超高原地區某醫院睡眠狀況現況調查*

王明亮 馬成武 次旦央吉 張濤

1.阿里地區人民醫院，西藏 阿里 859000；2.中國人民解放軍陸軍特色醫學中心，重慶 400000

隨著“治國必治邊、治邊先穩藏”的戰略思想實踐的不斷深入，長期生活在低海拔地區人員在高原地區的活動越發頻繁。因此人民群眾，特別是來高原地區工作和生活的人，就高原環境對個人身體健康的影響關注力度越來越大。課題組查閱文獻發現，部隊等機構在內地專家的幫助下，心理、睡眠狀況等研究力度較高，而高原地區特別是超高原地區一般居民或群體的研究結果極少。為此，在有關部門的支持下，課題組對西藏某超高原地區醫療機構以醫務人員為主的群體，開展睡眠狀況現況調查，并為后續的相關研究奠定基礎。

1 對象和方法

1.1 對象

以海拔位于4300m 的超高原地區某公立醫院職工為主要研究對象，從其中招募自愿參加的志愿者95人，實名填寫調查問卷，共計回收問卷95 份，回收率100%.志愿者人數占全院人員總數的20.1%.

1.2 工具與方法

1.2.1 一般項目。制作包含受調查者民族、性別、身高、體重、年齡、在藏時間、工作時間、職業和吸氧狀況等信息的一般項目問卷。

1.2.2 匹茲堡睡眠質量指數量表（PSQI）。匹茲堡睡眠質量指數量表（PSQI）量表［1］由美國匹茲堡大學精神科醫生編制，由18 個自評條目參與計分，組成7 個因子，分別為入睡時間、睡眠時間、主觀睡眠質量、睡眠效率、催眠藥物、睡眠障礙及日間功能障礙，每個組分按0～3 等級計分，累計各組得分為PSQI 總分，總分范圍為0～21，得分越高表明調查對象睡眠質量越差。量表具有良好的信效度，已廣泛應用于臨床睡眠質量評定［2］。以該分值（8 分）作為睡眠障礙的判斷標準［3］。

1.2.3 抑郁癥自我評估量表（PHQ-9）和廣泛性焦慮障礙量表（GAD-7）。使用抑郁癥自我評估量表（PHQ-9）和廣泛性焦慮障礙量表（GAD-7）作為篩查評估抑郁和焦慮的量表。該量表是篩查和評估抑郁和焦慮的權威性量表，因其準確度和療效度在臨床廣泛使用［4］。

PHQ-9共9個項目，滿分為27分?？赡茌p度抑郁（5～9 分)、中度抑郁（10～14 分）、中重度抑郁（15～19分）、重度抑郁（20～27 分）。GAD-7 共7 個項目，滿分為21 分。焦慮傾向（5～6 分）、輕度焦慮（7～10 分）、中度焦慮（11～17分）、重度焦慮（18～21分）。

1.2.4 統計分析。所有取得的結果，從問卷星導出原始數據后，使用Spssv26.0 做統計描述、卡方檢驗和方差分析。所有統計學檢驗采用雙側檢驗，以a=0.05 為統計學意義的檢驗標準。

2 結果

2.1 受調查者基本情況

受調查者總計95 人，其中男性27 人、女性68 人，漢族38人、藏族51人，其他民族6人（含撒拉族、彝族、回族、水族等，由于人數極少，統稱為其他）。平均年齡：32.57±8.62 歲，BMI：23.46±4.55，在藏生活平均時間18.4±16.11 年，在藏平均工作時間9.27±8.48年。學歷情況以大專本科學歷為主（89.5%），職業以醫務人員為主（82.1%），其他事業人員為該醫院行政后勤人員總計15人，工人2名。

本次調查人口學特點為：各民族女性參加調查比例較高，且各民族女性占比有一定的差異，藏族女性比例最高，差異缺乏統計學意義，所以據此認為差異在可接受范圍之內，具備可比性，詳見表1。

