影響DRG分組首頁編碼質控效果的研究*

楊平,徐文付,鄒明明,劉春霖,尹航,曹濟銘,張靜

(合肥市第二人民醫院/安徽醫科大學附屬合肥醫院,合肥市 230011)

隨著“三醫”聯動改革[1]、國家三級公立醫院績效考核的深入發展,疾病診斷相關分組(Diagnosis Related Groups,DRGs)作為新型醫療保險支付方式在全國逐步試點推廣,作為國家試點城市之一的合肥市于2021年1月1日正式實行按DRGs付費[2]。由于DRGs是一種建立在病案編碼基礎上的分組工具[3],編碼的準確性直接影響DRGs入組的數據質量。為了保障醫療機構病例入組的準確性和醫保基金支付的安全性,合肥市醫療保障局(以下簡稱“醫保局”)在入組流程上設立病例分組調整反饋機制[4],即醫療機構可在分組固化之前根據實際診療情況向醫保局提出申訴,調整和修正主要診斷編碼、主要手術/操作編碼,從而形成醫院內部的編碼事后質控。本研究通過分組反饋成功的病例確立編碼缺陷的金標準,從流通環節找出導致DRGs錯誤入組的原因,追溯醫院內部事前、事中病案首頁編碼質控存在的問題,對比事前、事中、事后三級質控效果,為持續改進提出合理化建議。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

本研究病案數據和DRGs分組信息來源于樣本醫院2021年1—9月上傳合肥市醫療保障信息系統分組固化的數據。為了保證病案首頁數據入組率100%,樣本醫院在上傳數據前通過智能審核過濾篩選空白病組(KBBZ)病例,修正無效醫保診斷和手術編碼。同時,DRGs辦公室具有10年以上編碼經驗的三位資深質控專員分科專管,每月對合肥市CHS1.0-DRG 預分組數據進行事后分組反饋,補充其他診斷視為無效反饋。院內病案首頁質控結果源于醫生工作站智能病案校驗系統和病案室無紙化病案管理系統。為了提高反饋成功率,本研究展示DRGs分組反饋理由的參考標準包括:(1)《疾病和有關健康問題的國際統計分類ICD-10》(第二版);(2)《國際疾病分類手術與操作ICD-9-CM3》(2011版);(3)《國際疾病分類與代碼應用指導手冊》國家臨床版 2.0;(4)《病案首頁填寫規范暫行標準 (2016 版)》;(5)DRGs疾病與手術操作編碼和報告指南;(6)DRGs入組錯誤百例詳解。

1.2 研究方法

1.2.1 事前質控(智能病案校驗系統邏輯審核)。為了實現病案質控智能化和全流程分組預警監測,采用AI技術在醫生工作站和病案室無紙化病案管理系統嵌入智能病案校驗系統和分組預警系統,實現自動校對和邏輯審核,幫助臨床醫生規范填寫病案首頁。采用回顧性研究,針對樣本病例逐份進行智能病案校驗。

1.2.2 事中質控(病案室編碼員人工審核)。病案室編碼員利用無紙化病案管理系統對臨床醫生提交的病案首頁編碼進行人工質控審核,重點關注DRGs入組高倍率、低倍率病例,發現缺陷病例后及時與臨床醫生溝通達成一致意見,打回并給出修正建議,醫生接到提醒后修正并再次提交,編碼員二次審核通過后臨床醫生方可打印。同上采用回顧性研究,針對樣本病例逐份追蹤編碼員打回情況。

1.2.3 事后質控(DRGs分組反饋)。為有效追蹤病案首頁編碼缺陷對 DRGs 分組的影響,以重點優先為原則,三位質控專員嚴格依據上述參考標準,鎖定四大異常提示指標:>1.6倍正常病例、<1.6倍有手術/操作且入內科組的病例、高倍率病例、低倍率病例,進行風險病例追蹤質控,修正主診編碼和(或)主手術/操作編碼,同時提供病歷截圖佐證依據,如患者病程記錄、手術操作記錄、醫囑收費信息、檢查化驗單等診療證據,最終向合肥市醫療保障信息系統申訴調整分組396例,剔除補充其他診斷的4例無效反饋,最后反饋成功318例,其中因編碼缺陷導致的分組錯誤277例,其修正后編碼作為金標準。指標參數解讀:(1)>1.6倍正常病例,住院總費用高于DRGs支付標準的1.6倍,且病例類型為正常病例;(2)<1.6倍有手術/操作且入內科組的病例,住院總費用低于DRGs支付標準的1.6倍,且病案首頁有手術操作編碼,且分組類型為內科組的病例;(3)高倍率病例,基準點數≤100 點,且費用高于本病組次均費用3倍的病例;或100點<基準點數≤200點,且費用高于本病組次均費用2.5倍的病例;或基準點數>200點,且費用高于本病組次均費用2倍的病例;(4)低倍率病例,住院總費用低于DRG支付標準0.4倍的病例。

