無錫市惠山區剖宮產率及剖宮產指征現狀調查

宋綺穎

（無錫市惠山區婦幼保健計劃生育服務中心，江蘇 無錫 214174）

20世紀70年代以來，隨著手術、麻醉及藥物治療條件的改進，剖宮產的安全性不斷提高，剖宮產率在全球都不斷上升[1]。當有醫學指征時，剖宮產可以挽救生命，但也可能對婦女和兒童造成短期和長期的健康影響[2]。如何有效控制剖宮產率一直以來都是產科醫務人員尤其是縣區級醫院產科的關注重點。本研究通過分析2019—2022年惠山區產科醫院的剖宮產率及剖宮產指征，以期尋找縣區級醫院降低剖宮產率的方法。

1 資料與方法

1.1 研究對象 剖宮產率數據來源于2019—2022年惠山區產科報表。剖宮產指征數據來源于江蘇省婦幼健康信息系統，收集2019年1月1日至2022年12月31日在惠山區三家助產機構住院分娩的所有孕產婦信息。納入分析的研究對象需要滿足以下條件：妊娠28周及以上；活產；胎兒體質量＞1 000 g。

1.2 剖宮產率計算方法 剖宮產率=剖宮產分娩產婦人數/同期分娩產婦總人數×100%；初產婦剖宮產率=初產婦剖宮產人數/同期初產婦總人數×100%；剖宮產指征構成比=某剖宮產指征婦女數/剖宮產婦女總數×100%。

1.3 剖宮產指征分類 根據中華醫學會婦產科學會產科學組2014年發布的《剖宮產手術的專家共識（2014）》，剖宮產指征分為以下16類：①胎兒窘迫。②頭盆不稱：絕對頭盆不稱或相對頭盆不稱經充分陰道試產失敗者。③瘢痕子宮。④胎位異常。⑤前置胎盤及前置血管。⑥雙胎或多胎妊娠。⑦臍帶脫垂。⑧胎盤早剝：胎兒有存活可能，應監測胎心率并盡快實行急診剖宮產手術娩出胎兒。重度胎盤早剝，胎兒已死亡，也應行急診剖宮產手術。⑨孕婦存在嚴重合并癥和并發癥：如合并心臟病、呼吸系統疾病、重度子癇前期或子癇、急性妊娠期脂肪肝、血小板減少及重型妊娠期肝內膽汁淤積癥等，不能承受陰道分娩者。⑩妊娠巨大兒者。?孕婦要求的剖宮產。?產道畸形。?外陰疾病。?生殖道嚴重的感染性疾病：如嚴重的淋病、尖銳濕疣等。?妊娠合并腫瘤：如妊娠合并子宮頸癌、巨大的子宮頸肌瘤、子宮下段肌瘤等。?其他：先兆子宮破裂、珍貴兒等少見剖宮產指征歸于其他類。同一病例具有2個以上剖宮產指征時，將第一指征納入統計。

1.4 統計學方法 采用SPSS 26.0軟件進行統計學分析數據。計數資料用數值及百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本情況 剖宮產指征納入本研究分析的助產機構共3家，其中1家為三級綜合醫院（原二級甲等，2021年升為三級未定等），1家為三級專科醫院，1家為二級綜合醫院。2019—2022年惠山區助產機構分娩總數為7 285例，其中剖宮產3 134例，剖宮產率43.02%；其中初產活產數2 947例，剖宮產1187例，初產剖宮產率40.28%。

2.2 剖宮產率 2019—2022年惠山區助產機構歷年總剖宮產率始終大于40%，2020年總剖宮產率、初產剖宮產率略有下降，但此后均逐年上升，近3年差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2019—2022年無錫市惠山區剖宮產率（%）

