某院重癥患者超藥品說明書用藥情況調查*

黃新偉，賴遠花，胡海師，肖 丹，郭 林，楊國寧

（1. 廣東省惠州市第一人民醫院，廣東 惠州 516003； 2. 廣東省惠州市中心人民醫院，廣東 惠州 516001）

2010 年3 月，廣東省藥學會頒發《藥品未注冊用法專家共識》，首次從學會層面提出“藥品未注冊用法”即超（藥品）說明書用藥。其是指藥品使用的適應證、給藥方法或劑量等未在藥品監督管理部門批準的藥品說明書內的用法，包括給藥劑量、適應人群、適應證或給藥途徑等與藥品說明書中相關規定不同［1-2］。由于藥品上市前臨床試驗的局限性，藥品說明書難免百密一疏。超藥品說明書用藥已由臨床實踐證明了其科學性及必然性［3］，且某種程度上滿足了部分臨床需求，促進了臨床藥物治療學的發展。為此，本研究中回顧性調查了2021 年醫院急診重癥病區及重癥醫學科的超藥品說明書用藥情況，并進一步分析相關影響因素。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年醫院重癥醫學病區（包括急診重癥病區、重癥醫學科）所有出院患者的病歷，排除住院時間＜2 d或＞180 d的患者，共抽取133份病歷。

1.2 方法

將病歷按病歷號導入臨床藥學管理系統，導出用藥醫囑，提取與用藥有關的全部醫囑，排除囑托醫囑、退藥醫囑、領藥醫囑和僅含0.9%氯化鈉注射液等未直接涉及用藥的醫囑。根據國家藥品監督管理局批準的不同生產廠家藥品現行藥品說明書，檢索中國知網、PubMed 等數據庫，查閱疾病相關診療指南、專家共識、文獻報道等，以判定患者所用藥品是否存在超藥品說明書用藥，同時分別從4個方面（超適應證、超給藥途徑、超給藥劑量、超適應人群）評估超藥品說明書用藥類型。

1.3 數據分析

描述性分析：分別按患者數、醫囑數統計超藥品說明書用藥的總數，并分別計算總發生率；計算超藥品說明書用藥中超適應證、超給藥途徑、超給藥劑量、超適應人群等的構成比。

相關因素分析：將患者是否存在超藥品說明書用藥作為因變量，將可能相關的影響因素如年齡、性別、是否為感染性疾病、住院天數、急性生理與慢性健康狀況（APACHE Ⅱ）評分［4］、搶救次數、入院科室等作為自變量。其中APACHEⅡ評分已被廣泛用于危重癥患者的病情分類及預后的預測，重癥患者的APACHEⅡ評分與預后有關［4］。

統計學處理：采用SPSS 19.0 統計學軟件分析數據。以二元Logistic 回歸法分析影響因素。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

病歷共涉及133 例患者、18 661 條用藥醫囑。患者中，男102例（76.69%），女31例（23.31%）；年齡（63.2±18.0）歲；住院天數（18 ± 20.89）d；感染性疾病79 例（59.40%），心血管系統疾病11例（8.27%），患其他疾病43例（32.33%）。

2.2 超藥品說明書用藥情況

超藥品說明書用藥發生率，按患者例數計為87.22%；按醫囑條數計為9.97%。

超藥品說明書用藥醫囑類型以超適應證占比最高（1 566 條，84.15%），其次為超給藥途徑（306 例，16.44%），再次為超給藥（日）劑量（3 例，0.16%）；且有14 條醫囑同時存在超適應證與超給藥途徑問題。醫囑涉及藥品主要有舒芬太尼（32.46%）、瑞芬太尼（22.46%）、右美托咪定（21.39%）等。

但涉及的超藥品說明書用藥均有依據，其中3 項經醫院藥事管理委員會批準［5］，其余收錄于廣東省藥學會《臨床重癥與藥學超說明書用藥專家共識》［5-6］（以下簡稱《共識》）。