1.3 統計學方法

事前、事中、事后質控結果分析分別采用計數資料的頻數分布,數據采用n(%)表示。事前、事中、事后質控效果對比分析采用 SPSS 26.0 統計軟件進行皮爾遜卡方檢驗。

2 結果

2.1 事前質控結果分析

智能病案校驗系統邏輯審核277例,未檢出異常病例占64.26%,檢出缺陷病例99例,檢出率35.74%,提示建議與金標準一致60例,準確率21.66%(見表1)。

2.2 事中質控結果分析

277例編碼缺陷病例,病案室編碼員未進行打回操作占76.53%,建議與金標準一致10例,準確率3.61%。針對首頁缺陷打回65例,其中臨床醫師修改47例,但不影響DRGs分組(見表2)。

表2 某三甲醫院編碼員質控結果與醫師修改情況

2.3 事后質控編碼缺陷分析

樣本醫院2021年1—9月向醫保局申訴分組反饋392例,成功分組反饋318例,成功率81.12%。318例問題病例中,新生兒出生體重漏填2例(0.63%),分組器錯誤導致入組錯誤39例(12.26%),首頁編碼缺陷277例(87.11%),缺陷原因分布見表3。表3顯示,影響DRG分組編碼缺陷的三大原因是主手術選擇錯誤(44.40%)、主診斷選擇錯誤(23.10%)、主操作漏填(18.41%)。

表3 某三甲醫院DRG分組反饋成功病例首頁缺陷分布

2.4 事前、事中、事后質控效果對比分析

經統計學檢驗,皮爾遜卡方=463.73,事前、事中、事后質控效果具有統計學差異(P<0.001),不同質控方式兩兩比較具有統計學差異(P<0.001)。表4顯示,事后質控效果(81.10%)優于事前質控(21.70%),事前質控效果優于事中質控(3.60%)。

表4 某三甲醫院三級質控效果對比情況[例(%)]

3 存在的問題

3.1 事前質控

就系統本身而言,數據校驗未與費用信息關聯造成“數據孤島”現象嚴重,無法校驗手術操作是否遺漏,主手術的選擇只局限于首頁已填手術/操作間的邏輯判斷,針對主診斷-主手術不匹配的缺陷病例,尤其是漏主手術、主操作編碼,系統不能給出正確的修正建議,導致準確率低(21.66%)。就系統使用方而言,臨床醫生未采納與金標準一致的60例編碼建議,說明醫生依從性差,對該質控結果認可度不高,系統給出的提示沒有達到提升數據質量和工作效率的目的。

3.2 事中質控

編碼員人員配置不足,專業技術能力及工作責任心參差不齊,加之日常工作量大,未能詳細閱讀病案內容,無法判斷主診斷、主手術,遇到模棱兩可的問題也未能及時與臨床醫生溝通[5],導致打回的58份缺陷病例只復制粘貼手術記錄中的手術名稱,未給出明確的主手術編碼建議,嚴重影響主手術編碼的準確性。其次,就臨床醫生對編碼員的依從性來看,醫生未采納與金標準一致的10例編碼建議,說明病案室缺少嚴格的編碼二審審核機制。

4 改進措施

4.1 升級改造智能病案校驗系統

根據系統缺陷進行功能升級改造,實現醫院多系統間的對接,修補系統漏洞與“數據孤島”現象。比如在醫生工作站,關聯醫院信息系統收費項與住院病案首頁中的診斷手術項,結合DRGs分組原理進行判斷[6],判斷首頁主診斷、主手術編碼與診療路徑是否匹配,識別費用較高的手術/操作,依托信息系統有效校驗診斷、手術/操作漏項的邏輯錯誤,準確定位主手術/操作,提高邏輯校驗的準確性。

