數(shù)字化背景下高水平醫(yī)院醫(yī)療收入核算內(nèi)控管理的實(shí)踐*

涂虹羽,潘澤韜,陳妙玲,鐘俊學(xué)

(中山大學(xué)腫瘤防治中心,廣州市 510060)

在數(shù)字技術(shù)與醫(yī)療深度融合的背景下,醫(yī)院業(yè)務(wù)協(xié)同、智慧結(jié)算和智慧管理成為提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和內(nèi)涵,以及醫(yī)院運(yùn)營發(fā)展的內(nèi)在要求。隨著一鍵診療、移動(dòng)支付、診間結(jié)算的推廣完善,收費(fèi)場(chǎng)景從最基礎(chǔ)的人工服務(wù)窗口拓展至APP、自助機(jī)、小程序等,微信、支付寶、銀聯(lián)、診療卡等移動(dòng)支付渠道也替代傳統(tǒng)現(xiàn)金、刷卡支付成為主流渠道。然而,智慧結(jié)算提高就診便捷性的同時(shí),多種業(yè)務(wù)場(chǎng)景和支付渠道的連通并行與數(shù)據(jù)交互,給醫(yī)院收入核算帶來新的挑戰(zhàn)。《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》(國衛(wèi)財(cái)務(wù)發(fā)〔2020〕31號(hào))提出,加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理、醫(yī)療收費(fèi)、退費(fèi)、結(jié)算、票據(jù)、支出業(yè)務(wù)審核、款項(xiàng)支付等重點(diǎn)環(huán)節(jié)的控制。面對(duì)海量數(shù)據(jù)及其中復(fù)雜關(guān)系,醫(yī)院亟需探索提升數(shù)字化背景下的醫(yī)療收入核算的內(nèi)部控制管理水平,防范資金安全風(fēng)險(xiǎn)和數(shù)據(jù)質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)。

中山大學(xué)腫瘤防治中心(以下簡(jiǎn)稱“中心”)成立于1964年3月,目前是全國規(guī)模最大、學(xué)術(shù)力量最雄厚的集醫(yī)教研防于一體的腫瘤學(xué)基地之一,現(xiàn)設(shè)有越秀、黃埔兩個(gè)院區(qū),開放床位2 152張,門、急診量123萬人次,年住院量達(dá)18萬人次,醫(yī)療業(yè)務(wù)量居全國腫瘤專科醫(yī)院前列。中心是國家重點(diǎn)學(xué)科(腫瘤學(xué))、華南惡性腫瘤防治全國重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室、教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室、國家新藥(抗腫瘤藥物)臨床試驗(yàn)研究中心、腫瘤醫(yī)學(xué)省部共建協(xié)同創(chuàng)新中心,主辦英文學(xué)術(shù)期刊CancerCommunications,多次入選“百種中國杰出學(xué)術(shù)期刊”和“中國最具國際影響力學(xué)術(shù)期刊”;2014年被SCI收錄,2022年影響因子16.2,在JCR 腫瘤學(xué)分類中位于Q1區(qū),在亞洲綜合腫瘤學(xué)領(lǐng)域?qū)W術(shù)期刊中排名第一。中心現(xiàn)正積極推動(dòng)多院區(qū)協(xié)同發(fā)展格局,建設(shè)一流的設(shè)備、精湛的技術(shù)、優(yōu)雅的環(huán)境、科學(xué)的流程為國內(nèi)外腫瘤患者提供優(yōu)質(zhì)的人文醫(yī)療服務(wù),早日建設(shè)成為世界頂尖腫瘤中心。本文聚焦醫(yī)療收入內(nèi)部控制的稽核對(duì)賬與會(huì)計(jì)核算環(huán)節(jié),以中心內(nèi)控管理實(shí)踐為例,分析數(shù)字化背景下高水平醫(yī)院醫(yī)療收入核算業(yè)務(wù)流程優(yōu)化與信息化建設(shè)的思路和方法,為其他公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在數(shù)字技術(shù)與醫(yī)療深度融合下實(shí)施醫(yī)療收入核算內(nèi)控管理提供參考和借鑒。

