TOPSIS聯合RSR評價深圳市公立醫院病床利用效率*

陳冬垚,徐佳文,蔡濱

(1.清華大學醫院管理研究院,廣東省深圳市 518055; 2.蘇北人民醫院,江蘇省揚州市 225001)

醫院病床利用效率是反映醫院工作效率和資源利用狀況的重要評價指標。隨著公立醫院高質量發展要求的提出,醫院不能再盲目追求病床規模,而必須重視病床的利用效率,提高醫療資源使用效能。此外,醫院的床位利用效率,有明顯的地區差異、醫院級別差異[1-2],將導致病床利用效率低的區域出現醫療資源浪費,而利用效率高的地區可能存在病床資源無法滿足病人需求的情況。研究公立醫院床位在區域之間的利用效率對掌握病床資源在配置與使用上的合理性、提高醫院工作效率與醫院管理水平、促進醫院發展具有重要意義。

深圳市經濟高質量發展毋庸置疑[3],但這座城市在醫療資源的量與質上與其它經濟實力同樣名列前茅的一線城市差距較大,在超大城市中其人口數僅次于上海、北京[4],但其三級醫院數量遠低于北京、上海、廣州[5],2020年醫院排行榜百強榜單僅有一家深圳醫院入選,醫療是其城市發展中的痛點[6]。國務院印發的深圳建設先行示范區方案中也對深圳的醫療衛生提出了高要求。量的不足應從質量、效率上進行彌補,基于此從深圳市病床利用效率這一縮影進行分析,為深圳醫療資源配置提供參考,促進全市公立醫院發展,彌補其醫療短板。研究將優劣解距離法(Technique for Order Preference by Similiarity to Ideal Solution,TOPSIS)與秩和比法(Rank-sum ratio,RSR)聯合用于分析其床位使用情況,了解區域間的差異,分析造成差異的原因并提出相關建議,為提高床位利用水平提供參考。

1 數據與方法

1.1 數據來源

研究的原始數據來源于2016年至2020年《廣東省衛生健康統計年鑒》。結合三級綜合醫院評審標準中的工作效率指標、病床統計派生指標[7],依數據的可用性和完整性,納入年鑒中的4項指標:病床周轉次數(X1)、病床使用率(X2)、病床工作日(X3)和出院患者平均住院日(X4),以全面評估深圳9個行政區(光明行政區成立于2018年)公立醫院2016—2020年的病床利用情況。

1.2 研究方法

TOPSIS通過構造各指標的最優與最劣解,計算每個方案與最優解的相對貼近度D+、最劣解的遠離程度D-,據此再計算綜合評價指數Ci。RSR是在多指標中對數據進行秩轉換獲得RSRi,再以參數統計求解RSRf進行分檔[8]。研究將Ci作為RSRi以此進行聯合評價[9],用Matlab R2013a進行數據處理,在SPSS 20.0上檢驗相關性并做回歸分析、方差分析。具體步驟如下:

(1)各年份的原始數據分別進行同趨勢化處理[10],X1、X2、X3均為高優指標,利用倒數法對低優指標X4進行轉換。

(2)對5個標準化矩陣用公式1進行歸一化處理,分別得到最大與最小歸一化值,即有限方案下的最優與最劣解。

(3)每年數據分別經公式2、3計算得到各指標與最優、最劣解的D+、D-。依據公式4得到綜合指標Ci,Ci∈(0,1),Ci越大表明效率越好。

(1)

(2)

(3)

(4)

式中i=1,2,…,9;j=1,2,…,4。

(4)以Ci值為RSRi,計算向下累積頻率pi,最后一個pi按1-1/4n校正,并據標準正態分布計算pi對應的概率單位Probit。

(5)分析RSRi與Probit之間的相關性并建立兩者間函數模型,計算理論值RSRf從而排序分檔。據最佳分檔準則和合理分檔數表[11]對各區病床利用情況進行分類,利用單因素方差分析探究各年份、各區域的病床利用差異是否有統計學意義。

