肝硬化EVB患者TIPS術(shù)后發(fā)生肝性腦病的危險(xiǎn)因素分析及循證護(hù)理措施探究

林 熔 郭 霞

（福建醫(yī)科大學(xué)孟超肝膽醫(yī)院介入科，福建 福州 350025）

肝硬化失代償期患者肝功能減退和門脈高壓癥的相關(guān)表現(xiàn)這兩大類臨床癥狀最為明顯，肝靜脈壓力梯度（HVPG）≥12 mm Hg是靜脈曲張破裂出血高危因素出現(xiàn)的高發(fā)期，可引發(fā)多種并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致患者死亡，發(fā)病率及病死率極高是其最突出的特征[1]。近年來，經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈支架分流術(shù)（TIPS）對門脈高壓癥相關(guān)表現(xiàn)的治療獲益良好，與內(nèi)鏡下治療及藥物治療相比，對再出血的預(yù)防有明顯優(yōu)勢，但由于術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥如肝性腦病的發(fā)生無法預(yù)測，因此該介入方法也成為了各大指南中挽救性治療的最佳途徑，而術(shù)后肝性腦病的預(yù)防極為重要，這對患者生命的延續(xù)、治療獲益的提升有重要影響[2-3]。以循證理論為主的護(hù)理措施是近幾年應(yīng)用較為廣泛的一種創(chuàng)新型的干預(yù)模式，循證護(hù)理對護(hù)理步驟的明確有著積極的指引作用，并以患者病情發(fā)展情況為依據(jù)開展護(hù)理工作，進(jìn)而有助于護(hù)理質(zhì)量的有效提升[4]。本研究對肝硬化食管胃靜脈曲張破裂出血（esophagogastric variceal bleeding，EVB）患者TIPS術(shù)后發(fā)生肝性腦病的危險(xiǎn)因素分析及循證護(hù)理措施進(jìn)行深入探討，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年9月至2022年9月在該院接受治療的肝硬化EVB患者106例作為研究對象，所選患者均在入院72 h內(nèi)行TIPS治療。男女比例為92∶14；平均年齡（52.42±7.79）歲。按照隨機(jī)數(shù)表法將其分為對照組和觀察組兩組，每組各53例。肝性腦病的診斷以《肝硬化肝性腦病診療指南》[5]作為擬定標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所選患者均于術(shù)前24 h經(jīng)胃鏡檢查證實(shí)為肝硬化EVB。②符合《肝硬化門靜脈高壓癥食管、胃底靜脈曲張破裂出血診治專家共識（2019版）》[6]中對肝硬化EVB的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。③無肝性腦病既往史者。④本研究均已提前告知患者及家屬悉知，并共同簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重腎臟功能障礙及血液系統(tǒng)疾病者。②有惡性腫瘤治療史者。③合并精神疾病、認(rèn)知功能障礙者。④臨床資料缺失者。術(shù)后對所選患者隨訪跟蹤6個(gè)月，以了解并掌握術(shù)后患者是否有肝性腦病情況的發(fā)生，隨訪的開展于TIPS手術(shù)當(dāng)日算起，2022年9月截止。本研究經(jīng)該院倫理委員會審核并批準(zhǔn)實(shí)施。

1.2 方法

1.2.1 操作過程 兩組患者均行TIPS進(jìn)行手術(shù)，局部麻醉后確定穿刺部位，手術(shù)入路為右側(cè)腹股溝和右側(cè)頸部，于右側(cè)頸部進(jìn)行靜脈通道的建立，于門靜脈左、右支行穿刺，血流情況采用造影進(jìn)行觀察明確，對門靜脈壓力進(jìn)行測定；胃冠狀靜脈主干注入明膠海綿或彈簧鋼圈等進(jìn)行栓塞；對分流道進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張，金屬支架以分流道為基準(zhǔn)進(jìn)行植入，對分流道進(jìn)行正式擴(kuò)張，造影明確血流情況；對門靜脈壓力進(jìn)行再次測定。

