（P＞0.05）。見表6、圖1。

表5 共同性內斜組手術前后角膜曲率K1比較（D，）

表5 共同性內斜組手術前后角膜曲率K1比較（D，）

注：aP表示術后1 d與術前1 d比較；bP表示術后1周與術前1 d比較；cP表示術后1個月與術前1 d比較。

表6 共同性內斜組手術前后角膜曲率K2比較（D，）

表6 共同性內斜組手術前后角膜曲率K2比較（D，）

注：aP表示術后1 d與術前1 d比較；bP表示術后1周與術前1 d比較；cP表示術后1個月與術前1 d比較。

3 討論

斜視矯正術通過眼外肌后徙、縮短、移位、截斷等方法調整眼外肌肌力，從而達到矯正斜視患者眼位的目的。最早1849年人們就開始對手術所致的屈光改變進行了研究。雖然斜視手術系外眼手術，但多數研究表明手術對術眼的屈光狀態存在一定的影響[3-5]。普遍認為手術操作、術后眼瞼腫脹壓迫、結膜水腫、眼外肌牽拉對眼球施壓以及鞏膜愈合等均可能對術眼造成不同程度的屈光改變，有研究者表明[6-7]，鞏膜比角膜更具有延展性，后徙的肌肉經鞏膜傳遞至角膜的張力降低，從而使角膜曲率減少。Preslan等[8]研究表明，斜視術后引起的眼部屈光的改變可能是因為術中眼肌的移位使睫狀體的血液供應出現部分阻滯，從而睫狀體血液循環的變化引起晶狀體和瞳孔發生改變，進而影響眼的屈光狀態。程洋[9]研究表明，斜視矯正術后發生屈光狀態改變與內直肌手術，角膜緣梯形結膜瓣切口、術前斜視角度大、晶狀體變厚等因素有關。高峰[10]研究表明，不同矯正術對患者眼屈光狀態的改變也不相同。本研究比較各組內在角膜頂點3 mm、5 mm、7 mm范圍術前1 d、術后1 d、術后1周、術后1個月的角膜曲率值K1、K2，結果顯示，在外斜V征組中角膜頂點3 mm、5 mm、7 mm范圍角膜曲率術后較術前均無明顯變化，下斜肌減弱手術對眼球屈光狀態無顯著影響，可能是因為下斜肌附著于眼球赤道后部外下象限，與角膜邊緣距離較遠，術后對于角膜形態的影響相對較小，因此對術后角膜曲率影響較小。但在外斜組中角膜頂點3 mm范圍術后1天角膜曲率K1較術前有改變，術后1周、術后1個月K1較術前均無明顯差異（P＞0.05），共同性內斜組，角膜頂點3 mm、5 mm、7 mm范圍內，術后1 d、術后1周K1較術前均無顯著差異（P＞0.05），術后1個月K1較術前有顯著差異（P＜0.05）。說明各種斜視手術方式對術眼的屈光狀態可能存在一定影響。姜嬌等[11]研究發現，成人水平眼肌斜視術后角膜曲率在早期（術后4周）會有所改變，術后早期散光度數上升。

Nardi等[12]研究發現，內直肌后退的患者術后散光增加明顯大于外直肌后退的患者，與本研究結果一致，內直肌手術組患者術后屈光狀態的變化更明顯并且持續時間更長。出現這種結果可能是因內直肌附著點（5.5 mm）較外直肌附著點（6.9 mm）距離角膜緣更近，且內直肌附著點寬為12.3 mm，比外直肌（9.2 mm）更長，所以，內直肌手術對角膜屈光狀態的影響比外直肌更大。此外，眼外肌的血液供應也不同，內直肌有2條睫狀血管供血，而外直肌僅有1條睫狀血管供血，因此，內直肌手術可能會給眼球帶來更大的改變。本研究中，在內直肌后徙組中，K1的改變則持續到術后至少1個月。因此，斜肌手術后1周即可驗光配鏡，外直肌后徙術可在術后1周之后驗光配鏡，而內直肌后徙術則需要在術后至少1個月以后驗光配鏡。有研究表明[13-14]，對于不同斜視矯正手術，暫時性的屈光狀態改變可暫不處理，待屈光狀態穩定后再考慮驗光配鏡。我們應根據不同的手術方式在術后選擇合適的驗光配鏡時間，眼外肌手術對屈光狀態的改變主要是對角膜曲率的影響，對鞏膜、晶狀體及眼軸長度的影響很小。董雯佳[15]研究發現，對于兒童斜視患者，在角膜地形圖引導下行顯微斜視矯正術對術后角膜散光影響小，可以較早穩定淚膜、減輕眼表癥狀，可以提高患者的視覺質量，為斜視手術結膜切口的選擇提供一種新的方式。斜視矯正術后同樣值得關注的問題是患者立體視功能的重建。有研究發現，合并近視的間歇性外斜視患者術后短期內的遠立體視功能重建優于合并遠視、正視及屈光參差的患者[16]，這為我們接下來的研究提供了新的思路。

總之，本研究對不同手術方式前后的屈光狀態進行了對比分析，其結果為斜視手術術后屈光狀態的改變提供了理論基礎，可術前告知患者斜視術后可能出現的屈光不正改變有些只是暫時性的，有助于安撫患者及家屬，提高其對手術的滿意度，創造和諧的醫患關系。然而，本研究中仍存在一些不足，隨訪時間較短、隨訪丟失人數多使得樣本量較少、各組樣本量多少不均以及沒有相應的對照組，這些因素都可能會進一步影響研究結果，需在未來研究中盡量規避這些問題，因此尚需進行大樣本、多方位的、更深一步的研究探索。