表1 不同民族性別差異情況（%）

2.2 PSQI得分結果

95 名志愿者PSQI 總分范圍0～20 分，平均分（7.29±4.43 分），PSQI8 分的人員總計47 人，睡眠障礙檢出率46.08%.本研究調查的95 人睡眠得分均值略低于內地某三級醫院平均得分，遠高于國內常模、高于西藏自治區公職人員調查研究結果，見表2。由于研究樣本來源不同，使用Hartley等方差檢驗結果做參考。

表2 PSQI得分比較結果

2.3 導致睡眠障礙的因素分析

2.3.1 導致睡眠障礙的因素一般分析?？傮w性結果顯示，性別、民族、年齡、職業、BMI、在藏時間、在藏工作時間和吸氧習慣等因素與睡眠障礙發生率之間具有相關性，結果提示：漢族、男性、26～45 歲、非正常體重、在藏居留時間11～20 年、職業特點、用氧習慣與睡眠障礙的發生具有一定的關系，但因樣本量較少等原因影響，各影響因素與睡眠障礙的相關性缺乏統計學意義。焦慮障礙、抑郁狀態等異常心理狀態與睡眠障礙的發生存在相關性，且隨著癥狀的加劇，睡眠障礙發生率升高，差異有統計學意義見表3。

表3 睡眠障礙情況卡方檢驗結果（n=95）

2.3.2 民族、吸氧與睡眠異常發生的分析。結合有關研究結果：低氧環境是引起高原睡眠障礙最主要、最直接的因素之一［7］，因此一般認為：吸氧可以改善睡眠障礙的發生情況。但表3 顯示用氧頻度升高，睡眠障礙異常率相應升高?？紤]到藏族、漢族對高原環境的習服。加入民族因素，對用氧習慣與睡眠障礙發生率進行比較發現，隨著用氧頻度的增加，漢族群體睡眠障礙發生率升高，而藏族群體發生率差異較小，相關差異均缺乏統計學意義。該統計結果與統計樣本量較少有關系，也提示是否吸氧可能對藏族群體睡眠改善無影響，但對漢族群體睡眠障礙的發生有助推作用，見表4。

表4 不同民族吸氧習慣與睡眠障礙發生的關系

2.4 抑郁、焦慮對睡眠障礙的影響

2.4.1 抑郁、焦慮發生情況。研究結果顯示：受調查群體PHQ-9 平均得分為（8.6±6.09），M（P25，P75）為8.6（5.0，12.00），得分5 分73 人，抑郁檢出率為76.8%；GAD-7 平均得分為（6.32±5.17），M（P25,P75）為6.32（0.0，10.00），得分7 分55 人，焦慮檢出率為53.68%.按照得分情況定性，詳情見表5。

表5 抑郁與焦慮狀態定性分布頻率表 單位（%）

在經過對抑郁、焦慮的影響因子做卡方檢驗相關性分析，發現民族、性別、年齡、身體質量、在藏居留時間、在藏工作時間、職業和吸氧習慣等因素和抑郁、焦慮的發生有一定的相關性，但差異缺乏統計學意義。

2.4.2 心理異常得分與PSQI 結果回歸分析。將表2中差異的有統計意義的各因素作自變量，將PSQI 評分作為因變量進行線性回歸分析。抑郁作為因子提示：R2=0.29，擬合度一般，意味著抑郁作為自變量能夠解釋因變量變化原因的29%，即受調查群體的睡眠狀況有29%是由抑郁引起，p=0.000＜0.05。而焦慮狀況在回歸分析討論中并未提示有顯著性，見表6。根據方差膨脹系數（VIF 值）＜5，殘差散點落在對角線附近——殘差服從正態分布，見圖1，可以知道該回歸模型結果準確可靠，具有可信度。