1.2.2 護(hù)理措施 對照組患者給予常規(guī)護(hù)理措施進(jìn)行干預(yù)，包括日常生活指導(dǎo)、飲食干預(yù)、監(jiān)測病情等，患者一旦出現(xiàn)異常情況如惡心嘔吐等胃腸道反應(yīng)、心率失常等，要第一時(shí)間向主治醫(yī)師匯報(bào)，同時(shí)采取有效的干預(yù)措施。觀察組患者給予循證護(hù)理措施進(jìn)行干預(yù)，首先要對相關(guān)護(hù)理資料進(jìn)行查閱篩選，以此對護(hù)理決策及步驟進(jìn)行合理規(guī)劃，護(hù)理措施以患者實(shí)際病情情況進(jìn)行合理選擇。主要護(hù)理步驟如下：①組建循證護(hù)理措施干預(yù)小組：小組成員由2名主管護(hù)師、1名主任醫(yī)師、1名感染科醫(yī)師和1名營養(yǎng)科醫(yī)師共同組成，小組成員不僅有著豐富的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)和臨床經(jīng)驗(yàn)，還熟練掌握并深入了解疾病的相關(guān)知識，理論基礎(chǔ)牢固。②循證護(hù)理支持：以EVB、TIPS、肝性腦病等中英文關(guān)鍵詞進(jìn)行國內(nèi)外循證文獻(xiàn)的檢索，中文數(shù)據(jù)庫可選擇知網(wǎng)、維普、萬方等，英文數(shù)據(jù)庫可選擇Medline、ClinicalKey等數(shù)據(jù)庫。系統(tǒng)評價(jià)檢索出的文獻(xiàn)，并以評價(jià)結(jié)果作為實(shí)踐報(bào)告的編寫依據(jù)，進(jìn)而對小組成員進(jìn)行循證教育及循證護(hù)理培訓(xùn)。③危險(xiǎn)因素護(hù)理：TIPS術(shù)后造成肝性腦病的因素較多，但多與上消化道出血或催眠藥物過量等因素的關(guān)聯(lián)較大，因此護(hù)理人員的干預(yù)措施要注重風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防，有效控制患者腸道氨的吸入量，治療中要加強(qiáng)對催眠藥用量的管理；密切關(guān)注患者腸道是否暢通，對患者每日排便情況進(jìn)行記錄，若患者出現(xiàn)便秘情況可行口服30～100 mL/d乳果糖輔助通便；同時(shí)對蛋白質(zhì)攝入量嚴(yán)格控制，且術(shù)后7 d內(nèi)不可攝入含蛋白質(zhì)食物。④感染護(hù)理：肝性腦病的發(fā)生與感染有直接關(guān)系，由于患者機(jī)體免疫功能較差，且抗生素等藥物在日常治療中用的較多，使得出現(xiàn)感染的可能性加大，因此患者日常生活的衛(wèi)生護(hù)理要格外注意，護(hù)理人員要起到監(jiān)督作用，重視患者自身清潔的干預(yù)。

1.3 數(shù)據(jù)收集

1.3.1 所選患者入院時(shí)的基本資料采用醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行完整收集，包括年齡、性別、病因、合并癥情況；觀察記錄兩組患者肝功能指標(biāo)，包括凝血時(shí)間（CT）、血肌酐（SCr)）、天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、總膽紅素（TBIL）、白蛋白（ALB）；對肝靜脈楔入壓與肝靜脈游離壓的差值進(jìn)行測算，以此得出HVPG值，3～5 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）是HVPG的正常值范圍，HVPG≥10 mm Hg說明肝硬化代償期患者出現(xiàn)靜脈曲張的可能性增加，HVPG≥12 mm Hg說明出現(xiàn)靜脈曲張出血的高危因素風(fēng)險(xiǎn)上升；采用MELD評分對肝儲備功能進(jìn)行評價(jià)。

1.3.2 記錄TIPS術(shù)護(hù)理后肝性腦病的發(fā)生情況，以《內(nèi)科學(xué)》中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)為參考依據(jù)對肝性腦病進(jìn)行分期，Ⅰ期：患者性格改變及睡眠顛倒癥狀不明顯，少數(shù)患者有輕微撲翼樣震顫情況；Ⅱ期：患者行為出現(xiàn)明顯異常，且有明顯的性格改變，睡眠時(shí)間過長、言語含糊；Ⅲ期：患者行為異常、性格改變等癥狀明顯加重，昏睡和撲翼樣震顫情況加重；Ⅳ期：患者陷入昏迷，正常呼喊難以喚醒[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（）表示，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，組間差異t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)，采用多因素Logistic回歸分析肝硬化EVB患者TIPS術(shù)后發(fā)生肝性腦病的危險(xiǎn)因素，P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 分析兩組患者TIPS術(shù)后肝性腦病單因素 年齡、性別、合并癥、病因、SCr、AST、TBIL、ALB與TIPS術(shù)后發(fā)生肝性腦病的關(guān)系不大（P＞0.05），而CT、MELD評分、HVPG與TIPS術(shù)后發(fā)生肝性腦病的相關(guān)性顯著（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者TIPS術(shù)后肝性腦病單因素分析（n=53）

2.2 多因素Logistic回歸分析肝硬化EVB患者TIPS術(shù)后發(fā)生肝性腦病的危險(xiǎn)因素 設(shè)定因變量（1=是，0=否）和自變量，因變量為TIPS術(shù)后肝性腦病發(fā)生情況，自變量為CT、MELD評分、HVPG。結(jié)果顯示，肝硬化EVB患者TIPS術(shù)后發(fā)生肝性腦病的危險(xiǎn)因素與MELD評分、HVPG有著顯著的相關(guān)性（P＜0.05）。見表2。

