針?biāo)幉⒂弥委熎⑻摑褡栊屠夏晖达L(fēng)的療效觀察及對血清嘌呤能受體和趨化因子CC 基序配體2 水平的影響

張攀科,李增變,王芳,李丹

(鄭州市中醫(yī)院,鄭州 450007)

痛風(fēng)為終身性疾病,因尿酸結(jié)晶沉積至關(guān)節(jié)內(nèi)所致[1-2]。《2021 中國高尿酸及痛風(fēng)趨勢白皮書》顯示,國內(nèi)痛風(fēng)總體發(fā)生率1.1%,患病人數(shù)約1 466 萬,是僅次于糖尿病的第2 大代謝疾病。中國國內(nèi)痛風(fēng)發(fā)生率呈增高趨勢,且年齡與痛風(fēng)發(fā)生率呈正相關(guān)[3]。考慮到已步入老齡化社會,故很有必要重視老年患者的痛風(fēng)防治。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)迄今為止未能研制出治療痛風(fēng)的特效療法,僅能減輕癥狀,且部分服藥患者在服藥期間出現(xiàn)皮疹、惡心等不良反應(yīng),無法標(biāo)本兼治。中醫(yī)特色技術(shù)治療痛風(fēng)優(yōu)勢突出,堅持整體施治、辨證論治,為發(fā)展治療痛風(fēng)的有效策略提供新思路。多項研究均顯示針灸治療痛風(fēng)療效顯著[4-5]。化濕降濁湯為科室自擬方劑,能除濕降濁、理氣活絡(luò),與“脾虛濕阻型痛風(fēng)”的病機(jī)特點(diǎn)(濕濁內(nèi)阻、壅滯血脈)相契合[6]。本研究予脾虛濕阻型老年痛風(fēng)患者針刺聯(lián)合化濕降濁湯治療。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2020年5月至2022年5月鄭州市中醫(yī)院收治的脾虛濕阻型老年痛風(fēng)患者96例,按隨機(jī)數(shù)字表法分對照組(48例)和研究組(48例)。對照組中男30例,女18例;年齡60～79歲,平均(68±4)歲;病程3～11年,平均病程(6.28±1.57)年。研究組中男33例,女15例;年齡60～80歲,平均(68±3)歲;病程2～11年,平均(6.04±1.46)年。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。本研究已獲得鄭州市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(批號ZZZYY-2020007)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《2015 年美國風(fēng)濕病學(xué)會/歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)》[7]中的痛風(fēng)標(biāo)準(zhǔn);中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)參照《22 個專業(yè)95 個病種中醫(yī)診療方案》[8]屬脾虛濕阻型。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡≥60 歲;痛風(fēng)處于慢性期;正常語言溝通;知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

合并其他關(guān)節(jié)疾病者;有精神障礙或認(rèn)知障礙者;處于妊娠期或哺乳期者;有惡性腫瘤者;有嚴(yán)重心、腦、肝、肺等疾病;對本研究涉及藥物過敏,或存在針刺禁忌者。

2 治療方法

2.1 對照組

患者予一般治療。健康宣教,叮囑患者作息規(guī)律,盡量規(guī)避誘發(fā)因素(例如過度勞累),科學(xué)鍛煉。飲食指導(dǎo),遵醫(yī)囑嚴(yán)格限制高嘌呤、高蛋白等食物攝入。完善常規(guī)肝功能、腎功能等檢查。藥物治療,口服秋水仙堿,每次1 mg,每日1 次,至癥狀改善可維持劑量每次0.5 mg,每日2 次。口服別嘌醇,每次50 mg,每日2 次,劑量以每周50 mg 遞增,日劑量上限600 mg。

2.2 研究組

在對照組一般治療基礎(chǔ)上予針刺聯(lián)合化濕降濁湯治療。

2.2.1 針刺治療

主穴取受累較嚴(yán)重部位的穴位,包括內(nèi)庭、足三里和三陰交穴以及阿是穴;肘關(guān)節(jié)痛風(fēng)者取配穴曲池和合谷穴;膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)者取膝眼、血海和陽陵泉;腕關(guān)節(jié)痛風(fēng)者配合合谷、陽池和外關(guān)穴。受累關(guān)節(jié)處予消毒處理,針刺阿是穴(毫針行圍刺法),余下腧穴均直刺,得氣后小幅度捻轉(zhuǎn)提插,留針0.5 h,其間需10 min 對穴位加強(qiáng)手法,每日1 次,共4 周。

