“陽主陰從”理論在眼科中的應用體會*

劉文

（天津醫科大學眼科醫院，眼視光學院；國家眼耳鼻喉疾病臨床醫學研究中心天津市分中心；天津市視網膜功能與疾病重點實驗室，天津 300384）

“陽主陰從”理論是20 世紀70 年代由盧崇漢教授首次提出，所謂的“陽主陰從”是在以陽為主導的前提下的“陰平陽秘”關系，也可稱之為陰陽平衡關系[1]。在臨床上，陰陽辨證為八綱辨證之首，陰陽觀每時每刻都在指導著遣方用藥，故《素問·陰陽應象大論》言：“善診者，察色按脈，先別陰陽。”[2]筆者淺談“陽主陰從”理論在眼科疾病中運用的淵源和發展，以及運用到眼科臨床的體會。

1 “陽主陰從”理論的淵源

《周易·系辭上》“一陰一陽之謂道”，揭示了陰陽是自然界一切事物相互作用、相互運動以及生長、變化、消亡的根源，包括生命[3]。《素問·寶命全形論》[2]明確提出：“人生有形，不離陰陽。”《素問·陰陽應象大論》[2]中談到：“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀，變化之父母，生殺之本始，神明之府也。治病必求于本。”也就是說陰陽是根本，把握了人之陰陽，也就把握了辨治之根本。《素問·陰陽應象大論》[2]：“陰在內，陽之守也；陽在外，陰之使也。”這句話說明了陰陽的相互關系，陰與陽的前提是陰陽一體，陽主外，陰藏內，陰陽互根互用[2]。《易經·彖傳》[3]曰：“大哉乾元！萬物資始，乃統天。”“至哉坤元！萬物資生，乃順承天。”《易經·系辭》[3]言：“乾知大始，坤作成物”由此可知乾卦是主導，坤卦是順從，坤唯有追隨乾，才能成物。自然萬物中強調了陽的主導地位，中醫理論源于自然之道，即老子所說：“人法地，地法天，天法道，道法自然”。人之陰陽關系中也是陽主陰從。《素問·陰陽應象大論》言：“陽生陰長，陽殺陰藏。陽化氣，陰成形。”[2]《素問·生氣通天論》[2]言：“陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰，故天運當以日光明。”“陽氣者，精則養神，柔則養筋。”這些條文均強調了陽氣的重要性，強調陽氣是機體生命活動的原動力，有陽氣的存在，人們就能生存，如果一日沒有陽氣，那么人的生命也就不存在了。華佗[4]在《中藏經·陰陽大要調神論第二》中講：“陽者，生之本；陰者，死之基。”“陰常宜損，陽常宜盈，順陽者，多消滅；順陰者，多長生。”張景岳[5]在《傳忠錄·辨丹溪》講：“蓋人得天地之氣以有生，而有生之氣，即陽氣也，無陽則無生矣。故凡自生而長，自長而壯，無非陽氣為之主，而精血皆其化生也。是以陽盛則精血盛，生氣盛也；陽衰則精血衰，生氣衰也。”一代扶陽宗師鄭欽安[6]先生在《醫理真傳》里講：“氣者，陽也。陽行一寸，陰即行一寸；陽停一刻，陰即停一刻，可知陽者陰之主也。”陽為陰之主，氣為血之帥，氣行血隨，氣滯就血瘀，氣停就血停，故陰陽兩者關系為以陽為主，以陰為從。“陽主陰從”理論對臨床應用具有很大的指導意義。

2 “陽主陰從”理論在眼科的應用和發展

《易經·說卦》[3]云：“乾為首，坤為腹……離為目”“帝出乎震，齊乎巽，相見乎離，致役乎坤，說言乎兌，戰乎乾，勞乎坎，成言乎艮……離也者，明也，萬物皆相見，南方之卦也。”目在《易經》中屬離卦，離為火、為日；離在人體為頭、為心、為血脈；其象為夏，為大熱，屬陽。離為心，《素問·靈蘭秘典論篇》[2]中提到“心者，君主之官也。”《靈樞·大惑論》[7]“目者，心之使也。心者，神之舍也。”目與心同屬離卦，與身體精氣、血液、津液的運行都有著重要的關系，《靈樞·大惑論》[7]曰：“目者，五臟六腑之精也，營衛魂魄之所常營也，神氣之所生也。”“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精。”《靈樞·五癃津液別篇》[7]曰：“五臟六腑之津液，盡上滲于目。”《靈樞·口問》[7]言：“目者，宗脈之所聚也。”《素問·五臟生成篇》[7]曰：“諸脈皆屬于目……故人臥血歸于肝，肝受血而能視。”另外臟腑氣血通過經絡上走目。《靈樞·邪氣臟腑病形》[7]中指出：“十二經脈，三百六十五絡，其血氣皆上于面而走空竅，其精陽氣上走于目而為睛。”眼與臟腑的密切關系是以經絡為通道而實現的，由此而構成一個完整的系統，目在經絡所輸精氣、血液、津液的濡養下，維持其正常的視覺功能。眼通過經絡與五臟六腑在生理上密切聯系，《靈樞·大惑論》[7]曰：“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精，精之窠為眼，骨之精為瞳子，筋之精為黑眼，血之精為絡，其窠氣之精為白眼，肌肉之精為約束”中醫眼科理論據此而創建“五輪學說”：即眼胞屬脾，名為肉輪；內外眥血絡屬心，名為血輪；白眼屬肺，名為氣輪；黑眼屬肝，名為風輪；瞳神屬腎，名為水輪。五輪學說對臨床辨證施治具有指導意義。

