腹腔鏡胰十二指腸切除術的研究進展

袁 琪,張 輝 ,王正峰,陳鑫龍,何 茹,逯少斌,周文策,2

(1.蘭州大學第一臨床醫學院普通外科,甘肅 蘭州,730000;2.蘭州大學第二醫院普通外科)

胰腺癌患病率在世界各地呈現逐步增加的態勢,由于起病隱匿,早期無特異的檢查手段[1]。胰十二指腸切除術(pancreaticoduodenectomy,PD)是壺腹周圍癌治療的標準術式。早期手術可施行的焦點在于門靜脈(portal vein,PV)、腸系膜上靜脈(superior mesenteric vein,SMV)受侵情況,現階段大量研究表明,腸系膜上動脈(superior mesenteric artery,SMA)受侵情況是施行PD的重要決定因素,而切除SMA并重建對患者生存率并無獲益,反而提高了術后并發癥發生率與死亡率[2]。腹腔鏡胰十二指腸切除術(laparoscopic pancreaticoduodenectomy,LPD)操作難度大,學習曲線陡峭[3],但相較PD具有更好的術野、更徹底的淋巴結清掃等優勢,且術后并發癥無差異,受到學者的青睞[4]。實現R0切除對于改善患者預后具有重要意義[5]。在胰腺癌的外科治療中LPD是具有微創、潛在腫瘤學益處的治療方法[6]。LPD仍以傳統手術入路居多,近年隨著經驗的積累及器械的改進,經動脈入路逐漸得到開展,并出現了多入路聯合、不接觸分離技術、胰腺懸吊技術等新的手術策略。本文通過對近年相關文獻作一綜述,以供臨床研究者參考。

1 LPD分型

近年,腹腔鏡在PD中的應用由最初的腹腔鏡探查逐漸擴展至于鏡下完成部分操作甚至全程操作,根據應用程度及方式可分為腹腔鏡輔助PD、全腹腔鏡PD、機器人輔助PD[7]。LPD操作的復雜性不但體現在對組織的分離,也體現在胃腸道的重建,盡管其操作步驟與常規手術大體相似,但學習初期較高的死亡率、較多的并發癥及術后恢復無優勢[8],使得胰腺外科醫生對LPD的應用望而卻步。腹腔鏡輔助PD是在腹腔鏡下完成主要的組織分離操作,然后通過小切口完成胃腸道重建,一定程度上降低了胃腸道重建的難度,適合學習初期。全腹腔鏡PD需在克服學習曲線的情況下使用。不論哪種腹腔鏡操作方式,均建議操作者行LPD前既具備PD的經驗,也具備微創操作的經驗技巧[9],大量研究數據表明在克服學習曲線的情況下,如手術例數>25例的研究中心行LPD的優勢是確切的,體現在術后更短的住院時間[10]、更長的無病生存期[11],因此在大的研究中心LPD可作為壺腹癌及壺腹周圍腫瘤治療的標準操作。機器人輔助PD的出現使得腹腔鏡的應用更容易被臨床工作者所接受[12],在提供手術區域三維可視化的同時一定程度上提高了器械的移動自由度及術者的手眼協調性[13],盡管高昂的費用使其臨床應用受到阻礙,但較好的手術效果與患者滿意度是可以被接受的[14]。盡管相較傳統LPD,兩種術式的術后并發癥無差異,但機器人輔助PD的住院時間較短[13],胃腸道重建時間較短且吻合效果更好[15];在難度較大的胰頭癌的手術治療中,其優勢也不容忽視[16]。不同的手術方式都是以保證手術安全為前提為患者提供更好的生存效益,不同的研究中心應因地制宜選擇適合的手術方式。

2 LPD的入路

2.1 靜脈入路 Ganger與Pomp于1992年先后將腹腔鏡手術應用于PD[17]。隨著微創外科技術在胰腺領域的開展,LPD也得到了持續的發展與完善,從手術安全、患者受益方面均得到了臨床工作者的認可,目前已成為世界各大胰腺外科機構的常規治療方式[18]。而LPD早期一般采取常規的開腹手術入路,或稱為PV入路,其流程復雜,且對SMV、PV的探查比較側重,對SMA血管的探查與游離則必須在胰頸部離斷后[19],當癌細胞侵犯SMA或腹腔干時無法實現R0切除,既不利于患者預后,又使得術者陷入了進退兩難的尷尬局面。優先靜脈離斷會引發胰頭區域的大量淤血,從而增加了鉤突切除時出血的風險,因此該入路對于壺腹部腫瘤及鉤突較小的胰頭良性腫瘤較為適合。

