維生素E 敷料在骨外固定架針孔護理中的應用1)

蔡小華，王銳霞，歐陽天鴻，馬 麗

1.貴州醫科大學護理學院，貴州 550025；2.貴州醫科大學附屬醫院

骨外固定架（external fixator）主要是對病人骨折處牽引固定起到復位、固定及矯正的作用[1]。由于外固定架克氏針的置入，易導致細菌侵入發生針孔感染（pin site infection）[2]，嚴重者可致骨髓炎。因此，防止細菌侵入、做好骨外固定架針孔護理尤為重要。傳統的75%乙醇紗布纏繞骨針的護理方法存在刺激性強、易揮發、消毒效果不良等缺點。國內外有研究者曾采用保留血痂零護理[3]、碘伏護理[4]、生理鹽水護理[5]、德莫林紗布敷料護理[4]、中藥敷料護理[6]等不同針孔護理方法，均在一定程度上降低了針孔感染率，減輕病人疼痛，但各有利弊，具體哪種護理方法針孔感染率最低、刺激最小并沒有達成共識。一項Meta 分析發現，目前常用10 種新型敷料（莫匹羅星敷料、薄膜敷料、銀離子敷料、水膠體敷料、銀膜敷料、海藻酸銀敷料、水膠體銀敷料、二烷基氨基甲酰氯敷料、有機硅-維生素E 敷料和無藥物的常規手術敷料）中，維生素E-硅膠敷料在減少手術部位感染方面最佳[7]。Stanizzi 等[8]報道，使用α-生育酚醋酸酯油和硅膠維生素E 敷料較傳統濕紗布敷料，更能減輕病人皮膚移植供體部位疼痛，減少治療總費用。多項研究也指出，維生素E 可以通過保護T細胞膜功能以降低多種炎性因子的活性[9]，可調節細胞信號、基因表達，影響感染耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的傷口[10]，通過影響生物膜基質破壞金黃色葡萄球菌生物膜[11]，具有抗炎、抗氧化、促使創面愈合的作用[10,12-13]。維生素E 敷料對骨外固定架針孔護理應用少見報道，基于此，本研究假設維生素E 敷料可能是一種安全、簡單、有效的針孔護理方法，結合臨床護理實踐，研制五孔外固定針孔護理貼（已獲國家實用新型專利證書，專利號：ZL 2021 2 2350005.5），于2022 年1 月—5 月構建兔骨外固定動物模型，觀察維生素E 敷料的有效性和安全性，為后期臨床護理提供動物實驗參考依據。

1 材料和方法

1.1 實驗材料

1.1.1 動物

新西蘭大白兔45 只，體重1.92～2.78 kg，雌雄各半，購買于貴州醫科大學動物實驗中心，批號：SYXK（黔）2018-000l，分籠飼養于動物實驗中心普通實驗室。本研究符合動物實驗倫理學要求，倫理審批號：2101471。

1.1.2 主要器械和用物

一次性無菌骨牽引針1.2 mm×250.0 mm，批號：210510；一次性使用微生物拭子；一次性使用無菌換藥盒，批號：20211020。75%乙醇、0.5%碘伏；無菌注射器（5 mL、10 mL）；無菌手術單、治療巾；電子體重秤；動物手術臺、剃毛器等。

1.2 實驗方法

1.2.1 動物分組與造模

45 只兔適應性分籠喂養1 周，觀察無異常，隨機分成75%乙醇組（乙醇組）、0.5%碘伏組（碘伏組），維生素E 敷料組，每組15 只。術前禁食4 h，測量兔體重。腹腔麻醉生效后，行兔后股骨、脛骨術區備皮。將兔俯臥位固定于動物手術臺，常規消毒，鋪一次性治療巾、洞巾，在骨科醫生協助下采用高速電鉆將外固定牽引針置入兔后肢股骨中，消毒針孔，試拔骨針，保證牢固、可靠，兔腿活動自如，建模成功，然后將兔歸籠飼養觀察，自由飲水、進食。術后均給予青霉素20 萬U 肌內注射抗感染治療，連續使用3 d。

1.2.2 干預方法

1.2.2.1 乙醇組

術后立即用無菌紗布條纏繞在骨針孔處，每日09:00、17:00 常規2 次在紗布上滴75%乙醇浸潤紗布，以乙醇不滴為宜。如果有滲血、滲液采用75%乙醇消毒針孔口，更換針孔處紗布，無菌紗布每隔3 d 更換1 次，更換無菌紗布前采用75%乙醇消毒針孔，直至拔除骨牽引為止。