3 “陽主陰從”理論在眼部疾病中的應用體會

“陽主陰從”理論在經典名著《傷寒論》[8]得到充分的彰顯，在《傷寒論》中明顯談到陽氣損傷的條文達一半，在有記載的112 個方子中，運用辛溫熱藥的處方共有85 個就可以看出損陽傷正的病理和證治在張仲景的論述當中是十分突出的。“陽主陰從”理論圍繞陽氣升降出入運行這個核心結合《傷寒論》中的六經辨證，筆者認為眼病的治療將圍繞“陽主”即升陽、補陽、開陽；“陰從”即陽升陰降、陽氣旺陰精足、陽開為陽出寒出、陽入則寒祛這3 個方面來進行辨證論治，可為臨床提供很好的指導，現論述如下。

3.1 升陽 《易經·說卦》[3]言：“帝出乎震”《易經》中震卦其象為一陽生于二陰下，陰中生陽為萬物之始，對應春天，為東方為木，木生酸，酸生肝，主升；兌卦為一陰居二陽之上，為西方為金，金生辛，辛生肺，主降，即東升西降肝升肺降。《靈樞·大惑論》[7]曰：“筋之精為黑眼……其窠氣之精為白眼。”根據五輪辨證眼科屬白睛即氣輪和黑睛即風輪范疇的疾病可用升陽之法治療。眼科常見的疾病有兩大類：第一類為由于各種因素的影響導致身體的陽氣生發不夠或升達不暢的眼部疾病，包括兒童及青少年在成長過程中因過食冷硬食物、長期貪涼等導致陽氣生養不夠和成年人熬夜、貪涼、情志不舒導致陽氣升達不暢而出現的眼病如：干眼、眨眼、視疲勞、過敏性結膜炎、病毒性、免疫性角膜炎、鞏膜炎、眶上神經痛、早期青光眼等；另一類為眼科手術后，因為手術傷氣傷血，故宜升陽以推陳出新促進陽氣生發，常見的眼部疾病有：玻璃體切除后的低眼壓癥、角膜移植術后的排斥反應及其他眼科術后出現的不適癥狀等。代表方劑：小柴胡湯。主要的辨證思路：1）柴胡湯癥：口渴，默默不欲飲食，兩胸脅脹滿，心下痞滿等，如發熱、消化系統和精神系統疾病。2）少陽經循行處出現的疾病：蕁麻疹、肢體麻木，肩頸部疼痛等。3）陽氣升不足，及生陽能力不足，需推陳致新的疾病如：青少年的各種疾病，手術后氣血虧虛，誤下后氣虛者。