表2 多因素Logistic回歸分析TIPS術(shù)后發(fā)生肝性腦病的危險(xiǎn)因素

2.3 對比TIPS術(shù)護(hù)理后肝性腦病的發(fā)生情況 TIPS術(shù)護(hù)理后觀察組肝性腦病的總發(fā)生率為3.77%，明顯低于對照組的18.87%（P＜0.05）。見表3。

表3 TIPS術(shù)護(hù)理后肝性腦病的發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

3.1 肝硬化EVB患者TIPS術(shù)后發(fā)生肝性腦病的危險(xiǎn)因素分析 EVB是由于肝硬化所致的門靜脈系統(tǒng)血流受阻、門靜脈壓力上升及血流量超出正常值等各種原因引起胃靜脈曲張及破裂出血，其致死率超過40%，且生存者1年內(nèi)再次出血的發(fā)生率高達(dá)70%[8]。臨床上對肝硬化EVB的治療及復(fù)發(fā)的預(yù)防多采用TIPS作為主要治療方法，手術(shù)獲益良好，但術(shù)后發(fā)生肝性腦病的風(fēng)險(xiǎn)有所上升，其遠(yuǎn)期治療獲益受到一定的影響[9]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)多因素Logistic回歸分析肝硬化EVB患者TIPS術(shù)后發(fā)生肝性腦病的危險(xiǎn)因素與MELD評分、HVPG有著顯著的相關(guān)性（P＜0.05）。提示注重MELD評分及HVPG的監(jiān)測對TIPS術(shù)后肝性腦病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的有效評估有積極影響。MELD評分可對患者肝儲備功能進(jìn)行有效評估，同時(shí)對終末期肝病患者病情有著顯著的預(yù)測作用，MELD評分與患者肝儲備功能呈負(fù)相關(guān)。肝性腦病的發(fā)生預(yù)示著患者病情的惡化，肝功能儲備嚴(yán)重不足，MELD評分也就隨之上升。本研究中，患者行TIPS將支架植入進(jìn)行分流后門靜脈血壓也得以有效控制，但想要提高治療效果則須將門靜脈血壓降到更低，術(shù)前HVPG上升說明患者門靜脈壓力也處于上升狀態(tài)，此時(shí)門靜脈壓力需行TIPS來達(dá)到快速下降的目的，再出血的可能性也隨之降低，而門靜脈壓力下降幅度越大，術(shù)后發(fā)生肝性腦病的可能性也越高。

3.2 循證護(hù)理措施對TIPS術(shù)后肝性腦病發(fā)生情況的影響 肝硬化EVB患者TIPS術(shù)后發(fā)生肝性腦病危險(xiǎn)因素的明確，對針對性護(hù)理干預(yù)措施的選擇有較高的參考價(jià)值。本研究結(jié)果顯示，TIPS術(shù)護(hù)理后觀察組肝性腦病的總發(fā)生率為3.77%，明顯低于對照組的18.87%（P＜0.05）。提示循證護(hù)理措施對TIPS術(shù)后肝性腦病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有良好的預(yù)防效果，有助于患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸。肝硬化EVB患者TIPS術(shù)后對專業(yè)醫(yī)護(hù)人員有較高依賴性，這對肝性腦病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防有重要影響。循證護(hù)理作為一種創(chuàng)新性的先進(jìn)護(hù)理措施，在臨床多種疾病的護(hù)理中備受廣大患者歡迎，其以患者實(shí)際病情及實(shí)際護(hù)理需求為切入點(diǎn)進(jìn)行相關(guān)資料的查閱和篩選，在此基礎(chǔ)上制定的護(hù)理干預(yù)措施才更具針對性、有效性。TIPS術(shù)后患者血氨水平、便秘情況、蛋白質(zhì)攝入量等都是誘發(fā)肝性腦病的可能性因素，循證護(hù)理措施對肝性腦病的誘發(fā)因素的護(hù)理更具針對性，通過加強(qiáng)對催眠藥用量及蛋白質(zhì)攝入等的嚴(yán)格控制來實(shí)現(xiàn)血氨水平的進(jìn)一步下降。同時(shí)注重患者腸道是否通暢的護(hù)理，患者若出現(xiàn)便秘會抑制腸道對氨的吸收速度，通過對患者通便情況進(jìn)行干預(yù)有助于患者腸道的暢通，進(jìn)而對氨生成速度的降低及積存有積極影響。

綜上所述，MELD評分、HVPG是肝硬化EVB患者TIPS術(shù)后肝性腦病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，經(jīng)循證護(hù)理干預(yù)后發(fā)生肝性腦病的風(fēng)險(xiǎn)有效降低。