2.2.2 化濕降濁湯

組方為土茯苓、威靈仙、萆薢各30 g,薏苡仁、當(dāng)歸、丹參各20 g,黃柏、蒼術(shù)各15 g,川牛膝10 g,生大黃、甘草各5 g。統(tǒng)一由鄭州市中醫(yī)院中藥煎藥室煎煮,真空包裝,每袋200 mL,早、晚各1 袋,溫服,共4 周。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 臨床整體癥狀量表(total symptom scale,TSS)評分、疼痛數(shù)字評價量表(numerical rating scale, NRS)評分和滑膜厚度

治療前后各評估1 次。關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛等臨床癥狀嚴(yán)重程度,各項均按0 分(臨床癥狀嚴(yán)重程度輕)～3 分(臨床癥狀嚴(yán)重程度重)進(jìn)行評估。NRS 評分為0 分(無疼痛感受)～10 分(疼痛難耐)。

3.1.2 實驗室指標(biāo)

治療前后分別檢測血清嘌呤能受體(purinergic 2X7 receptor, P2X7R)和趨化因子CC 基序配體2(chemokine C-C motif ligand 2, CCL2)水平。治療前后分別以全自動生化分析儀(7600-110 型,日立)檢測尿酸(uric acid, UA),以魏氏法檢測紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate, ESR)。治療前后分別用流式細(xì)胞儀(FACS Calibur,美國BD 公司)檢測T 淋巴細(xì)胞亞群(CD3＋和CD8＋)含量,計算CD4＋/CD8＋。

3.1.3 不良反應(yīng)

觀察并統(tǒng)計患者有無出現(xiàn)皮疹、頭痛、惡心嘔吐、腹瀉等不良反應(yīng)事件,統(tǒng)計不良反應(yīng)發(fā)生率。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[9]制定療效標(biāo)準(zhǔn)。

治愈:關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛等臨床癥狀均消失,且UA、ESR 等實驗室指標(biāo)均恢復(fù)正常。

好轉(zhuǎn):關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛等臨床癥狀均減輕,且UA、ESR 等實驗室指標(biāo)均改善。

無效:臨床癥狀和實驗室指標(biāo)無變化。

總有效率＝[(總例數(shù)－無效例數(shù))/總例數(shù)]×100%。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析用SPSS23.0 統(tǒng)計軟件。計量資料符合正態(tài)分布則用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,數(shù)據(jù)比較行t檢驗。計數(shù)資料比較行卡方檢驗。等級資料比較行秩和檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

研究組總有效率優(yōu)于對照組(χ2＝﹣2.095,P＝0.036)。詳見表1。

表1 兩組臨床療效比較 單位:例

3.4.2 兩組治療前后血清P2X7R 和CCL2 水平比較

治療前,兩組血清P2X7R和CCL2水平比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組血清P2X7R 和CCL2 水平均較治療前降低(P＜0.05),且研究組均低于對照組(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后血清P2X7R 和CCL2 水平比較( ±s)

表2 兩組治療前后血清P2X7R 和CCL2 水平比較( ±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05。

組別 例數(shù) P2X7R/(pg·mL﹣1) CCL2/(ng·mL﹣1)治療前 治療后 治療前 治療后對照組 48 618.11±75.24 520.21±45.481) 4.23±1.38 3.34±1.061)研究組 48 641.27±72.09 452.12±34.541)2) 4.06±1.33 2.85±0.781)2)

3.4.3 兩組治療前后血清UA 和ESR 水平比較

治療前,兩組血清UA和ESR水平比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組血清UA 和ESR 水平均低于治療前(P＜0.05),且研究組血清UA和ESR水平低于對照組(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后血清UA 和ESR 水平比較( ±s)

表3 兩組治療前后血清UA 和ESR 水平比較( ±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05。

組別 例數(shù) UA/(μmol·L﹣1) ESR/(mm·h﹣1)治療前 治療后 治療前 治療后對照組 48 507.84±68.62 448.79±50.151) 28.06±5.55 19.67±3.781)研究組 48 490.73±70.26 420.25±39.091)2) 29.12±5.89 15.15±3.621)2)