圖1 殘差正態分布P-P圖

表6 受調查群體PSQI得分影響因素的線性回歸分析

基于以上分析，可以得出睡眠得分PSQI 與抑郁自評之間的定量關系（回歸方程）如下：PSQI 得分=4.018+0.396*抑郁自評得分。

3 討論

3.1 民族等因素對睡眠障礙的影響較大

本研究發現，藏族睡眠異常比例低于漢族，女性睡眠異常比例低于男性，但相關性差異無統計學意義，可能原因是樣本量較少，對統計結果產生了影響。宋佳穎等［6］的研究提示超高原地區睡眠障礙與性別無關，世居藏族比較移居漢族睡眠質量差。結合上述，可以認為漢族睡眠質量相對藏族比較差，所以在后續相關研究中需要予以關注。

3.2 職業特點是睡眠障礙發生的影響因素

睡眠是有節律的生理現象，影響因素是多方面的。國內對醫務人員睡眠狀況的研究指出：相關影響因素可能與所處地域、生活方式、醫務人員工作量、調查人群、評判標準等多種因素有關［8］。也有人認為：可能由于“輪班制度”的工作模式使醫務人員容易出現生物節律和內分泌紊亂，致使睡眠質量受到影響。同時，本次研究對比的內地“三甲”醫院作為區域醫療中心，主要承擔急危重癥患者救治，工作強度大、任務重，且當前醫患關系緊張等，使醫務人員身心壓力巨大，使其睡眠質量受到明顯影響［9］。而本研究結果顯示醫務人員睡眠異常比例高于同單位其他事業人員，這說明醫務人員上述原因提及的職業特點確實對其睡眠障礙的發生有一定的影響。但受民族、性別影響較大等背景影響、樣本量少等原因使得本次研究顯示相關差異缺乏統計學意義，提示在超高原地區職業特點與睡眠障礙的關系強度還有待于進一步深入研究。

3.3 特殊環境下的抑郁焦慮等心理異常因素是睡眠障礙發生的重要原因

本研究顯示，影響超高原地區群體睡眠質量的重要因素可能是抑郁、焦慮等異常心理狀態，該研究結果與徐銘［10］、陳思［3］等人非高原地區同類群體的研究結果不一致。查閱相關文獻發現本研究群體PHQ-9、GAD-7 平均得分與任攀［11］等人面向遠海島礁駐訓醫務人員相關得分PHQ-9(7.56±7.39)，焦慮得分（6.2±6.2）接近，摘要獨立樣本T 檢驗提示差異無統計學意義。該結果提示：受群體因所在地交通不便、地廣人稀、信息閉塞、生活空間局限、生活單調等因素影響，相關群體心理狀態與遠海島礁群體抑郁、焦慮等異常心理狀態接近。因地理、文化等因素影響，個體在外界環境、社會活動等方面與國內群體相比差異巨大、脫節嚴重。受這些因素影響，個體表現在心理方面存在一定的不適應或沖突，所以心理異常在抑郁、焦慮等癥狀方面表現明顯。嘎多［12］、孫玉玲［13］、唐新龍［14］等人在藏區實施的研究結果也提示由于氣候、環境和文化差異等問題，進藏、在藏人員容易產生焦慮、抑郁等負性情緒，與本研究結果基本一致。

同時結合線性回歸分析結果可以認為：受調查群體抑郁狀態對睡眠障礙的發生具有一定的關系，相關度達到29%.因此可以認為地理、文化因素導致的抑郁、焦慮等異常心理狀態是超高原地區個體睡眠障礙的重要影響因素。

3.4 調查地保健供氧用氧方式還需做進一步研究和完善

高原環境特別是超高原地區的氣壓低、空氣稀薄、單位氧含量低等不利于個體身心健康發展的自然原因客觀存在。在該環境工作的援藏干部和內地支援人員等，普遍將睡眠質量差和睡眠障礙歸因為海拔高、氣壓低、缺氧等原因。也有研究指出：低氧環境是引起高原睡眠障礙最主要、最直接的因素之一［6］。基于上述認識，2016 年開始在黨中央和區黨委的關心和支持下，本研究所在地公職人員及當地居民、外來務工者都受到了比較以往大為改觀的供氧用氧服務。