1.2.2.2 碘伏組

將無菌紗布條上的消毒液更換成0.5%碘伏，其余護理方法、時間同乙醇組。

1.2.2.3 維生素E 敷料組

將無菌紗布條更換成維生素E 敷料并覆蓋于針孔周圍，相互貼合形成局部密閉環境。其余護理方法、時間同乙醇組。

1.3 檢測指標

1.3.1 兔骨外固定針孔感染發生率

當針孔出現紅腫及細菌培養陽性時判斷為針孔感染，感染發生率=發生感染的動物只數/總的動物只數×100%。

1.3.2 兔骨外固定針孔感染發生情況。

根據Jauregui 等[2]改良后的Checketts-Otterburn針孔部位感染分類標準判定。1 級：針孔周圍皮膚微紅，幾乎沒有分泌物；2 級：針孔周圍皮膚發紅、有分泌物、疼痛和軟組織壓痛；3 級：在2 級癥狀的基礎上，口服抗生素無改善；4 級：累及多個針道的嚴重軟組織感染，有時伴有一根針的松動；5 級：在4 級癥狀的基礎上，有放射學改變；6 級：外固定移除后感染，X 光片顯示有新骨、死骨形成；7 級：有相關的全身癥狀，如壞死性筋膜炎或中毒性休克綜合征。其中1～3 級為輕度針孔感染，4～7 級為重度針孔感染。

1.3.3 針孔細菌培養

45 只兔分別在術后第14 天、第21 天使用一次性無菌棉拭子擦刮針孔周圍皮膚組織、滲液或分泌物，做細菌培養，鑒定細菌的種屬和數量。培養皿經（35±1）℃培養18～24 h 后根據菌落特征初步判定細菌的種類。若經（35±1）℃ 72 h 培養后仍未見細菌生長者，則提示無細菌生長。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計軟件進行數據分析，定性資料采用只數、百分比（%）描述，組間比較采用χ2檢驗，檢驗水準ɑ=0.05。多重比較，采用χ2分割法，檢驗水準ɑ'=ɑ/2（k-1），ɑ'=0.012 5。

2 結果

45 只新西蘭大白兔建立骨外固定模型，實驗過程中無死亡。

2.1 針孔感染發生情況及嚴重程度

45 只兔針孔感染總發生率為42.22%，多發生在乙醇組，其次是碘伏組，最少是維生素E 敷料組。感染程度以輕度針孔感染為主（37.78%），其中以2 級針孔感染居多，無骨骼感染或壞死性筋膜炎發生。詳見表1。

表1 3 組針孔感染發生情況及嚴重程度

2.2 術后細菌培養結果

術后第14 天，雖然乙醇組（7 份）比碘伏組（5 份）、維生素E 敷料組（3 份）針孔細菌培養陽性份數多，但3組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。術后第21天，乙醇組、碘伏組與維生素E 敷料組3 組針孔細菌培養結果比較，差異有統計學意義（P=0.034）。采用χ2分割法行多重比較，維生素E 敷料組與乙醇組比較，χ2=6.741，P=0.010，差異有統計學意義（P＜0.012 5）。詳見表2。

表2 3 組術后第14 天、第21 天細菌培養結果單位：份

2.3 細菌涂片結果

對19 份細菌培養陽性標本做細菌涂片，結果顯示，細菌包括金黃色葡萄球菌（31.58%）、木糖葡萄球菌（5.26%）、多殺巴斯德氏菌（21.05%）、化膿儲珀菌（15.79%）、松嫩平原假單胞菌（5.26%）、不動桿菌（10.53%）、侵肺巴斯德菌（5.26%）、近平滑假絲酵母菌（5.26%）8 種細菌，以金黃色葡萄球菌（26.32%）及多殺巴斯德氏菌（21.05%）、化膿儲珀菌（15.79%）3 種為主，且較多發生在乙醇組。維生素E 敷料組未培養出金黃色葡萄球菌、木糖葡萄球菌、松嫩平原假單胞菌、不動桿菌及侵肺巴斯德菌。詳見表3、圖1。

圖1 細菌培養涂片結果

3 討論

骨外固定指通過使用克氏或斯氏針直接插入骨內，利用作用力與反作用力的原理，對軀體的某個骨骼進行牽引。針孔感染是骨外固定或經皮骨穿針使用過程中一種主要并發癥[14]。國內外研究顯示，針孔感染率差異很大（1.25%～70.00%）[14-18]。雖然多項研究表明針孔感染的發生與多種因素相關[19-21]，但輕度的針孔感染仍是以局部針孔護理和（或）適當抗生素治療[2]。目前，臨床針孔護理以乙醇和碘伏使用最廣泛，由于乙醇無法殺滅細菌的芽孢，且乙醇能夠使蛋白凝固，導致穿針處皮膚周圍分泌物凝固變性，可能成為細菌的培養基，從而使預防針孔感染的效果降低，另外乙醇易揮發，對皮膚傷口有刺激性疼痛。多項研究表明，碘伏針孔護理效果優于乙醇[6,22-23]，但考慮有色素沉著和對器械有一定的腐蝕性等不足，因此，亟待尋找一種更有效、經濟、安全、方便的針孔護理方法。