1 醫(yī)療收入核算管理的現(xiàn)狀與問題

1.1 支付場(chǎng)景不斷創(chuàng)新,收入報(bào)表日益復(fù)雜

收入報(bào)表體系分為收費(fèi)員個(gè)人報(bào)表和匯總報(bào)表,匯總報(bào)表根據(jù)支付業(yè)務(wù)場(chǎng)景再細(xì)分。以中心為例,匯總報(bào)表分為門診日結(jié)、住院日結(jié)、體檢日結(jié)、住院費(fèi)用發(fā)生額、掛號(hào)日結(jié)、APP、自助機(jī)、體檢中心微信公眾號(hào)8類報(bào)表,前5類和后3類分別為線下和線上業(yè)務(wù)報(bào)表。中心實(shí)行收入獨(dú)立核算,兩院區(qū)單日匯總報(bào)表共15張,報(bào)表類型、數(shù)量繁多。同時(shí),數(shù)據(jù)勾稽關(guān)系復(fù)雜、橫跨多類報(bào)表,例如診療卡可在窗口、APP、自助機(jī)消費(fèi),因此自助機(jī)報(bào)表中診療卡消費(fèi)總額等于自助機(jī)、門診、住院、掛號(hào)日結(jié)和APP報(bào)表診療卡支付數(shù)之和。

1.2 業(yè)財(cái)數(shù)據(jù)不一致,核對(duì)查錯(cuò)困難

目前,部分醫(yī)院仍采用從醫(yī)院信息系統(tǒng)(Hospital Information System,HIS)導(dǎo)出各科室收入明細(xì)、人工核對(duì)再錄入總賬的記賬方式,不僅效率低,也可能存在默認(rèn)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確,缺乏對(duì)業(yè)財(cái)數(shù)據(jù)的稽核對(duì)賬等情況,難以發(fā)現(xiàn)收退費(fèi)環(huán)節(jié)的隱蔽錯(cuò)漏[1]。同時(shí),一旦財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)與實(shí)收款項(xiàng)不一致,財(cái)務(wù)人員與工程師需逐一核對(duì)大量的明細(xì)、分類數(shù)據(jù),核對(duì)過程繁雜、易出錯(cuò)、溝通成本高,會(huì)計(jì)核算效率較低[2]。

1.3 銀行、渠道對(duì)賬繁瑣,資金安全管控弱

醫(yī)院HIS一般與第三方支付渠道分別建立對(duì)接、交換數(shù)據(jù),支付渠道的獨(dú)立、重復(fù)建設(shè)不但造成額外的接入成本和管理支出,也缺乏集合對(duì)賬、統(tǒng)一退費(fèi)的手段,使得賬單獲取、銀行對(duì)賬和單邊賬處理等工作十分繁瑣。不僅如此,也缺少對(duì)移動(dòng)應(yīng)用廠商和支付渠道的實(shí)時(shí)監(jiān)控,資金流失和退費(fèi)風(fēng)險(xiǎn)較高[3]。

2 醫(yī)療收入管理的內(nèi)部控制要求

醫(yī)療收入管理的控制目標(biāo)是確保醫(yī)療收入的合法性、真實(shí)性、完整性和準(zhǔn)確性[4]。一方面是嚴(yán)格執(zhí)行政府物價(jià)政策和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),防止多收、亂收、少收或漏收;另一方面是建立健全收費(fèi)管理、票據(jù)管理、退費(fèi)管理、稽核對(duì)賬和會(huì)計(jì)核算流程,保證醫(yī)療收入應(yīng)收盡收、準(zhǔn)確核算。控制方法主要包括不相容崗位分離、歸口管理、流程管理、對(duì)賬審核、會(huì)計(jì)核算、票據(jù)控制等[5]。在系統(tǒng)集成、數(shù)據(jù)交互的數(shù)字化背景下,醫(yī)療收入管理全流程均依靠信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn),監(jiān)管方式也應(yīng)由人工規(guī)范控制轉(zhuǎn)變?yōu)榛谌鞒毯痛髷?shù)據(jù)的系統(tǒng)控制[6],因此數(shù)字化背景下,醫(yī)療收入核算的控制重點(diǎn)在于管理流程設(shè)計(jì)和系統(tǒng)管理控制。其中,對(duì)賬審核是醫(yī)療收入核算的關(guān)鍵控制點(diǎn),通過對(duì)醫(yī)療收據(jù)、收費(fèi)報(bào)表、實(shí)收款項(xiàng)、會(huì)計(jì)科目數(shù)據(jù)的全流程、多維度稽查核對(duì),是保證會(huì)計(jì)核算真實(shí)準(zhǔn)確的基礎(chǔ)[7]。