而當前供氧方式為安全壓力下鋼瓶罐裝氧氣，通過鼻飼或彌散供氧的方式改善微小缺氧環境，達到改善個體缺氧的目的，進而改善個體的生理機能和睡眠質量。但本研究提示，因藏族群體高原習服的特點使當前不同的用氧習慣對其睡眠質量改善無明顯差異，而漢族吸氧習慣與睡眠障礙的發生之間呈現正相關可能，具體表現為隨著吸氧頻度的增加，睡眠障礙發生率越高，差異缺乏統計學意義。造成該結果的可能原因包括：（1）本次調查的樣本量較少；（2）設置的問題還不能更客觀地反映個體的吸氧習慣與睡眠的關系；（3）有可能是個體睡眠質量差導致用氧頻度高；（4）可能性大的原因是目前的用氧保健的方式有待進一步完善。

黃潔等人在青海雜多縣（海拔4200m）研究提示，微壓氧治療（即治療艙內壓力為131.72kPa）干預高原睡眠障礙效果比較一般吸氧治療效果更好［15］。課題組在日常操作高壓氧艙治療時，也詢問過接受治療患者的主觀感受，大多數患者表示接受高壓氧治療后，睡眠質量明顯得到了改善。鄧曉輝等人的研究結果也提示高壓氧治療對患者的焦慮、抑郁情緒等有一定的改善和促進作用［16］。

結合以上，課題組認為在超高原地區，面對睡眠障礙群體，應當在現有供氧用氧的基礎上，加大微壓氧或高壓氧使用的投入和研究力度。與此同時，在現況研究基礎上加大樣本量對不吸氧、吸氧、微壓氧、高壓氧等不同方式的吸氧方式對睡眠障礙干預效果做進一步研究，在超高原地區選用更精準的方式提高氧療效率、更好地保護個體的睡眠質量。

4 結論

本次調查研究發現，超高原地區醫護人員為主的群體和內地同類群體的睡眠障礙狀況相比較差異不大，睡眠質量差的情況高于全國常模，導致該情況出現的原因可能為：（1）特殊環境加劇的抑郁、焦慮等異常心理狀態是睡眠障礙發生的重要原因，該結論系在超高原地區研究的首次發現；（2）醫務人員職業特點對睡眠障礙的發生有影響；（3）當前現有的供氧和用氧模式還有必要加大投入、使用和研究力度，特別是對不吸氧、吸氧、微壓氧、高壓氧的效率情況有必要做深入研究。并在后續針對不同民族的特點，有針對性地投放供氧資源提高資源使用效率。

結合上述研究結果，課題組認為還需要從以下幾個方面繼續開展研究和干預：（1）在超高原地區有關部門和機構應加大對醫務人員睡眠障礙的關心和關注力度，爭取通過改善睡眠環境、供氧條件等做好醫務人員的睡眠障礙改善基礎，提高其工作效率，為衛生事業的大力發展奠定基礎。（2）超高原地區，尤其是地廣人稀、交通不便地區的群體應積極開展心理健康狀況調查，明確問題，積極干預，改善該類群體的心理積極健康狀態，為睡眠質量和心理健康養成奠定基礎，使其能更好地安心工作、扎根邊疆、服務大局。（3）有必要加大超高原地區用氧方式的研究和投入力度，特別是加大微壓氧和高壓氧的投入和干預力度。

此外，相對于睡眠質量的全國常模、西藏調查結果等，睡眠障礙研究對象有必要在醫務人員研究的基礎上，向當地公職人員做進一步覆蓋和擴大，積極探索研究超高原地區醫務人員以外其他群體的睡眠障礙狀況。并在本次研究因素基礎上，探究其他因素對當地公職人員心理健康狀況的影響，并積極探索干預方式。