2 結果

2.1 病床利用效率TOPSIS綜合排序及RSR分布

根據綜合評價指標Ci大小排序的病床利用結果見表1,2016—2020年曾位列第一的有寶安區、福田區,而較差的則是坪山區與羅湖區。

表1 2016—2020年深圳市各區公立醫院病床利用效率TOPSIS評價結構及RSR分布

Ci與Probit值的Shapiro-Wilk檢驗P值均大于0.05,證明數據接近正態分布,可采用Pearson相關系數進行相關性檢驗,每年結果均顯示r>0.9,P<0.05,兩者具有較高相關性,進一步回歸分析得到各年份RSRf關于Probit的回歸方程,方差分析結果均顯示P<0.05,說明回歸方程具有統計學意義。最終2016—2020年各區的RSRf見表1,福田區、寶安區的RSRf一直相對較高。

2.2 RSR分檔結果

各區病床利用情況檔次劃分見表2,對各檔RSRf進行方差分析,檔次組間差異有統計學意義(F=44.206,P<0.001),分檔合理。由表可知福田區一直穩居高位;寶安區于2016年后也一直處于最高檔位;羅湖區病床使用情況在好轉,從最低檔次上升到中等行列;坪山區則是逆向變化,從最好層次降至最低,光明區也出現一定的下降;其他4個區則相對平穩,分檔結果與實際情況較為符合。

同時,對RSRf進行橫向縱向對比,以年份為單位研究2016年至2020年深圳市公立醫院在病床利用效率上的差異,方差分析結果顯示各年間的差異無統計學意義(F=1.129,P=0.357>0.05);以區域劃分組別,方差分析結果表明各區域的差異有統計學意義(F=5.729,P<0.001)。這在一定程度上反映了深圳市5年間的床位利用情況沒有有效好轉,各區之間存在著明顯的床位利用差異。

3 討論

3.1 各區公立醫院病床利用效率有明顯差距

“十三五”期間深圳市常住人口由1 495.35萬人增加到1 763.38萬人,衛生事業費占地方財政支出比例由3.91%提高到10.53%,全市醫院從134家增加到144家,公立醫院機構床位從29 250張增加到39 359張,然而由于各區綜合發展水平不平衡,衛生事業也存在較大的差異。

福田區床位利用效率一直處于較好水平,其作為深圳中心城區有著較好的醫療資源配置,2020年其公立醫院機構數為14個,而最低的鹽田區只有1個公立醫院[12]。福田區“十三五”期間常住人口年均增加約1.0%,醫療衛生支出占財政支出從5.4%上升到7.8%,2020年千人病床數是全市平均水平的2.3倍,千人執業(助理)醫師數和千人執業護士數分別是全市平均水平的2.7倍和2.9倍。可見其常住人口數的增加并沒有對醫療資源的可及性產生較大的影響,福田區的資源與效率排名是匹配的,區域內資源運轉良好。同時在推進分級診療制度建設的指導意見下,福田區積極探索,推動雙向轉診與資源共享[13],對患者的就診進行合理引導,提高了病床周轉率,優化了資源使用。

寶安區醫療資源從數量上看僅次于福田區,五年間其病床利用情況總體呈現出較好的成績。“十三五”期間寶安區常住人口年均增長近10.4%,衛生事業支出占財政支出上升到7.8%,寶安區受人口增長過快影響,2020年每千常住人口床位數僅為2.45張,每千常住人口執業(助理)醫師為1.69人,遠低于全市平均水平,但其在納入的4個床位指標中表現都較為出色。得益于政府重視、建設起步早,寶安區基本實現了“大病不出寶安”的診療能力。其在1996年率先開展了社區健康服務試點,并取得不俗成績[14]。如今各醫療機構的改革[15]也在持續推進,以專家到基層進行業務指導為運行激勵,盡可能減少醫療資源浪費,就醫流程的改善、雙向轉診的順暢等都是助推病床各指標向好發展的動力。