隨著數(shù)字化、新醫(yī)改的深化,公立醫(yī)院需要具備整合、建立和重構(gòu)組織內(nèi)外部資源和能力以應(yīng)對(duì)環(huán)境快速變化的動(dòng)態(tài)能力[8],財(cái)務(wù)人員職能也要求從核算、監(jiān)督的基本職能向參與決策、風(fēng)險(xiǎn)管控等管理職能擴(kuò)展[9]。《公立醫(yī)院運(yùn)營管理信息化功能指引》(國衛(wèi)辦財(cái)務(wù)函〔2022〕126號(hào))提出財(cái)務(wù)域會(huì)計(jì)核算方面的信息化建設(shè)需具備對(duì)賬管理功能,支持總賬核算與收入管理、資金管理等各專項(xiàng)核算進(jìn)行對(duì)賬,以及對(duì)賬設(shè)置和對(duì)賬分析、明細(xì)數(shù)據(jù)聯(lián)查等,要求財(cái)務(wù)和業(yè)務(wù)平臺(tái)自動(dòng)聯(lián)通、數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)交互,財(cái)務(wù)流可回溯、穿透查詢業(yè)務(wù)流[10]。因此,醫(yī)療收入稽核對(duì)賬的內(nèi)容不只是財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)與實(shí)收資金的一致性,還包括業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)和財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)的一致性,方式也應(yīng)升級(jí)為智能技術(shù)輔助人工核查,并支持由靜態(tài)時(shí)點(diǎn)核對(duì)延伸為動(dòng)態(tài)循環(huán)核對(duì)。

3 中心醫(yī)療收入核算內(nèi)控管理的實(shí)踐

中心“互聯(lián)網(wǎng)+智慧結(jié)算”建設(shè)起步時(shí)間早、落地節(jié)奏快、創(chuàng)新實(shí)踐強(qiáng),早在2017年已建成了包括微信、支付寶、銀聯(lián)、診療卡、醫(yī)保、MIS-POS等在內(nèi)的多種支付渠道,連接HIS、APP、自助機(jī)、微信小程序、公眾號(hào)、處方單、體檢系統(tǒng)、病案復(fù)印系統(tǒng)、居家護(hù)理系統(tǒng)等多個(gè)業(yè)務(wù)系統(tǒng)。中心通過設(shè)計(jì)規(guī)范、閉環(huán)的對(duì)賬流程并基于HIS、醫(yī)院資源規(guī)劃(Hospital Resource Planning, HRP)系統(tǒng),建成HIS-HRP智能對(duì)賬工具和統(tǒng)一資金對(duì)賬平臺(tái),實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、資金數(shù)據(jù)自動(dòng)對(duì)接、明細(xì)核對(duì),確保收入完整、資金安全、核算高效。對(duì)賬流程和實(shí)現(xiàn)路徑見圖1。

圖1 醫(yī)療收入全流程閉環(huán)對(duì)賬流程與實(shí)現(xiàn)路徑

3.1 建立醫(yī)療收入三級(jí)復(fù)核流程

根據(jù)不相容崗位分離原則和對(duì)賬流程,中心建立“收費(fèi)組長—報(bào)表稽核崗—收入核算崗”的醫(yī)療收入三級(jí)復(fù)核流程。收費(fèi)組長復(fù)核收費(fèi)員實(shí)繳款項(xiàng),并編制匯總報(bào)表;報(bào)表稽核崗復(fù)核醫(yī)療收據(jù)、個(gè)人報(bào)表、匯總報(bào)表、渠道實(shí)收款項(xiàng)間數(shù)據(jù)的勾稽關(guān)系;收入核算崗復(fù)核收費(fèi)報(bào)表與財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)、貨幣資金科目與銀行進(jìn)賬單一致后,登記入賬。三者層層把關(guān),保證業(yè)務(wù)流、票據(jù)流、資金流一致。

3.2 HIS與HRP系統(tǒng)數(shù)據(jù)對(duì)接,業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)自動(dòng)轉(zhuǎn)換生成財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)