2.2 動脈入路 隨著手術技術的發展,SMA受侵情況已成為根治性手術的關鍵。Pessaux于2003年首次提出了動脈優先入路的PD[20]。較靜脈入路,以SMA為首要探查對象的動脈優先入路具有治療時間短、出血量相對較少等優勢[10];但動脈入路操作困難,學習曲線較長,若操作不當容易導致腹腔出血。術中出血可能導致腫瘤細胞局部種植、復發、轉移,甚至降低患者生存率[21-22],術中大量輸液會增加術后出血、感染、胰瘺等并發癥的發生風險[23]。根據解剖起始點向SMA的解剖走向可將動脈入路分為前入路、左側入路、右側入路、后入路[24]。

2.2.1 右側入路 該入路在動脈優先入路中最為常用且無需改變患者體位,膽囊切除術后充分游離結腸肝曲,在腸系膜血管下方右側Treitz韌帶中游離十二指腸水平部,行廣泛的Kocher手法操作后將膽總管從PV、肝動脈分離,于膽囊管、膽總管匯合處上方橫斷膽管,解剖肝總動脈,解剖并結扎胃十二指腸動脈后清掃肝門部淋巴結,識別遠端胃并分離系膜后橫斷胃體,確定近端空腸段,于Treitz韌帶以遠分離空腸系膜并離斷空腸,切開大網膜后進入網膜囊并顯露SMV上平面,游離該平面與胰背側平面組織后橫斷胰腺[25]。沿此平面將SMA右側神經血管淋巴組織清掃后可將SMA背側與胰腺鉤突分離。該路徑是對經十二指腸水平部及Kocher聯合切口入路的優化,可在探查SMA的同時及早發現源于SMA的替代右肝動脈、副右肝動脈,術中可避免因過度牽拉十二指腸導致其破裂從而引起術區污染,在更好地顯露Henle干的同時避免SMV損傷出血[26]。該入路對于位于胰頭下緣及鉤突部、由胰頭向胰腺背側生長、可能侵犯SMA后方與根部的腫瘤具有優勢[27],但對肥胖、胰頭肥大及粘連患者的操作有一定困難[28],且無法早期探查胰頭前、胰頸上緣侵犯肝總動脈的腫瘤。Nagakawa等術中將近端背側空腸靜脈與鉤突分離,在SMA解剖前顯露與近端背側空腸靜脈相交的神經叢,預先顯露SMA神經叢可對空腸系膜與胰十二指腸下動脈(inferior pancreaticoduodenal artery,IPDA)根部進行安全解剖,此法稱為“近端-背側空腸靜脈預隔離法”[25]。右側入路對于由開腹手術轉為腹腔鏡手術的初期學習者較為適用,其大體操作步驟與常規PD較為相似,無需過多變換操作步驟。

2.2.2 前入路 前入路充分顯露了腹腔鏡的視角優勢,主要操作步驟為首先充分游離結腸肝曲,以利于操作過程中十二指腸水平部的暴露,進行廣泛的Kocher操作后探查腫瘤是否侵犯下腔靜脈、左腎靜脈、腹腔干、主動脈及SMA,在胰腺下緣確認SMV的同時創建胰腺后隧道,若腫瘤侵犯SMV,為防止無法控制的出血并不建議創建胰腺后隧道,確定肝總動脈后識別并解剖胃十二指腸動脈,在肝十二指腸韌帶中確定PV,橫斷遠端胃、近端空腸、肝總管及胰腺頸部,識別主胰管,將SMV/PV軸與胰頭向右牽拉,對SMA周圍結締組織進行右半圓形剝離后識別并結扎IPDA[29]。該入路對于分離腸系膜血管鞘具有極好的視野,操作由下向上接續完成[27]。對于腫瘤侵犯SMV、PV需行靜脈切除的患者,分離鉤突是關鍵,前入路可提供良好的SMA分離途徑。對于腫瘤靠近鉤突、胰腺頸部的患者,可提高關鍵解剖結構的顯露,可早期結扎IPDA,減少術中出血,但該入路術中需術者與助手交換站位,分離腹腔動脈、SMA會顯著延長時間[30],且對來源于SMA的肝變異動脈無法做到早期鑒別。Cai使用這種方法完成了對SMA的解剖,并證明了此方法可縮短切除時間、減少出血量[29]。