4.2 加強首頁編碼培訓,強化醫院精細化管理

臨床醫生和編碼員是首頁填寫的兩大責任主體,其對首頁編碼知識的掌握和重視程度直接關系到病案首頁的質量。樣本醫院為了避免臨床醫生、編碼員追求病例點數或醫院收益故意高碼低編或低碼高編,三位質控專員結合?？品答伆咐?以問題為導向點對點深入臨床進行DRGs 知識和操作培訓,運用DRGs 分組預警系統實操演示調整入組帶來的醫保支付效果,讓責任主體深刻體會首頁編碼缺陷給醫院造成的經濟損失。同時,醫院制定DRGs工作精細化管理月度考核方案,為了保證DRGs培訓的效果,方案明確指出編碼缺陷事后質控結果直接關聯責任醫生的績效考核,對培訓后醫生有意高碼低編或低碼高編的違規行為進行嚴厲處罰。

4.3 加強編碼員專業技術能力

目前,我國很多醫院的編碼員仍存在半路轉崗、老齡化嚴重,缺乏臨床醫學背景,專業知識和技術水平偏低等特點,無法通過閱讀病案進一步按照編碼分類軸心準確編碼[7],無法實現病案首頁編碼質控的預期效果。為了解決這一問題,醫院必須加強編碼高層次人才的培養和引進,提高編碼員的專業水平和責任意識。其次,病案管理部門可以組織編碼員開展階段性的疑難編碼討論并形成文檔,尤其是涉及不同科室多個手術/操作編碼的選擇,督促編碼員變被動學習為主動學習,補充和拓寬編碼知識,不斷提升其質控編碼水平。

4.4 成立多部門協作的專職部門

樣本醫院成立以分管院長為組長的DRGs辦公室,由醫保、病案、財務、運營、信息等部門骨干組成,有利于各部門間的通力合作。同時,各臨床科室設置專職DRGs專管員,形成醫保局—DRGs辦公室—科室自上而下的DRGs支付聯動工作機制。DRGs辦公室三位質控專員實行包保責任制,直接與臨床科室DRGs專管員對接,建立DRGs微信工作群,便于醫保DRGs政策的及時傳達和日常工作的高效反饋;同時,質控專員擴大風險病例追蹤質控范圍,最大程度減少因主診斷、主手術編碼錯誤導致分組錯誤,最后規整所有截圖佐證向醫保局申訴調整,提高了分組反饋的成功率。

4.5 建立院內閉環溝通反饋機制

為了實現病案首頁質控從事后質控向事前和事中質控前移,樣本醫院建立DRGs專管員—編碼員—質控專員協同、高效的內部橫向溝通反饋機制。首先,每月醫保DRGs數據下發后,質控專員向包?？剖褼RGs專管員分發高、低倍率病例的入組結果。并且,根據醫保局每月入組調整后的DRGs固化數據,質控專員分科室梳理反饋成功的編碼缺陷病例,向DRGs專管員和編碼員發布修正后的編碼及分組情況,DRGs專管員組織科室醫生學習并整改,編碼員對照打回記錄查找自身質控缺陷。其次,病案室編碼員對打回病例給臨床醫生提供可視化的主診斷、主手術編碼提示,對存在疑問的診斷和手術及時與臨床醫生溝通交流,全流程監控打回病例并建立嚴格的編碼二審機制。最后,為了實現首頁編碼缺陷源頭干預,DRGs專管員每月負責科室內部風險病例的排查工作,判斷高、低倍率病例主診斷、主手術是否選擇正確,發現錯誤入組病例需向質控專員提交分組反饋材料與截圖佐證,由質控專員統一審核并向醫保局提交反饋申訴,確保病例重新入組的準確性。

綜上所述,圍繞DRGs錯誤入組的編碼缺陷病例,追溯病案首頁編碼缺陷的原因,明確責任主體,提升病案首頁三級質控閉環管理,推進病案首頁編碼質控從終末質控向過程質控轉移,為DRGs準確入組獲得合理醫保支付補償奠定基礎。