HIS開發(fā)中間表,作為向財(cái)務(wù)系統(tǒng)傳輸醫(yī)療業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的媒介,實(shí)現(xiàn)業(yè)財(cái)數(shù)據(jù)的自動(dòng)對(duì)接。具體對(duì)接流程為:(1)T+1日,HIS將業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)歸類、整理到HIS中間表;(2)T+2日,HRP系統(tǒng)稽核平臺(tái)模塊抽取HIS中間表數(shù)據(jù),并根據(jù)政府會(huì)計(jì)制度、院區(qū)標(biāo)識(shí)設(shè)定的憑證轉(zhuǎn)換規(guī)則,轉(zhuǎn)換生成含會(huì)計(jì)科目的預(yù)處理憑證;(3)財(cái)務(wù)人員核對(duì)會(huì)計(jì)科目金額與HIS收費(fèi)報(bào)表對(duì)應(yīng)數(shù)據(jù)一致后,將預(yù)處理憑證導(dǎo)入總賬、生成會(huì)計(jì)憑證,見圖2。HIS與HRP系統(tǒng)的數(shù)據(jù)對(duì)接,避免了人工制單的錯(cuò)漏,而且HIS報(bào)表項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)規(guī)則與HRP系統(tǒng)科目轉(zhuǎn)換規(guī)則不同,是業(yè)財(cái)數(shù)據(jù)稽核查錯(cuò)的有效工具。然而在實(shí)際運(yùn)行中,經(jīng)常發(fā)生因HIS漏傳業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)、HRP系統(tǒng)同步失敗,或業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)調(diào)整后未重打報(bào)表或重抽數(shù)據(jù),導(dǎo)致HIS報(bào)表、中間表與HRP系統(tǒng)數(shù)據(jù)三者不一致的情況。由于數(shù)據(jù)量龐大且邏輯復(fù)雜,財(cái)務(wù)人員無法及時(shí)、準(zhǔn)確找出差異及原因,核對(duì)控制職能受限。

圖2 HIS、HRP系統(tǒng)對(duì)接流程

3.3 HIS-HRP對(duì)賬工具,實(shí)現(xiàn)業(yè)財(cái)數(shù)據(jù)智能對(duì)賬

為了精準(zhǔn)定位差異數(shù)據(jù),中心引入機(jī)器人流程自動(dòng)化(Robotic Process Automation,RPA)技術(shù),建立HIS-HRP對(duì)賬工具,通過分類提取和逐一匹配HIS報(bào)表、中間表和HRP系統(tǒng)的明細(xì)數(shù)據(jù),深入發(fā)票維度模擬、批量執(zhí)行財(cái)務(wù)人員跨系統(tǒng)、重復(fù)、標(biāo)準(zhǔn)化的核對(duì)流程,實(shí)現(xiàn)全流程、多維度、多線程的一鍵智能對(duì)賬。

在工具的輔助下,財(cái)務(wù)人員可一鍵啟動(dòng)多天、多類匯總報(bào)表的二級(jí)可視化對(duì)賬,對(duì)賬結(jié)果分別顯示醫(yī)療收入會(huì)計(jì)科目在HIS報(bào)表、中間表與HRP稽核平臺(tái)中對(duì)應(yīng)的數(shù)據(jù),并下鉆列示存在差異的發(fā)票號(hào)及金額。若HIS報(bào)表與中間表不一致,提示業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)錯(cuò)誤、漏傳,需對(duì)數(shù)據(jù)修改,并重打報(bào)表、HRP系統(tǒng)重抽數(shù)據(jù);若HRP數(shù)據(jù)與中間表不一致,則提示HRP系統(tǒng)同步失敗,需操作HRP系統(tǒng)重抽數(shù)據(jù)。不僅如此,工具的數(shù)據(jù)快照功能將每一次打印報(bào)表版本的數(shù)據(jù)保存至數(shù)據(jù)庫,并與HIS實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)核對(duì),使得核對(duì)維度從系統(tǒng)間數(shù)據(jù),延伸至系統(tǒng)與紙質(zhì)報(bào)表間,解決了系統(tǒng)數(shù)據(jù)調(diào)整與紙質(zhì)報(bào)表打印脫節(jié)的“最后一公里”問題。

HIS-HRP對(duì)賬工具打破信息孤島,聯(lián)動(dòng)多個(gè)系統(tǒng),實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療收入“業(yè)務(wù)系統(tǒng)—財(cái)務(wù)系統(tǒng)—紙質(zhì)報(bào)表”的校驗(yàn)閉環(huán)、智能對(duì)賬和問題反饋,彌補(bǔ)了人工對(duì)賬易出錯(cuò)、效率低、方式粗放的不足,且高效穩(wěn)定。上線后,核算效率和準(zhǔn)確性大大提高,單日對(duì)賬耗時(shí)不超過10 min,問題處理從原來的1 w縮短至1 d,不僅提高了核算控制的全面性、效率性和及時(shí)性,也將財(cái)務(wù)人員從重復(fù)、低效的核對(duì)工作解放出來,工作重點(diǎn)轉(zhuǎn)為制定校驗(yàn)規(guī)則。