3.4.4 兩組治療前后T 淋巴細(xì)胞亞群水平比較

治療前,兩組T 淋巴細(xì)胞亞群水平比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組CD8＋T 細(xì)胞水平較治療前降低(P＜0.05),CD3＋T 細(xì)胞及CD4＋/CD8＋水平較治療前升高(P＜0.05);研究組CD8＋T 細(xì)胞水平低于對照組(P＜0.05),CD3＋T 細(xì)胞及CD4＋/CD8＋水平高于對照組(P＜0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后T 淋巴細(xì)胞亞群水平比較(±s)

表4 兩組治療前后T 淋巴細(xì)胞亞群水平比較(±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05。

組別 例數(shù) CD3＋T 細(xì)胞(%) CD8＋T 細(xì)胞(%) CD4＋/CD8＋治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 48 56.35±3.52 59.46±5.211) 43.12±10.11 37.48±8.621) 0.86±0.07 1.14±0.121)研究組 48 57.46±3.24 62.38±6.061)2) 40.23±10.24 33.36±6.181)2) 0.84±0.08 1.48±0.161)2)

3.4.5 兩組治療前后TSS 評分、NRS 評分和滑膜厚度比較

治療前,兩組TSS 評分、NRS 評分和滑膜厚度比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組TSS 評分、NRS 評分和滑膜厚度均優(yōu)于同組治療前(P＜0.05),且研究組TSS 評分、NRS 評分和滑膜厚度均優(yōu)于對照組(P＜0.05)。詳見表5。

表5 兩組治療前后TSS 評分、NRS 評分和滑膜厚度比較(±s)

表5 兩組治療前后TSS 評分、NRS 評分和滑膜厚度比較(±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05。

組別 例數(shù)TSS 評分/分 NRS 評分/分 滑膜厚度/mm治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 48 11.34±1.52 5.73±1.111) 8.14±1.45 5.23±1.081) 5.08±1.04 3.89±0.861)研究組 48 11.76±1.48 1.32±1.031)2) 7.68±1.37 2.11±0.671)2) 5.42±1.11 2.81±0.721)2)

3.5 不良反應(yīng)發(fā)生情況

研究組不良反應(yīng)發(fā)生率為16.7%,與對照組的10.4%比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表6。

表6 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 單位:例

4 討論

痛風(fēng)歸屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”“歷節(jié)”等范疇。朱丹溪曾提出“痛風(fēng)”一詞,《丹溪摘玄·痛風(fēng)門》記載“痛風(fēng)者,乃風(fēng)、寒、濕氣惟至合而為痹。……與白虎歷節(jié)風(fēng)通審也。……皆因風(fēng)寒濕三氣乘虛襲于腠理,或因飲酒當(dāng)風(fēng),汗出入水,以致肌肉不仁,血脈凝泣,使關(guān)節(jié)不得流通,諸筋無以滋養(yǎng),真邪相搏,歷節(jié)疼痛,走注四肢間節(jié)而無常處,晝靜夜發(fā),其痛徹骨,……,治之各從所由而治”,對痛風(fēng)的病因病機(jī)、治法均予以相關(guān)描述。本研究選取脾虛濕阻型痛風(fēng)患者,分析其病因病機(jī)多因外感風(fēng)寒濕邪、飲食無節(jié)等,累及脾、肺、腎,久病遷延,加劇臟腑虛耗,肺衛(wèi)受感,宣降失司,水道失于通調(diào),津液停蓄,氣滯成痰;飲食無節(jié),濕阻加劇,痰濕濁邪長期凝滯,致氣機(jī)升降失調(diào),可見關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛等臨床癥狀,纏綿難愈。結(jié)合理論“濕濁之邪,化生在脾胃、輸布在肺、排泄在腎”,故應(yīng)遵循“化濕降濁、理氣活絡(luò)”的治則。化濕降濁湯中土茯苓解毒除濕,健脾降逆,通利關(guān)節(jié);威靈仙祛風(fēng)除濕,通經(jīng)活絡(luò);萆薢利濕降濁,通暢經(jīng)絡(luò),除痹止痛;薏苡仁利水滲濕,消除痹痛;當(dāng)歸和血調(diào)經(jīng),丹參和血調(diào)經(jīng),散瘀止痛;黃柏清熱,解毒,祛濕;蒼術(shù)祛風(fēng)除濕,理氣健脾,散寒通絡(luò);川牛膝散瘀止痛,通經(jīng)活絡(luò),通利關(guān)節(jié);生大黃散瘀止血,瀉熱通腸;甘草用于調(diào)和諸藥,還能補(bǔ)脾理氣。化濕降濁湯能除濕降濁、理氣活絡(luò)。針刺療法強(qiáng)調(diào)辨證取穴,通過對病變部位予針刺,直達(dá)病所,以清熱除濕、理氣活絡(luò),兼具“簡”“效”“便” “廉”等多重優(yōu)勢。本研究施內(nèi)外兼治,結(jié)果顯示,研究組總有效率優(yōu)于對照組,說明針刺聯(lián)合化濕降濁湯治療脾虛濕阻型老年痛風(fēng)療效優(yōu)于一般治療,且針刺聯(lián)合化濕降濁湯治療脾虛濕阻型老年痛風(fēng)可減輕臨床癥狀,緩解疼痛,降低滑膜厚度。

