不同介入方案治療門靜脈高壓致急性上消化道大出血的臨床療效觀察

張凌云 杜婕瓊 區(qū)志樂

（佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院，廣東 佛山 528500）

門靜脈高壓指的是在多種因素作用下引起的門靜脈系統(tǒng)壓力升高的一組臨床綜合征，其中最為常見的病因是肝硬化，在機(jī)體血液回流受阻、血流量增加的情況下，均能夠造成門靜脈及分支壓力升高，機(jī)體處于高壓狀態(tài)下時(shí)，將會(huì)增加血管破裂的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致上消化道出血發(fā)生[1]。上消化道出血是門靜脈高壓的常見并發(fā)癥，其出血量相對(duì)較大，而且出血較為兇猛，能夠在短時(shí)間內(nèi)大量失血，從而引發(fā)失血性休克，嚴(yán)重時(shí)可造成患者死亡[2]。目前，臨床對(duì)于該病多采取內(nèi)科保守治療，這種治療方式取得的療效十分有限，而且具有較高的復(fù)發(fā)概率；而外科手術(shù)能夠取得良好的療效，并及時(shí)控制出血，但是這屬于有創(chuàng)操作，手術(shù)具有較高的風(fēng)險(xiǎn)性，對(duì)患者的損傷較大，而且術(shù)后容易引起多種并發(fā)癥，對(duì)患者的康復(fù)不利[3]。近年來內(nèi)鏡手術(shù)在門靜脈高壓所致的上消化道出血治療中有著較為廣泛的應(yīng)用，但是內(nèi)鏡下止血可對(duì)術(shù)區(qū)視野造成影響，導(dǎo)致手術(shù)操作難度較大，無法快速止血，因此在臨床應(yīng)用中受到限制[4]。隨著介入治療的發(fā)展，經(jīng)頸靜脈門靜脈分流術(shù)（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）和經(jīng)皮肝穿刺胃冠狀靜脈栓塞術(shù)（pcrcutaneous transhepatic variceal embolization，PTVE）逐漸成為了門靜脈高壓致急性上消化道出血的常用術(shù)式，這兩種治療方法均有著較為確切的療效，并且創(chuàng)傷性更小，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低，受到了醫(yī)師和患者的青睞[5]。但是目前臨床有關(guān)兩種介入方法的治療效果對(duì)比研究并不多見。鑒于此，本次研究選取我院收治的肝硬化門脈高壓引起的上消化道大出血患者分別采取TIPS和PTVE治療，旨在探討兩種介入方法的治療效果，以期明確TIPS的臨床優(yōu)勢(shì)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院在2021年1月至2022年12月收治的32例肝硬化門脈高壓引起的上消化道大出血患者展開分析，參與研究的患者均以隨機(jī)抽簽法劃分為治療組18例和對(duì)照組14例。兩組基線資料比較無差異性（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組基線資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：參與研究的患者均是由于上消化道大出血入院，經(jīng)臨床檢查確診為門靜脈高壓所引起的食管胃底靜脈曲張，采取腹部影像學(xué)檢查，診斷為肝硬化；不愿接受內(nèi)鏡下治療及外科手術(shù)治療，或者內(nèi)科藥物治療和內(nèi)鏡下治療效果不理想；在知曉研究前部?jī)?nèi)容后均自愿參與并簽字。排除標(biāo)準(zhǔn)：心、腎等重要臟器功能異常；精神及神志異常，無法進(jìn)行正常溝通；合并其他惡性腫瘤；在研究中途退出。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 患者采取PTVE治療，方法如下：調(diào)整患者體位，以仰臥位為宜，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺門靜脈右支，從靜脈遠(yuǎn)端部位，將導(dǎo)管插入其中，通過造影觀察胃冠狀靜脈，明確其起始位置和走向，然后起始部位選入導(dǎo)管，在造影的助力下，觀察胃冠狀靜脈部位的血流速度，若是血流速度相對(duì)緩慢，則需要使用魚肝油酸鈉，將其通過導(dǎo)管緩慢注入其中，然后使用合金彈簧圈1枚，將其置入到曲張靜脈的起始部位；若是血流速度相對(duì)較快，則需要根據(jù)其血管情況，選擇合適的彈簧圈，將靜脈血管堵住，促使血流速度減緩，然后注入魚肝油酸鈉，直到靶血管完全閉塞。

1.2.2 治療組 治療組采取TIPS治療，方法如下：將患者體位調(diào)整為仰臥位，采取局部麻醉處理，選擇右頸內(nèi)靜脈，對(duì)其采取Selding法進(jìn)行穿刺，將穿刺導(dǎo)管前端置入到肝右靜脈，然后使用穿刺針，對(duì)門靜脈右支部位進(jìn)行穿刺，選擇長(zhǎng)度較長(zhǎng)且硬度較大的導(dǎo)絲，將其引入球囊導(dǎo)管中，采取球囊擴(kuò)張術(shù)治療。將支架輸送器和支架引入，然后在肝右靜脈和門靜脈右支的中間部位釋放出支架。通過造影對(duì)兩處部位進(jìn)行觀察，確定其分流道處于通暢狀態(tài)。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組的止血效果，記錄兩組在6、12和24 h的止血率。②比較兩組的出血復(fù)發(fā)情況，在兩組患者術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月采用鋇餐和胃鏡，對(duì)患者的食管胃底靜脈曲張情況進(jìn)行復(fù)查，并記錄兩組在上述時(shí)間段內(nèi)的復(fù)發(fā)例數(shù)。③比較兩組的肝功能改善情況，在術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月采用Child-Pugh評(píng)分評(píng)估兩組的肝功能，并測(cè)量?jī)山M在上述時(shí)間段內(nèi)的白蛋白和直接膽紅素水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將數(shù)據(jù)輸入SPSS 21.0系統(tǒng)軟件中進(jìn)行計(jì)算，以（）進(jìn)行計(jì)量統(tǒng)計(jì)，以[n（%）]進(jìn)行計(jì)數(shù)統(tǒng)計(jì)，t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，P＜0.05則表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組的止血效果 治療組在術(shù)后6、12、24 h的止血率分別為72.22%、88.89%、100.00%，與對(duì)照組的71.43%、85.71%、100.00%相比較無差異性（P＞0.05）。見表2。