3.4 統(tǒng)一資金對(duì)賬平臺(tái),助力支付渠道集合對(duì)賬

智慧結(jié)算依賴于系統(tǒng)平臺(tái)網(wǎng)絡(luò)的穩(wěn)定性和安全性,給財(cái)務(wù)人員資金對(duì)賬增加了新環(huán)節(jié),不僅要分收費(fèi)渠道核對(duì)HIS業(yè)務(wù)賬單與第三方支付平臺(tái)的交易明細(xì),還需要核對(duì)銀行賬單金額和第三方支付平臺(tái)的交易明細(xì)。為了及時(shí)核查單邊賬、未達(dá)賬,保證“HIS業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)—第三方平臺(tái)交易數(shù)據(jù)—銀行賬單金額”三者的一致,中心建設(shè)統(tǒng)一資金對(duì)賬平臺(tái),針對(duì)13個(gè)業(yè)務(wù)應(yīng)用渠道、7個(gè)支付渠道進(jìn)行統(tǒng)一接入、統(tǒng)一管控、集合對(duì)賬,協(xié)助財(cái)務(wù)人員實(shí)時(shí)監(jiān)控各業(yè)務(wù)系統(tǒng)的收退費(fèi)、結(jié)算運(yùn)行狀態(tài)。平臺(tái)具備多院區(qū)交易記賬、T+1日資金對(duì)賬、統(tǒng)一原路退款,以及交易明細(xì)查詢、單邊賬處理、統(tǒng)計(jì)圖表展示等多種功能,日均對(duì)賬量近萬筆。在對(duì)賬管理模塊,平臺(tái)分別獲取、解析、存儲(chǔ)HIS和微信、支付寶、銀聯(lián)等支付平臺(tái)的交易賬單,并以HIS訂單號(hào)為關(guān)聯(lián),分院區(qū)、分渠道匹對(duì)HIS記錄的應(yīng)收款項(xiàng)與支付平臺(tái)、銀行實(shí)收款項(xiàng)的明細(xì)數(shù)據(jù)。對(duì)賬結(jié)果分為成功、失敗、當(dāng)日對(duì)沖和隔日對(duì)沖四類,對(duì)賬成功即HIS業(yè)務(wù)應(yīng)收與支付渠道實(shí)收款項(xiàng)一致,失敗或?qū)_表示二者不一致、存在單邊賬,需進(jìn)一步核實(shí)處理長短款。

統(tǒng)一資金對(duì)賬平臺(tái)不僅降低了智慧結(jié)算的建設(shè)成本,也加強(qiáng)對(duì)收入資金對(duì)賬和支付業(yè)務(wù)的監(jiān)控管理,還為未來刻畫患者特征、挖掘行為背后隱藏含義打下數(shù)字基礎(chǔ),提高了財(cái)務(wù)管理的多面性和全局性。

4 結(jié)語

對(duì)賬管理質(zhì)量直接影響到醫(yī)院資金安全,以及醫(yī)療收入核算的內(nèi)部控制有效性。中心設(shè)置了規(guī)范的醫(yī)療收入全流程閉環(huán)對(duì)賬流程,并利用先進(jìn)信息技術(shù)實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)對(duì)接、明細(xì)匹配、智能對(duì)賬,打造規(guī)范化、精細(xì)化、智能化的醫(yī)療收入核算內(nèi)控管理模式。HIS-HRP對(duì)賬是順收費(fèi)流程的正向控制,資金對(duì)賬則是以實(shí)收金額為出發(fā)點(diǎn),通過校驗(yàn)信息流與資金流的一致性,逆向驗(yàn)證業(yè)財(cái)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和完整性,二者交叉驗(yàn)證、閉環(huán)對(duì)賬,保證醫(yī)療收費(fèi)應(yīng)收盡收、業(yè)財(cái)數(shù)據(jù)真實(shí)準(zhǔn)確。

綜上所述,資金和數(shù)據(jù)風(fēng)險(xiǎn)越來越呈現(xiàn)出系統(tǒng)性特征,影響范圍是全局而非局部。因此,完善醫(yī)療收入核算的內(nèi)部控制,首先需要持續(xù)推進(jìn)醫(yī)療收入核算的精細(xì)化管理,通過制度健全和流程優(yōu)化,形成業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、資金的閉合對(duì)賬流程,杜絕管理真空;其次,不斷強(qiáng)化信息化建設(shè)和功能升級(jí),應(yīng)用先進(jìn)技術(shù)整合信息、挖掘數(shù)據(jù)、聯(lián)動(dòng)業(yè)務(wù)財(cái)務(wù),簡(jiǎn)化重復(fù)工作和多向溝通,不斷提高運(yùn)行效率和管理效能。更好地為醫(yī)教研管提供有力支撐和服務(wù),助力高水平公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。