2.2.3 左側入路 該入路是在完成Kocher操作的基礎上,切開Treitz韌帶外側十二指腸尾端與近端空腸外側的腹膜,對游離后的十二指腸空腸曲、近端空腸向右翻轉,沿腸系膜根部進行解剖確定SMA,SMA骨骼化后確定腫瘤的可切除性,也可沿Treitz韌帶外側腹膜分離使小腸系膜完全游離,在SMA根部右側分離找到SMV后分離周圍組織,然后在SMV左側分離找到SMA后完成SMA、SMV的探查[31],游離結腸肝曲,顯露十二指腸,仔細分離Henle干,該入路左側操作時可順勢解剖出左腎靜脈,行Kocher切口后與腎靜脈會師,分割胃結腸韌帶后進入小囊,解剖小網膜后分離肝十二指腸韌帶、肝胃韌帶,橫斷幽門,仔細分離肝動脈及胃十二指腸動脈后結扎胃十二指腸動脈,分離膽囊管、膽總管并將PV骨骼化,于胰腺頸部后方進行鈍性分離,然后在胰腺頸部下方使用膠帶懸吊并離斷胰腺[32]。該入路適于胰腺鉤突及腹側腫瘤,但相較上方入路、右后側入路,左后側入路適于因炎癥或經過數次手術導致胰頭后方顯露困難的患者、肥胖患者,但該入路對SMA左側半周神經叢切除從而導致的頑固性腹瀉不容忽視[33]。Morales等報道了由SMA左側分離IPDA、第一空腸動脈的手術方法[34];Liao則首先暴露SMA的右側,以辨別胰腺癌的可切除性[32]。

2.2.4 后入路 后入路是將胃結腸韌帶前葉打開并向右延伸,骨骼化肝動脈、肝總動脈及胃十二指腸動脈后結扎胃十二指腸動脈,解剖胰腺下緣顯露SMV,通過對胰腺頸部的后方進行鈍性分離并橫切,離斷近端空腸后經Kocher手法顯露下腔靜脈、腹主動脈右緣,擴大Kocher切口進一步顯露SMA的起源,沿此血管軸對SMA右半周進行組織清掃,清掃時仔細辨別分支血管,將標本向右側回縮后解剖與腸系膜上血管相連的胰腺中部,向內側牽拉SMV,暴露位于該靜脈下方的SMA,之后沿SMV外側由尾至頭解剖剩余的胰頭組織[35-36]。行擴大Kocher切口,充分顯露SMA后方,以便完成后方組織的清掃。后入路可利用傳統腹腔鏡的背側視野并自胰后暴露胰臟鉤突,對分離腸系膜血管鞘也具有較好的視野,手術自上而下進行,無需頻繁轉換手術視野。對于胰頭上部位的腫瘤更加適合[36]。

2.3 多入路聯合LPD 不論是傳統的靜脈入路抑或目前研究較多的動脈入路,LPD多采用單一入路。胰腺癌術后復發主要體現在肝轉移及SMA周圍局部區域復發,局部腫瘤控制也被認為是延長生存期的重要因素[37],動脈神經叢侵犯多見于SMA后方區域,左側也可達50%,LPD術中除左后路外其他動脈入路對SMA周圍組織的解剖僅限于其后方與右側[38]。多數情況下單一入路對SMA、腹腔動脈的顯露是不夠充分的,尤其對于局部晚期胰腺癌,因此多入路聯合可彌補此類不足。Leng團隊對79例胰頭癌患者行上、下入路聯合PD,發現多入路聯合組具有更高的R0切除率、中位淋巴結轉移率,出血量、輸血率、住院時間均低于對照組,并認為Ⅰ型胰頭癌切除區域應沿SMA進行,下入路與后入路結合比較有優勢;Ⅱ型胰頭癌患者切除區域應沿肝總動脈至腹腔動脈進行,上、后兩種入路結合較為合適;Ⅲ型胰頭癌因SMA根部可能受腫瘤壓迫需先行后路手術并沿SMA、肝總動脈進行解剖[39]。Lin的團隊采用SMV入路聯合動脈優先右、下入路為138例壺腹周圍腫瘤患者施行了PD,并取得了良好效果[40]。多入路聯合的優勢在于從多角度對胰頭及SMA周圍組織進行分離解剖,一定程度上降低了單一入路的操作難度及局限性,盡管聯合入路的有效性、安全性還需更多的胰腺中心去驗證,但這也為臨床工作者提供了一項新的手術策略。