表2 比較兩組的止血效果[n（%）]

2.2 比較兩組的出血復(fù)發(fā)情況 治療組術(shù)后1、3、6個(gè)月的復(fù)發(fā)率分別為0、0、5.56%，與對(duì)照組的7.14%、14.29%、21.43%相比較無差異性（P＞0.05），而術(shù)后12個(gè)月復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組（5.56%vs.35.71%，P＜0.05）。見表3。

表3 比較兩組的出血復(fù)發(fā)情況[n（%）]

2.3 比較兩組的肝功能改善情況 在術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月兩組的Child-Pugh評(píng)分、白蛋白比較無差異（P＞0.05），而在術(shù)后12個(gè)的治療組的Child-Pugh評(píng)分高于對(duì)照組，白蛋白水平低于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組直接膽紅素水平在任一時(shí)間點(diǎn)比較差異均無顯著性（P＞0.05）。見表4。

表4 比較兩組的肝功能改善情況（）

表4 比較兩組的肝功能改善情況（）

3 討論

肝硬化通常是由于乙型肝炎病毒感染所引起的，根據(jù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在我國(guó)肝硬化的年發(fā)病率為17/10萬，并且男性群體的發(fā)病率高于女性，20～50歲是疾病發(fā)生的高峰期，每年因該病死亡的患者人數(shù)約有13萬左右，在全球肝硬化的死亡人數(shù)中，我國(guó)的占比達(dá)到了40%[6-7]。肝硬化是引起門靜脈高壓的重要因素，而門靜脈高壓是引起上消化道出血的關(guān)鍵原因，需要盡早采取有效治療。目前，臨床對(duì)于肝硬化門靜脈高壓致急性上消化道出血的治療方法多樣，主要采取內(nèi)科和外科治療，但是對(duì)于肝功能Child C級(jí)患者而言，采取內(nèi)科治療的效果并不理想，而采取外科治療具有較大的創(chuàng)傷性，術(shù)后并發(fā)癥較多，預(yù)后效果不佳[8-9]。

門靜脈是營(yíng)養(yǎng)肝臟的重要管道，管道內(nèi)的血液承載著多種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，這些營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)能夠?yàn)楦闻K供能，是肝臟正常運(yùn)行的基礎(chǔ)保障[10]。在肝硬化發(fā)病后，肝內(nèi)的血管通道阻力增加，對(duì)門靜脈的血流產(chǎn)生阻滯作用，此時(shí)在機(jī)體的反射性機(jī)制作用下，門靜脈的壓力呈現(xiàn)出顯著升高趨勢(shì)，以此來確保門靜脈血能夠進(jìn)入肝臟，為肝臟供給所需營(yíng)養(yǎng)[11]。因此，在肝硬化患者的治療中，維持門脈壓力適度尤為重要，在治療過程中，需要保持門靜脈壓力，實(shí)現(xiàn)肝臟的有效灌注[12]。TIPS能夠在肝靜脈和門靜脈的重要分支間建立對(duì)應(yīng)的人工分流通道，通過金屬內(nèi)支架，能夠長(zhǎng)期維持靜脈通暢，促使門靜脈壓力下降，對(duì)是食管胃底靜脈曲張破裂出血起到了良好的預(yù)防作用，同時(shí)促進(jìn)腹水吸收，但是這種治療方式需要重復(fù)性操作，且對(duì)術(shù)者的專業(yè)水平要求較高，操作難度相對(duì)較大，使得患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和痛苦加重[13]。PTVE是將血管栓塞劑注入到胃冠狀靜脈主干，藥物能夠在血液循環(huán)的作用下，進(jìn)入末梢循環(huán)中，阻斷胃底、食管血管，能夠起到良好的止血效果[14]。但是這種治療方式在穿刺時(shí)，需要置入鞘管，可對(duì)穿刺的門靜脈細(xì)小分支、肝動(dòng)脈和靜脈等造成損傷，并且在將鞘管拔除時(shí)，壓迫瞬間接觸，容易造成穿刺管道閉合困難[15]。

本次研究結(jié)果顯示，在術(shù)后的不同時(shí)間段止血率比較兩組無差異性，且兩組在術(shù)后1、3、6個(gè)月時(shí)的出血復(fù)發(fā)率方面也無差異性，表明在近期療效方面，兩種治療方法均有著確切療效。本次研究顯示，在術(shù)后12個(gè)月的出血復(fù)發(fā)率、白蛋白水平均是治療組低于對(duì)照組，Child-Pugh評(píng)分則是治療組高于對(duì)照組，表明在遠(yuǎn)期療效方面，TIPS的治療優(yōu)勢(shì)要明顯好于PTVE。可能與血管栓塞劑能夠在短時(shí)間內(nèi)控制出血，但并未從源頭上解決問題，促使疾病的復(fù)發(fā)概率更高有關(guān)[16]。

綜上所述，在肝硬化門靜脈高壓致急性上消化道大出血中，PTVE和TIPS均有著良好的近期療效，但是在遠(yuǎn)期療效方面TIPS明顯優(yōu)于PTVE。