P2X7R 為嘌呤能離子通道型受體,其能直接刺激單核巨噬細(xì)胞與炎癥細(xì)胞。文獻(xiàn)報道,三磷酸腺苷能結(jié)合P2X7R,開放離子通道,促進(jìn)鉀離子外流,參與炎癥反應(yīng)。CCL2 屬于趨化因子CC 家族成員,CCL2 在痛風(fēng)患者中處于較高水平表達(dá)。本研究結(jié)果說明針刺聯(lián)合化濕降濁湯治療脾虛濕阻型老年痛風(fēng)可調(diào)節(jié)血清P2X7R和CCL2 水平。分析原因可能是化濕降濁湯藥物組成中土茯苓[10]、威靈仙[11]、甘草[12]等在抗炎方面均顯示出顯著的藥理活性。與此同時聯(lián)合針刺療法,辨證取穴,予適宜手法刺激,能調(diào)節(jié)微循環(huán),調(diào)和氣血,促進(jìn)炎性介質(zhì)吸收。林媛媛等[13]研究表明,針灸治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是通過減輕炎癥反應(yīng)等不同機(jī)制起作用。

痛風(fēng)患者普遍伴UA 異常[14]。毛倩等[15]發(fā)現(xiàn),健康男性UA 值的縱向波動會增加痛風(fēng)發(fā)病的風(fēng)險。ESR 高低變化可反映炎性因子活躍程度[16]。本研究結(jié)果表明針刺聯(lián)合化濕降濁湯治療脾虛濕阻型老年痛風(fēng)可調(diào)節(jié)UA 和ESR 水平。可能是活血藥(例如丹參)對黃嘌呤氧化酶能產(chǎn)生確切抑制作用,進(jìn)而降低血UA 水平[17]。一項動物實驗研究表明,針灸足三里能降低高尿酸血癥模型小鼠血清UA[18]。本研究中研究組針?biāo)幉⒂弥委熎⑻摑褡栊屠夏晖达L(fēng),能從不同機(jī)制降低血UA 水平。針刺聯(lián)合化濕降濁湯治療脾虛濕阻型老年痛風(fēng),可調(diào)節(jié)T 淋巴細(xì)胞亞群。可能是化濕降濁湯藥物組成中薏苡仁[19]、川牛膝[20]等在免疫調(diào)節(jié)方面均顯示出顯著的藥理活性。針刺能調(diào)節(jié)臟腑,調(diào)和氣血,對免疫細(xì)胞的調(diào)節(jié)作用顯而易見[21]。本研究結(jié)果說明,針刺聯(lián)合化濕降濁湯治療脾虛濕阻型老年痛風(fēng)安全性尚可。

綜上所述,針刺聯(lián)合化濕降濁湯治療脾虛濕阻型老年痛風(fēng)的臨床療效優(yōu)于一般治療,可降低滑膜厚度,緩解疼痛,有效調(diào)節(jié)T 淋巴細(xì)胞亞群的水平。