3 不接觸操作、懸吊技術及Cattell-Braasch手法

由于LPD手術時間較長,對瘤體的長期壓迫、碰觸可能導致腫瘤細胞脫落,或通過PV回流入肝,從而增加癌癥復發與轉移的風險,不接觸操作的優勢在于原位剝離、優先結扎胰頭區的回流血液與淋巴管,隨后游離、牽拉胰頭完成對組織的切除,其大致操作過程為:腹腔探查后打開胃結腸韌帶,于胰頸部下緣剝離并顯露SMV,然后由根部剝離、結扎胃結腸靜脈干后在SMV位置結扎并離斷胰十二指腸下靜脈,膽囊切除后完成對肝十二指腸韌帶淋巴結的清掃,結扎并離斷膽總管,通過對胃右動靜脈、胃十二指腸動脈、胰十二指腸靜脈的結扎離斷最后橫斷胃竇部區域,由胰頭十二指腸區回流入PV-SMV的血管完全被離斷,橫斷胰頸部、空腸起始部,在SMV位置離斷鉤突系膜,最后行Kocher操作將胰頭十二指腸后方組織游離后移除標本[5]。譚志健教授團隊自2019年開展原位LPD,術中采用中間入路聯合左后側入路,可克服因非翻轉性暴露造成的空間缺陷,同時利用腹腔鏡的視覺優勢及對IPDA局部解剖學的認識,將在鉤突遠端的腸系膜內血管軸關鍵位置進行提拉懸吊,該操作稱為譚氏懸吊技術,該技術具有以下優點:(1)充分對左后區域顯露發揮腹腔鏡的視覺優越性;(2)通過精細解剖確定SMA、IPDA與第一空腸動脈共干或非共干;(3)鉤突區域利于開展“不接觸”分離,并明確了PV屬支的結扎需在動脈血供完全離斷后[41],而優先結扎PV屬支會導致胰頭十二指腸區域淤血、出血[30]。Cattell-Braasch手法的操作為:游離Treitz韌帶后,盲腸、右結腸、小腸的腸系膜向腹膜后平面移動,旋轉十二指腸后將十二指腸與小腸向右移動,盲腸向左旋轉,通過這些操作使腸道扭曲消除,利于顯露SMA后方第一空腸動脈與IPDA,而且利于SMA與胰頭之間區域的清掃[42]。胰腺癌患者術后局部復發仍是臨床研究者面臨的一大難題,更優化的手術操作及輔助技術可能有助于改善這一現狀,但目前尚無統一的操作流程及大量的臨床數據驗證其易操作性及可行性。

4 LPD學習曲線及影響因素

Nagakawa通過對3名日本資深外科醫生實施的連續150例LPD的手術結果進行數據分析,將學習曲線分成初期(1～20例)、平臺期(21～30例)、穩定期(30～50例),在初期與平臺期,淋巴結清掃所需時間明顯增加(P<0.01),在穩定期則不明顯(P=0.51),單因素分析顯示,初期及平臺期的失血量主要與內臟脂肪面積、胰腺炎、十二指腸深度、膽總管深度顯著相關;多因素分析顯示,對于胰腺炎患者不論哪個時期均存在較長的切除時間、較多的出血量;Nagakawa建議在學習初級階段對于需行淋巴結清掃、高內臟脂肪面積及胰腺炎的患者,應慎重選擇LPD[43]。Wang等對單中心數據進行分析后認為,積累一定程度的LPD經驗至少需要40例[44]。一項美國國家癌癥數據庫的LPD數據分析顯示,在低容量中心接受LPD的患者30 d死亡率明顯高于接受開腹手術的患者,即使在大容量的中心,LPD的初期學習階段手術效果亦不理想[45-46]。Tyutyunnik等對3個胰腺中心、300例患者的臨床數據(LPD 100例,混合LPD 100例,機器人輔助LPD 100例)分析發現,混合LPD時32例后手術時間由430 min縮至350 min,LPD時61例后手術時間由550 min縮至350 min,機器人輔助時68例后手術時間由600 min縮至460 min,以上差異均有統計學意義,而在住院時間、淋巴結切除數量、再入院率、手術部位感染率及死亡率方面差異無統計學意義[47]。對于學習曲線達到穩定期所需病例數量可能因胰腺中心的不同而有所差異,均必須在確保安全的情況下施術,不但要求臨床工作者具有更多的PD手術經驗與微創操作經驗,更是對醫療團隊協作能力的考驗。

5 展 望

在微創腹部外科快速發展的今天,LPD的實施必須建立在既保證手術安全又保證R0切除的前提下,這對外科醫生提出了更高的要求。術前應對患者的一般情況、腫瘤大小、血管壓迫或侵犯情況、肝動脈變異等進行充分評估,選擇合適的入路對順利施術尤為重要。盡管現階段顯微鏡技術在腹腔鏡外科中的應用仍受到一定限制,也無法通過對局部區域的精確解剖來減少局部惡性腫瘤復發,相信隨著科學技術的進一步發展及器械的不斷創新,上述困難將會迎刃而解。