老年高血壓合并糖尿病社區(qū)健康管理與護(hù)理干預(yù)效果評(píng)價(jià)

隋艷梅 王洪花

（1 東營(yíng)區(qū)人民醫(yī)院勝園街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，山東 東營(yíng) 257100；2 東營(yíng)區(qū)人民醫(yī)院，山東 東營(yíng) 257100）

隨著生活與醫(yī)療水平的不斷提升，我國(guó)平均壽命不斷提高，目前我國(guó)已經(jīng)進(jìn)入人口老齡化階段，各種慢性疾病發(fā)病率與發(fā)病基數(shù)不斷提高，且有研究顯示，65歲以上的人群中，多重慢性病患病的發(fā)病率為40%～56%，＞60歲者每月發(fā)生慢性病的概率在43.8%左右，其中農(nóng)村34.8%，城市53.4%，合并癥的治療與管理已經(jīng)成為當(dāng)前醫(yī)療體系的重要任務(wù)，同樣也給我國(guó)醫(yī)療體系帶來(lái)了巨大的壓力[1]。糖尿病合并高血壓是最為常見(jiàn)的合并疾病之一，糖尿病與高血壓目前均無(wú)治愈辦法，在患病后，合并心血管疾病成為糖尿病致死致殘的最重要原因，隨著我國(guó)老齡化不斷進(jìn)展，糖尿病、高血壓已經(jīng)成為臨床常見(jiàn)慢性終身疾病，二者之間聯(lián)系密切，且均需要終生治療以改善預(yù)后、降低并發(fā)癥發(fā)生率[2]。由于合并癥患病需要終生治療，且糖尿病合并高血壓老年患者存在認(rèn)知差、自護(hù)能力差較差的情況，患者依從性、自我健康的重視程度較低，嚴(yán)重影響疾病預(yù)后[3]。醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)合管理成為合并癥治療與護(hù)理管理的重要措施，對(duì)于疾病及其合并癥治療與預(yù)防、后續(xù)日常疾病管理等工作有重要意義，也是改善患者預(yù)后的重要途徑，因此采取有效的護(hù)理及管理措施十分必要[4]。本研究探討老年高血壓合并糖尿病患者應(yīng)用社區(qū)健康管理與護(hù)理干預(yù)的效果，評(píng)價(jià)其應(yīng)用價(jià)值，內(nèi)容報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照本研究制定目標(biāo)，選取醫(yī)院在2022年6月至2022年12月內(nèi)門診收治的老年高血壓合并糖尿病患者共計(jì)80例作為研究對(duì)象，患者經(jīng)納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選后數(shù)字編號(hào)，隨機(jī)分組為對(duì)照組與研究組，對(duì)照組40例，研究組40例。兩組患者一般資料可比（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 對(duì)照組與研究組一般資料對(duì)比

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)2型糖尿病防治指南》[5]診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合《中國(guó)急診高血壓診療專家共識(shí)》[6]診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者知悉并同意研究開(kāi)展。排除標(biāo)準(zhǔn)：器質(zhì)性病變疾?。粣盒阅[瘤；精神疾病。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 患者實(shí)施社區(qū)基礎(chǔ)護(hù)理，對(duì)患者進(jìn)行病情監(jiān)測(cè)與隨訪。

1.2.2 研究組 研究組實(shí)施社區(qū)綜合健康管理與護(hù)理干預(yù)，內(nèi)容如下。

1.2.2.1 采用臨床護(hù)理聯(lián)合社區(qū)護(hù)理的綜合健康管理模式進(jìn)行管理，臨床醫(yī)師、護(hù)理人員與社區(qū)護(hù)理人員建立社會(huì)工作聯(lián)絡(luò)小組，制定小組聯(lián)合的工作機(jī)制，針對(duì)高血壓合并糖尿病患者建立醫(yī)院-社區(qū)綜合健康管理護(hù)理體系。為患者建立規(guī)范化的健康檔案，評(píng)估患者的行為習(xí)慣、自理能力，綜合患者病史制定健康教育內(nèi)容，開(kāi)展健康教育活動(dòng)，告知醫(yī)院-社區(qū)一體化的管理工作的優(yōu)點(diǎn)以及重要性。