2.3 剖宮產指征 2019—2022年剖宮產指征構成比首位是瘢痕子宮，高達49.92%；排名第2～8順位的是：胎兒窘迫（13.37%）、頭盆不稱（9.95%）、胎位異常（6.31%）、孕婦存在嚴重合并癥和并發癥（6.31%）、孕婦要求的剖宮產（5.19%）、妊娠巨大兒者（3.71%）、其他（3.02%）。孕婦存在的嚴重合并癥和并發癥主要為重度子癇前期、妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病等。各剖宮產指征構成比歷年間差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 2019—2022年無錫市惠山區剖宮產指征構成比[n（%）]

2.4 初產剖宮產指征 初產剖宮產指征構成比位于第1～8順位的分別是：胎兒窘迫（24.49%）、頭盆不稱（22.09%）、孕婦存在嚴重合并癥和并發癥（12.84%）、孕婦要求的剖宮產（11.22%）、胎位異常（9.76%）、妊娠巨大兒者（6.93%）、其他（5.91%）、瘢痕子宮（既往子宮肌瘤剔除穿透宮腔者）（4.02%）。孕婦要求的剖宮產占11.22%，2020、2021年有所下降，但2022年顯著增加至15.30%（P＜0.05）。見表3。

表3 2019—2022年無錫市惠山區初產剖宮產指征構成比[n（%）]

2.4 經產（無剖宮產史）剖宮產指征 經產（無剖宮產史）剖宮產指征構成比排名位于第1～8順位的分別是：胎兒窘迫、胎位異常、孕婦存在嚴重合并癥和并發癥、頭盆不稱、妊娠巨大兒者、孕婦要求的剖宮產、其他、前置胎盤及前置血管。孕婦存在嚴重合并癥和并發癥升至經產（無剖宮產史）剖宮產指征第3位。有7.07%的無剖宮產史經產婦無醫學指征要求剖宮產終止妊娠。見表4。

表4 2019—2022年無錫市惠山區經產（無剖宮產史）剖宮產指征[n（%）]

3 討 論

3.1 剖宮產率 剖宮產術作為產科的重要手術，是解決難產和嚴重妊娠合并癥、并發癥，降低母兒發病率和病死率的有效方法[3]。但是，剖宮產也可能存在短期及長期風險。剖宮產與產后出血、子宮破裂、胎盤異常、異位妊娠、死產和早產的風險增加有關。同時，越來越多的證據表明，剖宮產可以改變新生兒的生理功能，增加短期風險（包括免疫發育改變，過敏和哮喘的可能性增加，以及腸道微生物組多樣性降低）[2]。剖宮產率一直是評價產科質量的重要指標之一。2015年世界衛生組織關于剖宮產率的聲明建議剖宮產率控制在10%～15%[4]。國家產科專業醫療質量控制中心2023年4月發布的《2022年國家產科醫療服務與質量安全報告》顯示，2017—2021年我國剖宮產率基本保持平穩，2021年剖宮產率為44.13%，初產婦剖宮產率41.85%。本研究的4年剖宮產率均大于40%，與全國數據基本一致。

3.2 剖宮產指征

3.2.1 瘢痕子宮 隨著我國生育政策的調整，全面二孩、三孩政策開放，以往累積的有剖宮產史女性生育意愿釋放，瘢痕子宮在剖宮產指征的構成比顯著增加。本研究的瘢痕子宮為高剖宮產率的首位指征，構成比高達49.92%。“一次剖宮產，終身剖宮產”是孕婦及家屬對剖宮產術后再次妊娠分娩方式的認識誤區，而醫務人員也因害怕承擔陰道分娩引起子宮破裂風險導致醫療糾紛而愿意選擇再次剖宮產。本研究中，4年間只有16例瘢痕子宮再次妊娠孕婦選擇陰道分娩，僅占瘢痕子宮孕婦的0.98%。有研究標明，充分的產前評估可以使剖宮產后陰道分娩的成功率高達60%～80%[5-6]。而成功陰道分娩組產婦發生不完全子宮破裂概率為0.89%，試產失敗再次剖宮產組在剖宮產手術過程中發生不完全子宮破裂概率為40.00%，完全子宮破裂發生概率為0[7]。2023年，Vaajala等[8]發表的一項長達十年的剖宮產后試產隊列研究表明，剖宮產術后再次妊娠選擇剖宮產率從1999年的45%下降至2018年的28%，同期剖宮產后陰道分娩的絕對數量呈增長趨勢，比率保持在38%～52%之間。因此，推廣剖宮產術后陰道試產是可行的。對于有陰道試產意愿的孕婦應在有搶救條件和剖宮產后陰道分娩應急預案的醫療機構進行規范產前檢查，并充分評估，具備陰道試產適應證的前提下，完善知情告知后可進行剖宮產術后陰道試產。

