帽狀腱膜松解術在顱骨成形術中的應用

張月清 王福林 何二平

臨床上，直徑大于3 cm 的顱骨缺損一般需行顱骨成形術。該手術操作并不復雜，但部分病人在完成鈦網植入縫合頭皮時，皮瓣張力較高，形成切口皮膚缺損，處理不當易影響切口愈合，甚至導致手術失敗。2018年1月至2021年6月使用帽狀腱膜松解術對12例皮瓣張力較高的病人行顱骨成形術，取得了滿意的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料12例中，男8 例，女4 例；年齡42～63歲，平均52.5 歲；高血壓性腦出血2 例，顱腦損傷10例。缺損部位：額部1 例，顳頂部3 例，額顳部8 例。缺損面積4.8 cm×6.3 cm～10.0 cm×13.6 cm，平均7.5 cm×10.2 cm。

1.2 手術方法去骨瓣減壓術3個月以上行顱骨成形術。沿原切口入路，充分顯露骨窗緣，置入三維塑形鈦網，鈦釘固定。縫合帽狀腱膜時，發現皮瓣張力較高，導致不同程度皮膚缺損，難以實現對位縫合，遂采用多種帽狀腱膜松解術降低皮瓣張力：對缺損較小者，距皮瓣切緣約2 cm 平行切開部分帽狀腱膜；對缺損較大者，“H”形或“W”形切開帽狀腱膜。如采用上述方法皮瓣張力仍較高，再行帽狀腱膜間斷或網格狀切開。

2 結果

12 例術后常規應用抗生素預防感染，24 h 拔除引流管，其中2例術后出現部分切緣皮膚發紅，加強換藥、酒精紗布濕敷后好轉。12 例切口均愈合良好，術后7～10 d拆線。術后隨訪3個月，無切口壞死或感染、皮下積液、鈦板外露等并發癥。

3 討論

顱骨成形術一般在去骨瓣減壓術后3～6個月進行，對感染性切口則需延長至切口愈合6 個月以上。三維塑形鈦網是目前應用最為廣泛的成形材料，其優點是最大程度的符合生理解剖形態，但在臨床上，經常發現部分病人在手術中置入鈦網后頭皮存在缺損，縫合時皮瓣張力較高，甚至出現皮膚被縫線切割，難以直接對位縫合；有時通過切除部分顳肌或局部做減張切口勉強縫合后，術后極易出現皮瓣缺血、發黑，甚至壞死，嚴重者繼發感染，甚至鈦網外露，最終導致成形術失敗。而此類病人多見于開放性顱腦損傷術后皮膚瘢痕形成或成形術前顱內壓較低致骨窗塌陷者，術中皮瓣處理較為棘手，往往需要行頭皮缺損修復術，以減輕皮瓣張力。

頭皮缺損的常用修復方法包括S 形頭皮延長術、皮瓣推移修復植皮術、正義形頭皮延長術、血管化游離皮瓣移植術及頭皮擴張術等。S 形頭皮延長術對于缺損較小者比較適宜；皮瓣推移修復植皮術需行中厚皮片移植，往往會導致創面毛發生長或生長不良，從而影響美觀[1]；正義形頭皮延長術是將頭皮設計成多個帶蒂皮瓣，將皮瓣進行推移旋轉，可修復面積較大頭皮缺損，但頭皮切口設計及縫合較為復雜，不易掌握[2]；血管化游離皮瓣移植需行血管吻合，手術時間長，技術難度大；而頭皮擴張術必須先作頭皮擴張，創面反復注水擴張，待供皮區頭皮面積足夠后方可行二期修復，極為費時，且較痛苦，難以為病人所接受[3]。

既往，帽狀腱膜松解術多用于因修復外傷、感染所致頭皮缺損，或用于急性顱腦損傷術中減壓[4，5]。近年來，我們利用帽狀腱膜松解術對術中皮瓣張力較高的顱骨缺損病人進行成形術，取得滿意效果，具體方法為：對于皮膚缺損較小者，沿皮瓣約2 cm 平行切口切開部分帽狀腱膜即可；而對于缺損較大者，采用“H”或“W”形頭皮延長術，即“H”或“W”形切開帽狀腱膜，可獲得更大程度的頭皮延展度。如采用上述方法皮瓣仍張力較高者，在此基礎上再行皮瓣帽狀腱膜間斷或網狀切開，進行梯度減張。但進行帽狀腱膜松解時，應注意避開顳淺動脈及其分支，以免影響血供致術后皮瓣壞死；同時，因帽狀腱膜具有屏障功能，可減少術后感染。術中應根據頭皮缺損程度選擇合適的帽狀腱膜切開方法及范圍，達到無張力縫合的目的即可。另外，需要注意是需掌握好帽狀腱膜切開的深度，避免切到皮下脂肪層，尤其是對于頭皮較為菲薄的病人，切勿切穿頭皮。本文12例通過采用上述方法均可達到皮瓣無張力縫合，取得了滿意的效果，無因皮瓣張力過大致切口愈合不良或裂開。

總之，對于皮瓣張力較高的顱骨缺損病人，術中行帽狀腱膜松解術，簡單易行，可明顯降低皮瓣張力，利于切口愈合，減少皮瓣壞死、鈦網外露、感染等并發癥。