1.2.2.2 綜合管理下的護(hù)理：①血糖水平干預(yù)，患者的血糖控制水平對(duì)于改善預(yù)后意義重大，在出院后，基于綜合健康管理對(duì)患者進(jìn)行血糖血壓水平的持續(xù)監(jiān)測(cè)，利用微信、電話、隨訪等方式，不斷強(qiáng)化患者關(guān)于糖尿病的危害，監(jiān)督患者每日按要求服藥。同時(shí)教會(huì)患者胰島素注射辦法，監(jiān)督胰島素注射，嚴(yán)格審核患者胰島素注射條件，避免不良反應(yīng)的發(fā)生。②血壓干預(yù)，第一，持續(xù)監(jiān)測(cè)患者血壓，教會(huì)血壓自我檢測(cè)方式；第二，持續(xù)用藥，監(jiān)督長(zhǎng)效降壓藥應(yīng)用；第三，用藥原則，持續(xù)關(guān)注患者血壓改變情況，根據(jù)不同患者的并發(fā)癥選擇用藥，聯(lián)合、個(gè)體化用藥。③飲食干預(yù)，第一，食物宜低脂低糖；第二，宜多吃蔬菜、水果、保證鉀、鈣等微量元素的攝入；第三，低鈉飲食攝入；第四，有效控制體質(zhì)量，降低血脂。④持續(xù)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，根據(jù)患者身體條件選擇適合的運(yùn)動(dòng)方式，循序漸進(jìn)，改善身體素質(zhì)。

1.2.2.3 綜合健康管理：①社區(qū)隨訪健康教育：與患者和家屬展開(kāi)溝通交流，幫助完成健康問(wèn)卷調(diào)查表，了解患者對(duì)合并癥的認(rèn)知程度和自我管理能力，總結(jié)患者的長(zhǎng)處與短處。隨后通過(guò)集中宣教的辦法，向組內(nèi)患者及其家屬進(jìn)行糖尿病與高血壓相關(guān)知識(shí)的講解，重點(diǎn)讓患者認(rèn)知到疾病自我管理的重要性，糾正患者及其家屬對(duì)疾病的錯(cuò)誤認(rèn)知。在集中宣講后，與患者一起制定自我管理目標(biāo)，將目標(biāo)列式并按照患者認(rèn)知薄弱處及措施的重要程度進(jìn)行排序，目標(biāo)制定后，再與患者及其家屬進(jìn)行溝通，加強(qiáng)目標(biāo)認(rèn)知重要性。②健康監(jiān)督：在目標(biāo)制定后，指導(dǎo)并隨訪患者堅(jiān)持自我管理日記的完成，患者在自我管理日記當(dāng)中，應(yīng)詳細(xì)記錄每日目標(biāo)的執(zhí)行程度，同時(shí)每日進(jìn)行血糖血壓和心率自我檢測(cè)的數(shù)據(jù)記錄?；颊咭涗浢咳帐欠裼盟帯⑹欠襁\(yùn)動(dòng)、是否按時(shí)睡覺(jué)、是否健康飲食等，每周進(jìn)行總結(jié)，護(hù)理人員與患者共同評(píng)價(jià)該周內(nèi)患者的自我管理情況，分析存在的問(wèn)題，找出原因并整改。③醫(yī)院-社區(qū)交流建立：護(hù)理人員建立微信群病友會(huì)，交流自我管理中的經(jīng)驗(yàn)與不足，在溝通中進(jìn)行自我反省，認(rèn)知自身在該周或該日內(nèi)沒(méi)有完成目標(biāo)的原因，護(hù)理人員應(yīng)注意照護(hù)患者情緒，讓患者正確客觀地認(rèn)知自己，不過(guò)分苛責(zé)或?qū)捜葑约海粤己玫臓顟B(tài)完成反省和提升。④溝通管理：患者居家治療過(guò)程中，護(hù)理人員需要采取電話微信的方式進(jìn)行隨訪溝通，在群里不定時(shí)推送糖尿病和高血壓相關(guān)知識(shí)，及時(shí)解決患者問(wèn)題，指導(dǎo)患者糾正錯(cuò)誤。