3.2.2 孕婦存在嚴重合并癥和并發癥 隨著孕婦年齡的增加，妊娠風險也相應增加。國家統計局2022年6月發布的《中國人口普查年鑒》顯示，中國人平均初婚年齡為28.67歲，而十年前人均初婚年齡是24.89歲。本研究顯示，惠山區產婦分娩年齡逐年上升，2022年平均分娩年齡為（28.96±4.71）歲，印證了結婚年齡的推遲導致了生育年齡后移。《2022年國家產科醫療服務與質量安全報告》顯示，2021年高齡產婦比例為13.09%，本研究中，我區高齡產婦比例逐年增加，2022年升至12.07%。本研究中孕婦存在的嚴重合并癥和并發癥主要集中為：妊娠期高血壓、重度子癇前期、妊娠期糖尿病。研究也表明，高齡孕婦發生妊娠期糖尿病、子癇前期、剖宮產及其他不良妊娠結局的風險增加[9-10]。生育政策調整以來，孕產婦人群特征發生了復雜的變化，高齡孕婦的增加導致了妊娠風險的增加，各級助產機構需進一步調整助產策略，提高產科危急重癥救治服務能力。

3.2.3 孕婦要求的剖宮產 控制社會因素剖宮產和初次剖宮產率是降低剖宮產率的關鍵點[11]。本研究顯示，惠山區2020—2022年無醫學指征的社會因素比例曾在2020、2021年有所下降，2022年反彈升至15.30%，有研究顯示，社會因素剖宮產會增加產婦短期并發癥[12]，會增加子代心理和行為問題如注意力缺陷、多動/沖動、社會問題和執行功能障礙的風險[13]。孕婦及其家屬往往因怕痛、或擔心中轉剖宮產受“兩遍苦”、或受迷信思想影響擇吉日等原因主動要求剖宮產，而縣區級助產機構往往一方面因為助產士配備不足，另一方面受近年來醫療矛盾突出的大環境影響，也采取妥協態度，選擇剖宮產。

綜上所述，降低剖宮產率需要多措并舉，綜合干預，作為縣區級醫院更應立足自身，結合實際，打牢基礎，穩步提升。建議可以從以下方面著手：一要向全社會宣傳正確科學的孕產保健知識，通過官方媒體，科普陰道分娩與剖宮產手術的優缺點，營造全社會促進自然分娩的理念，增加孕婦自然分娩的信心；二要規范孕期檢查，早期識別出妊娠風險，及早干預，降低妊娠及分娩風險；三要繼續推廣產科適宜技術，開展導樂陪伴分娩，普及分娩鎮痛，創造舒適的自然分娩環境，提高自然分娩成功率；四要提高助產能力，強化三基考核、正確解讀胎心監護、規范使用縮宮素、熟練掌握難產的處理，不過度干預產程，狠抓醫療質量嚴格控制剖宮產；五要加強院內多學科之間的協作，提高綜合醫院整體診療水平，尤其是新生兒科、心血管內科、呼吸內科、急診科、麻醉科、放射科等科室聯合診治水平，在任何時刻都能緊急組成多學科（MDT）救治團隊，提升處理危急重癥的能力；六要加強區域醫療機構間合作和救治網絡的建設，基層醫院往往地理位置較偏，要打通與市級孕產婦危急重癥救治中心的綠色生命通道；七要完善醫療制度，改善助產士待遇，探索醫療責任保險，免除醫務人員后顧之憂，保障醫患雙方合法權益。