3.2 補陽 《素問·上古天真論》[2]曰：“女子七歲，腎氣盛，齒更發長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。丈夫八歲，腎氣實，發長齒更；二八，腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽和，故能有子。”到八八六十四這個階段，“天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極，則齒發去。”這段文字表面上是在談身體的盛衰，但實際是提示身體的陽氣會隨著年齡而衰竭。《素問·陰陽應象大論》曰[2]：“年五十，體重，耳目不聰明矣。”《靈樞·天年篇》[7]曰：“五十歲，肝氣始衰，肝葉始薄，膽汁始減，目始不明。”這些都提示人們身體的腎陽會隨著年齡的增長而衰退表現為目不明，也有一些先天腎陽不足或由于過食冷飲、貪涼、熬夜、衰老等因素使身體的陽氣耗損過多而成陽虛證需補陽的人群可用補陽法治療。《素問·六節藏象論》[2]“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也。”《素問·經脈別論》[2]云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾；脾氣散精，上歸于肺。”腎者陰精之處，脾者后天散精之處，因此當陽氣不足，陰精虧虛時屬瞳神水輪及胞瞼肉輪范疇的眼部會發生疾病，眼科常見的病種有兩大類：一類是以視力下降為主癥的眼科疾病如玻璃體積血、糖尿病視網膜病變、老年性白內障、黃斑變性、缺血性眼底病變、視神經萎縮、青少年近弱視等；另一類是由脾陽不運產生眼瞼、肌肉相關的疾病如：麥粒腫、霰粒腫、后天麻痹性斜視等。代表方劑：四逆輩及理中湯。主要辨證思路：1）四逆輩包括：四逆湯、真武湯、附子湯證；以背腹畏寒、手足發冷、骨節疼痛、脈沉細為辨證要點。腎陽不足表現為下焦寒如怕冷、乏力、手足不溫、腰痛、多夢易醒、月經過多或過少、小便清長等。腎陽不足導致虛火上炎、上焦熱者表現為燥熱、眼干、燒灼感、口渴、入睡困難、心慌氣短等。2）中焦虛寒即理中湯證表現為口不渴、大便溏稀、腹部脹滿、吃不下、吃后腹脹滿等。3）預防保健：可作為40 歲以上的人群的保健用藥長期服用，可溫補腎陽，延緩衰老。《扁鵲心書》[9]云：“故為醫者，要知保扶陽氣為本。人至晚年陽氣衰，故手足不暖，下元虛憊，動作艱難。蓋人有一息氣在不死，氣者陽所生也，故陽氣盡必死。人于無病時，常灸關元、氣海、命門、中脘，更服保元丹、保命延壽丹，雖未得長生，亦可保百余年壽矣。”

3.3 開陽 目屬離（心火），屬陽，居高位，其外純陽，內涵真陰，與坎宮（腎水）交流，形成水火既濟之勢，一旦失和則會出現眼部的諸多表現。結合《傷寒論》中的開闔樞理論[10]即太陽、太陰為開，陽明、厥陰為闔，少陽、少陰為樞；開陽為開太陽和開太陰：一方面太陽不開，邪無出路而出現傷寒之證，因此與外感有關的眼部疾病。如感冒后的病毒性結膜炎、角膜炎、葡萄膜炎、帶狀皰疹性角膜炎、眼肌麻痹、視神經炎等均可用開陽之法辨證治療。開太陽的代表方劑為：麻黃湯、桂枝湯。另一方面開太陰功能失調表現為陽不入陰而出現的臟寒證和陽不入陰則離火（心火）上炎證；因此眼部屬血輪范疇的眼科疾病如：急性淚囊炎、內眥部的炎癥等也可用開陽法辨證治療。開太陰的代表方劑為：小建中湯和瀉心湯。主要的辨證思路：1）太陽表虛證：臨床表現如汗出、怕風、脈浮、發熱、包括黃汗癥、感冒、自汗等。2）太陽經循行部位的兼癥：蕁麻疹、肢體麻木、三叉神經痛、面神經麻痹、坐骨神經痛、肩周炎等。3）太陰不開，陽不入陰而出現臟寒：表現為口不渴、自利、腹滿腹痛、胃口涼、食不下、食則腹脹滿等癥，陽不入陰則離火上炎而表現出心下痞滿、腹脹、煩躁、內熱感、失眠多夢等。

4 典型病案

4.1 病案1 患者女性，36 歲，主因“雙眼紅、癢反復發作1 月”于2022 年3 月12 日就診。1 月前出現無明顯誘因的眼紅、癢，因既往有過敏性鼻炎病史，自行到藥店點用抗過敏的藥物，具體不詳，反復發作1 月，且逐漸加重而來門診就診。眼部檢查：雙眼外觀未見異常，結膜充血++，淚河較窄，雙下眼瞼可見大量濾泡，角膜清，前房深淺可，晶體透明度可。眼壓：右眼：16 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa，下同）左眼13.6 mmHg。四診資料：口苦，口渴，喜熱飲，耳部不適，眼癢，眼干，怕冷，納差，不喜飲食，睡眠可，月經周期正常，痛經，經期乳房及兩側脹痛不舒，便秘，小便可，舌紅苔薄，脈弦。西醫診斷：過敏性結膜炎，干眼；中醫診斷：時復目癢，證屬少陽樞機不利，目失所養，治法：和解少陽；予以小柴胡湯加減：北柴胡40 g，黃芩15 g，桂枝30 g，白芍30 g，黨參20 g，炙甘草20 g，清半夏15 g，炒枳殼20 g，姜厚樸20 g，牡丹皮20 g，生姜50 g，大棗12 枚。7 劑，水煎服。2 診（2022 年3 月19 日）：訴眼紅，眼癢，眼干癥狀基本消失，口苦、月經期間痛經及諸癥明顯好轉，大便暢，余無明顯不適。守方14 劑治愈。