1.3 觀察指標(biāo) 血壓（收縮壓、舒張壓）、血糖（空腹血糖、餐后血糖）、護(hù)理依從性（回顧患者在護(hù)理中的依從程度，分為完全依從、依從、不依從。依從率=完全依從率+依從率。）、自我管理能力[包括糖尿病自我管理行為能力DSCS[7]（滿分130分，分值越高管理能力越高）、高血壓患者自我管理行為HPSMBRS[7]（滿分165分，分值越高管理能力越高）]、生活質(zhì)量[采用生活質(zhì)量量表（SF-36）[8]分析，100分值，分為心理、生理、情感、社會(huì)功能4個(gè)維度，分值越高患者生活質(zhì)量越好]、健康知識(shí)掌握程度（應(yīng)用糖尿病及高血壓健康知識(shí)調(diào)查量表分，滿分100分，包括疾病、用藥、自我檢測(cè)、飲食、運(yùn)動(dòng)、合并癥等相關(guān)知識(shí)，分值越高患者健康知識(shí)掌握程度越高）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究所涉及統(tǒng)計(jì)學(xué)指標(biāo)數(shù)據(jù)經(jīng)收集整理后納入SPSS 23.0軟件中分析，正態(tài)分布計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，并以（）表示；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，并以率（%）表示，（P＜0.05）為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血糖指標(biāo) 不同護(hù)理管理后，研究組患者血糖改善情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 研究組與對(duì)照組血糖指標(biāo)對(duì)比（mmol/L，）

表2 研究組與對(duì)照組血糖指標(biāo)對(duì)比（mmol/L，）

2.2 血壓指標(biāo) 不同護(hù)理管理后，研究組血壓指標(biāo)改善情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 對(duì)照組與研究組血壓控制對(duì)比（mm Hg，）

表3 對(duì)照組與研究組血壓控制對(duì)比（mm Hg，）

2.3 健康知識(shí)掌握程度與自我管理能力 不同護(hù)理管理后，研究組健康知識(shí)掌握程度與自我管理能力高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 對(duì)照組與研究組健康知識(shí)與自我管理能力對(duì)比（）

表4 對(duì)照組與研究組健康知識(shí)與自我管理能力對(duì)比（）

2.4 生活質(zhì)量 不同護(hù)理管理后，研究組生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 對(duì)照組與研究組生活質(zhì)量對(duì)比（）

表5 對(duì)照組與研究組生活質(zhì)量對(duì)比（）

2.5 護(hù)理管理依從性 研究組護(hù)理管理依從性較對(duì)照組顯著更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表6。

表6 護(hù)理管理依從性[n（%）]

3 討論

隨著老齡人口的不斷增加，糖尿病與高血壓發(fā)病率逐年上升，二者合并十分常見(jiàn)，具有復(fù)雜的相互影響機(jī)制[9]。糖尿病和高血壓是慢性病管理的重點(diǎn)，是需要長(zhǎng)期治療的疾病，患多重疾病患者數(shù)量日益增多，導(dǎo)致患者術(shù)后并發(fā)癥、住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用等顯著增加。高血壓合并糖尿病患者微血管病變、心腦血管病死風(fēng)險(xiǎn)較高，針對(duì)疾病的治理需要圍繞醫(yī)院治療、預(yù)后管理進(jìn)行展開(kāi)[10]。因此疾病的治療和管理并不限制于某一級(jí)醫(yī)院中，針對(duì)患者需要多級(jí)合作，在各個(gè)治療過(guò)程中發(fā)揮有效作用，才能有效改善患者預(yù)后，避免嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn)，從而降低醫(yī)療體系壓力、提高社會(huì)健康水平。