維生素E 是一種具有抗氧化和抗炎性的脂溶性維生素，包括α、β、γ、δ 生育酚和α、β、γ、δ 生育三烯酚8 種不同類型。生育酚已被證明具有獨立的抗炎作用[24]，尤其α-生育酚是肝臟可以代謝的唯一形式[25]，肝臟將α-生育酚轉化為具有生物活性的、抗炎的ɑ-生育酚長鏈代謝物，如α-13'-羥基酚，其通過體內外靶向5-脂氧合酶限制炎癥[26]。本研究結果顯示，發生針孔感染最多的是乙醇組，其次是碘伏組，維生素E 敷料組感染率最低，表明維生素E 可有效降低針孔感染發生率。并且在術后第21 天，針孔細菌培養陽性份數比較，乙醇組與維生素E 敷料組差異有統計學意義（χ2=6.741，P=0.010），表明維生素E 敷料組針孔護理效果優于乙醇組。分析原因可能為：1）針孔局部應用天然抗炎物質促進傷口愈合。Hobson[10]研究表明，天然的抗炎化合物，如α-生育酚在局部應用時可以促進傷口愈合。李福民等[27]研究也指出，外用維生素E 脂質體可改善中波紫外線（UVB）致小鼠的皮膚光損傷。楊茹茜等[28]利用聲波導入原理將0.5～1.0 mL 的維生素E 經皮給藥，有效改善了病人面部燒傷形成的炎癥后色素沉著。而關于碘伏使用后存在色素沉著的不足，維生素E 敷料是否能改善色素沉著可在以后的研究中進一步觀察。2）基于濕性愈合理論采用針孔敷料換藥法。濕性愈合理論認為，濕潤、低氧環境能刺激毛細血管生成，促進內皮細胞和纖維細胞的生長，促進傷口愈合。多項研究采用不同類型敷料對骨外固定架針孔護理，均有效降低了針孔感染率，且避免了乙醇消毒液引起的刺激性疼痛，減輕了護士工作量，但不同敷料各有利弊[4,6,15,22,29-30]。有研究顯示，在減少閉合性感染傷口方面，10 種新型材料敷料中有機硅維生素E 敷料是最佳敷料[7]。Stanizzi 等[8]研究指出，硅膠維生素E 敷料可改善皮膚移植供區愈合，同時可減輕病人在換藥過程中感受到的疼痛。因此，認為維生素E 敷料可能是一種有效、可減輕疼痛和色素沉著的針孔護理方法。

多項研究表明，金黃色葡萄球菌為針孔感染的常見菌群[4,15]，與本研究結果相似。本研究結果顯示，細菌陽性涂片以金黃色葡萄球菌（31.58%）和多殺巴斯德氏菌（21.05%）感染為主；乙醇組感染金黃色葡萄球菌最多，碘伏組次之，維生素E 敷料組暫未發生。原因可能為：1）α-生育酚通過影響生物膜基質破壞金黃色葡萄球菌生物膜[11,31]，達到抑菌的作用；2）乙醇對金黃色葡萄球菌的殺菌效應主要呈濃度依賴性，當75%乙醇消毒劑濃度降低時，殺菌作用減弱[32]，在針孔護理過程中乙醇揮發，濃度降低，殺菌作用減弱，增加了感染的概率。本研究結果顯示，碘伏組細菌培養陽性數少于乙醇組，與郭亞芳等[22-23]的研究結果一致。本研究中感染較多的多殺巴斯德氏菌（Pasteurella multocida）為一種廣泛存在家畜、野生動物呼吸道和腸道中的細菌，多通過動物咬傷感染人體，在人體的外固定架針孔護理中一般不會出現。因此本研究不做討論。

4 小結

綜上所述，金黃色葡萄球菌是兔針孔感染的主要細菌。采用維生素E 敷料的護理方法對兔骨外固定支架針孔護理，其效果優于傳統乙醇護理。但本研究樣本量較小、觀察周期短，還需后期擴大樣本量，延長術后針孔觀察周期，增加實驗室檢驗指標，進行人體研究等，進一步研究論證維生素E 敷料在外固定架針孔護理的有效性和安全性，最終為外固定架病人減輕疼痛、降低感染率、促進病人早日康復提供更好的護理方法。