按語：本例患者臨床表現為雙眼紅、癢反復發作，診斷為過敏性結膜炎，病位在白睛屬風輪，屬肺，患者口苦，經期乳房及兩側脹痛不舒等癥狀，屬肝陽升發不暢，少陽樞機不利，此為“陽主”致肺金肅降不利而表現為白睛發紅，眼干眼癢等“陰從”諸癥；因此用“升陽”之法，用小柴胡湯升陽，暢達氣機，肝陽升，少陽氣機暢達則口苦、經期癥狀均好轉此為“陽主”“陰從”為肺之肅降功能修復，大便暢，眼癢、眼干、眼紅等癥消失。

4.2 病案2 患者男性，51 歲，主因“右眼視力驟降2 月”于2022 年8 月1 日就診。2 月前因著急生氣后出現右眼視力驟降，就診于眼科醫院，診斷為：糖尿病視網膜病變，玻璃體積血。建議手術治療，患者恐懼手術，來門診就診。既往糖尿病病史10 年余，血糖控制不佳；眼部檢查：視力：右眼：手動/眼前，左眼：1.0；雙眼外觀無異常，角膜清，前房深淺可，晶體皮質輕混，眼底：右眼眼底窺不清（見圖1），左眼視盤界清色可，動脈細，走形迂曲，靜脈充盈，走形可，網膜顳側模糊可見出血灶。輔助檢查：右眼眼部B超：玻璃體積血（見圖2）。四診資料：怕冷，腰部以下膝蓋尤為嚴重，雙腿無力，四肢末端麻木，口渴，手足涼，納可，入睡困難，多夢，易醒，性急，夜尿多，大便干，難解，舌淡胖苔薄白，脈沉細。西醫診斷：糖尿病視網膜病變，玻璃體積血。中醫診斷：消渴目病，暴盲（陽虛血瘀證），治療宜溫補腎陽，通經活血；予以附子湯加減：附子10 g，茯苓50 g，炒白術30 g，白芍30 g，黨參30 g，桂枝30 g，干姜10 g，酒山萸肉60 g，生地黃30 g，天花粉30 g，梔子10 g，牛膝30 g，敗醬草30 g，澤瀉30 g。7 劑，水煎服。2 診（2022 年8 月8 日）：訴右眼視物較前清晰，口渴基本消失，腿部仍怕冷，大便每日1 次，較前明顯好轉，納可，四肢麻木癥狀改善，睡眠好轉，怕冷較前好轉，舌淡胖，脈沉細，上方將干姜加至20 g 守方28 劑。3 診（2022 年11 月28 日）：3 個月后復診，視力：右眼：0.6，左眼：1.0。眼前節癥狀大致同前，眼底：右眼視盤界清色可，動脈細，靜脈充盈，血管走形可，網膜未見明顯出血點，左眼動脈迂曲較前改善，網膜未見明顯出血灶，（見圖3）。輔助檢查：右眼眼部B 超：玻璃體混濁（見圖4）。為鞏固療效，將上方制成丸劑繼續服用3 月。

圖1 治療前右眼眼底Fig.1 Right eye fundus before treatment

圖2 治療前右眼B 超Fig.2 Right eye ultrasound before treatment

圖3 治療后右眼眼底Fig.3 Right eye fundus after treatment

圖4 治療后右眼B 超Fig.4 Right eye ultrasound after treatment

按語：患者臨床表現為右眼視力驟降，診斷為“糖尿病視網膜病變，玻璃體積血”，病位在瞳神，屬腎；患者怕冷，手足涼，夜尿多，脈沉細等癥屬腎陽不足，此為“陽主”而致陽虛血停，表現為玻璃體積血，視力驟降等“陰從”諸癥。即“陽停一刻，陰即停一刻”，宜用“補陽”之法，予附子湯溫補腎陽，陽氣旺盛，“陽行一寸，陰即行一寸”，血行通暢玻璃體積血吸收，“陽主”癥狀好轉，陰精充足則患者視力明顯提高，怕冷，手足涼，夜尿多等“陰從”諸癥明顯改善，從而獲得很好的臨床療效。

5 小結

“陽主陰從”理論強調的是在陰陽平衡中陽氣的主導地位。《靈樞·衛氣行》云：“是故日行一舍，人氣行三陽與陰分，常如是無已，與天地同紀。”正如“陽常有余，陰常不足”是揭示大自然界中陽氣得保持有余的狀態才是常態，也是和“陽主陰從”理論是一脈相承的，以此為理論結合陽氣的升降出入運行情況采用升陽、補陽、開陽的辨證方法在眼部疾病中進行辨證治療為臨床治療眼部疾病提供一定的參考，但要完善“陽主陰從”理論在眼科的運用，仍需更多的臨床科研來進一步探討。