高血壓合并糖尿病患者血壓血糖基本以藥物治療為原則[11]。在藥物治療之外，研究認(rèn)為患者的生活習(xí)慣對(duì)于疾病預(yù)后影響巨大，良好的生活習(xí)慣是降低各類危險(xiǎn)并發(fā)癥發(fā)生率的重要前提[12]。針對(duì)糖尿病合并高血壓的非藥物治療十分重要，在日常管理中，高脂、高鹽飲食、吸煙飲酒、長(zhǎng)期缺乏運(yùn)動(dòng)、作息不規(guī)律等原因都是高血壓、糖尿病的危險(xiǎn)因素[13]。因此，針對(duì)高血壓合并糖尿病患者，需要結(jié)合社區(qū)-醫(yī)院的護(hù)理及治療條件，實(shí)施綜合性的健康管理，綜合健康管理在臨床護(hù)理工作的基礎(chǔ)之上，遵循了生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，通過(guò)醫(yī)院門診及住院治療提供重要醫(yī)療條件，利用社區(qū)醫(yī)院管理的便利性和廣泛性開(kāi)展社區(qū)健康管理工作[14]。在當(dāng)前慢性病醫(yī)院-社區(qū)一體化的前提下，為患者提供綜合健康管理工作不僅要針對(duì)疾病進(jìn)行管理，更要從患者主觀出發(fā)，采取有效的方式來(lái)提高患者對(duì)于疾病的重視，擁有較強(qiáng)的自我管理能力，在護(hù)理人員的日常管理下，不斷優(yōu)化自我，實(shí)現(xiàn)疾病的長(zhǎng)效自我管理，是綜合健康管理的重要內(nèi)容[15]。高血壓合并糖尿病患者需要長(zhǎng)期的服藥以及較強(qiáng)的自我管理能力，對(duì)于患者和家屬來(lái)說(shuō)，長(zhǎng)時(shí)間的疾病治療難以避免出現(xiàn)負(fù)面情緒與倦怠，這是患者長(zhǎng)時(shí)間居家治療后預(yù)后較差的重要原因[16]。相關(guān)心理變化、較差的健康知識(shí)儲(chǔ)備和自我管理能力導(dǎo)致患者服藥依從性低，生活行為方式不良，在醫(yī)院當(dāng)中，針對(duì)合并癥患者除了治療外，需采取針對(duì)性的護(hù)理方式，但是由于醫(yī)院患者眾多，護(hù)理人員沒(méi)有辦法及時(shí)且準(zhǔn)確地觀察患者心理變化、健康知識(shí)情況，而在社區(qū)管理中，健康管理結(jié)合臨床基礎(chǔ)的護(hù)理工作，能夠有效改善患者疾病情況[17]。在綜合健康管理中，基于醫(yī)院護(hù)理基礎(chǔ)條件和社區(qū)管理基礎(chǔ)條件，與患者建立溝通后制定個(gè)體化的健康檔案。在干預(yù)過(guò)程中，健康管理成員對(duì)每例患者進(jìn)行健康狀態(tài)和疾病特點(diǎn)的分析評(píng)估，制訂個(gè)性化的健康管理方案，包括健康教育、血壓控制、血糖控制、飲食、運(yùn)動(dòng)、患者自我管理能力提升、患者日常疾病目標(biāo)監(jiān)督、血糖血壓檢測(cè)等內(nèi)容[18]。其次，針對(duì)患者自我管理方面，以實(shí)現(xiàn)患者長(zhǎng)效自我管理為目的，建立了目標(biāo)監(jiān)督反饋管理措施，在實(shí)施護(hù)理的過(guò)程中，以培養(yǎng)患者自我管理能力為要求，通過(guò)設(shè)立目標(biāo)、監(jiān)督目標(biāo)、反饋目標(biāo)的方式，引導(dǎo)患者在長(zhǎng)期的社區(qū)健康管理工作中不斷改善疾病、改善自我管理能力，最終達(dá)到健康管理的目的[19]。本研究中，在不同管理護(hù)理工作實(shí)施后，得出如下結(jié)果：與對(duì)照組相比，研究組患者血壓、血糖指標(biāo)控制更好，患者健康知識(shí)掌握程度得分、依從性、生活質(zhì)量更好，自我管理能力更強(qiáng)（P＜0.05）。

綜上所述，針對(duì)老年高血壓合并糖尿病患者，實(shí)施社區(qū)綜合健康管理，并針對(duì)患者個(gè)體情況實(shí)施護(hù)理干預(yù)能夠有效改善患者血壓血糖指標(biāo)，提高患者對(duì)于疾病的認(rèn)知程度，患者對(duì)于護(hù)理管理依從性有效提高之后，生活質(zhì)量與自我管理能力顯著改善，應(yīng)用效果好。