2.3 超藥品說明書用藥影響因素分析

單因素分析結果顯示，僅入院科室有統計學意義（P＜0.05）。超藥品說明書影響因素Logistic 回歸分析結果見表1，提示入院科室為超藥品說明書用藥的影響因素（P＜0.05）。

表1 Logistic回歸分析結果Tab.1 Results of Logistic regression analysis

3 討論

重癥患者疾病譜涉及多個學科，病情危重復雜，常合并多器官功能損害，多種復雜因素均可導致重癥患者體內藥物的分布、代謝、治療反應等與普通患者存在較大差異，臨床許多藥品說明書的用法及用量依據主要來源于以普通患者為主要研究對象的藥物臨床試驗，在重癥患者診治過程中，超藥品說明書用藥常無法避免［5］。目前，國內外有許多關于超藥品說明書用藥的調查研究［7-9］，但對重癥患者這類特殊人群的相關報道較少。

本研究中，不論按患者例數還是醫囑條數計，均提示超藥品說明書用藥現象在該院臨床重癥患者中較普遍。這可能與以下因素有關：重癥患者病情危重復雜，藥物開發時間長，研究藥物新適應證的成本較高，超藥品說明書用藥可減少治療成本，且可能是罕見病患者唯一治療方案；藥品說明書本身問題（新適應證的獲批總是滯后于臨床實踐［10］）。

超藥品說明書用藥類型中超適應證用藥的構成比遠高于其他類型，這與楊欣湖等［7］的研究結論一致。蘭博等［11］的研究中則以溶劑選擇不適宜（42.29%）及超劑量使用（25.51%）占比較高。《共識》收錄的多為超適應證及超給藥途徑用藥。

本研究中，舒芬太尼、瑞芬太尼、右美托咪定在重癥病房超藥品說明書用藥發生率為100.00%。其原因可能是重癥監護室的患者需要鎮痛、鎮靜，這3 種藥物有指南推薦，且證據級別較高［6，12］，但由于藥品說明書的滯后，該適應證尚未載明。

Logistic 回歸分析結果表明，入院科室為超藥品說明書用藥的影響因素，且見于不同科室，類型及頻率因不同科室疾病譜和醫師資質、用藥習慣不同而有所不同。有研究表明，醫師職稱、疾病是影響超藥品說明書用藥的重要因素，不同級別醫師對藥品說明書知識的熟悉度、用藥經驗、安全用藥意識、參照標準等可能不盡相同，導致制訂的超藥品說明書處方決策不同，這也導致用藥安全風險不同［13-14］。

以往超藥品說明書用藥缺乏統一規范和法律保障，因此，部分醫療機構制訂了相關的《超說明書用藥管理規定》，醫院藥事管理與藥物治療學委員會、倫理委員會制訂了《超說明書用藥目錄》，旨在促進臨床合理地超藥品說明書用藥。2022 年3 月1 日開始實施的《醫師法》第二十九條規定，醫師在符合一定條件下可超藥品說明書用藥。合理、有循證證據的超藥品說明書用藥有助于疾病的治療，反之則會帶來安全隱患。低循證級別及臨床實驗性治療的超藥品說明書用藥需謹慎。因此，醫療機構需按法律法規制訂超藥品說明書用藥管理制度，保障患者利益［15］。

本研究也存在一定不足，如僅對急診重癥病區及重癥醫學科進行回顧性探討，未對患者進行隨訪，因此無法進行系統評價。另外，超藥品說明書用藥的影響因素還可能受其他因素影響，如藥品劑型缺失，藥品說明書更新不及時等［11］，這些因素均未納入Logistic 回歸的自變量，可能會對結果造成一定影響。此外，本研究中僅對單個醫院進行調查，不能代表廣東省重癥患者的總體情況，將來有必要與其他機構共同開展類似研究，并完善重癥患者超藥品說明書用藥后不良反應風險等相關研究。

綜上所述，我院臨床重癥患者超藥品說明書用藥現象較普遍，最主要類型為超適應證用藥，其受入院科室的影響。需要強調的是，按照常規藥品說明書已可獲得較好療效時，應盡量避免超藥品說明書用藥。