病床利用高效的區域,得益于經濟、人口、醫療資源配置的相互匹配,同時與區域的功能定位也息息相關,中心城區對周邊居民存在吸引性、區域內高水平的市屬醫院和承擔常見病救治的區屬醫院兩者數量占比在區域間的不同均影響著就醫選擇,擴大了中心區的服務半徑,使資源閑置情況減弱。

羅湖區在前三年的病床利用綜合評價中排名較差,五年來其常住人口年均增長2.5%,但其衛生支出占財政支出的比例僅從7.7%上升到7.9%,且其公立醫院機構病床數從2016年的5 261張下降為5 155張,宏觀上對病床綜合評價產生一定影響。同時此前羅湖醫療系統存在部門重復設立、醫療資源使用不當的痼疾[16],且其平均住院日這一指標在2016年至2018年間處于劣勢地位,極大影響了病床綜合評價。“羅湖醫改”開啟對醫療資源結構進行了重大調整、推進緊密型醫聯體建設,但其優化利用效果與實施可能存在時間滯后,2016至2018年仍處于最低檔次,但可見后兩年病床利用情況呈明顯的好轉勢態,實際中醫改也非能立竿見影,受到推廣的羅湖模式[17]正在逐步改善區域內的醫療資源利用效率。

光明區的病床綜合情況出現了小幅度的下降,其5年來年均常住人口增長約8.8%,衛生支出占財政支出從近6%上升到8.6%,公立醫院機構床位數從1 350張上升到2 074張,病床周轉次數、周轉率這兩個指標下降幅度大,可能出現了一定的床位閑置,一定程度上與區域內新增大型三甲醫院存在相關性。

坪山區在“十三五”期間床位綜合評價降低明顯。其衛生事業支出占財政支出比例從12%下降到7.3%,常住人口年均增長4%,公立醫院機構床位數從448張增加到2 628張,每千常住人口床位數從1.1張上升到4.4張,遠超全市平均水平,可見人口增長對人均醫療資源的影響不大。作為邊遠區域,五年來醫療資源總量明顯得到提升,關鍵在于病床周轉次數、使用率明顯下降、平均住院日明顯延長,坪山區往后的發展方向應該是聚焦醫院內部管理、醫護人員行為、病人結構等以提高病床利用效率,而不是再盲目追求擴張。

總體上看,各區之間存在有統計學意義的床位利用差異,但從最優值與最劣值的差距看出差異有縮小趨勢,未來重點應該是依據國家《醫療機構設置規劃指導原則(2021—2025年)》、結合城市實際,統籌市區兩級醫療衛生資源總量、結構、布局,在財政投入等方面深入推進各區域衛生事業一體化發展,提升整體醫療效率,以便利群眾就醫。

3.2 多措并舉提高病床效率

2016—2020年深圳病床利用效率總體上沒有出現統計學意義上的提高,宏觀上優質醫療資源總量相對不足,而釋放快速的民眾就醫剛性需求對醫療服務體系提出了更高要求,因此需進一步提高醫療資源的利用效率。

首先宏觀層面上應意識到醫療資源分布不均的情況在9個行政區間是一直存在的。伴隨產業結構改變、流動人口變換,人口漸往外城區流動,中心城區人口比重或將降低,這種現實將加劇資源配置不均衡的矛盾。應進一步依據區域特點更合理布局醫療機構及床位資源,做到全市醫療服務可及性一體化發展,避免過多的床位過度使用或床位浪費閑置。

其次,在各醫院內部,依據疾病譜變化、在加強分級診療建設下,探究床位的分類管理,細化與落實各類病床功能定位及收治范圍,優化綜合治療床位、康復床位、日間床位之間的資源配置,通過不同類型床位的有效轉換分配提高資源利用率。醫院逐步完善病床統籌方法,從病床歸屬科室轉換為全院集中管理,引入全院“一張床”、精細化病床管理等理念[18],在有限的床位資源上進行合理分配、調度,實現最大化利用。最后,配套強勁的政策引導,具備條件的科室繼續探究日間手術、家庭病床的推行,提高醫療服務效率。從不同層次、不同角度著力,提升病床等醫療資源周轉效率、降低住院日,助力醫院實現高效、優質、低耗的醫療服務水平。