新冠疫情下基于寧波市婦幼健康服務體系提供的孕產期保健工作現狀的定性研究

白易 董瑩 褚紅玲 王勝鋒 孟若谷 卓琳 許國章 詹思延

新型冠狀病毒肺炎(Coronavirus Disease 2019,COVID-19)的全球流行,嚴重威脅人類健康。其中,孕產婦被列為疫情期間重點保護對象。Chmielewska等[1]納入 40 項研究的系統綜述和 Meta 分析結果提示,在 COVID-19 大流行期間,全球孕產婦妊娠結局惡化。多項證據表明,COVID-19 大流行對于孕產婦的健康風險,不僅限于疾病本身所直接造成的發病率和死亡率,孕產期保健服務的中斷以及對前往醫療機構就醫的恐懼同樣可能對孕產婦及嬰兒的健康產生影響[2-3]。

疫情早期,中國衛生行政部門高度重視,14個省市自治區陸續出臺了針對孕產婦和新生兒的疫情防控管理措施[4]。浙江省衛生健康委辦公室于2020年2月11日迅速發布了“關于加強孕產婦和兒童新型冠狀病毒感染的肺炎疫情防控工作的通知”。在COVID-19疫情防控及衛生健康改革發展方面,浙江省實現了抗疫與提供基本醫療服務的統籌兼顧。與2015年相比,2020年全省嬰兒死亡率由3.27‰下降到1.88‰,孕產婦死亡率由5.28/10萬下降到4.08/10萬,主要健康指標達到高收入國家水平。同時,浙江省衛生健康數字化轉型、“互聯網+醫療健康”迭代升級,包括上線“浙里辦”、電子健康檔案、母子健康手冊、“出生一件事”等智慧醫療及保健均走在了全國前列[5]。在各級政府相關政策指導下,婦幼保健機構及基層醫療衛生機構的孕產期保健服務工作做出了哪些必要的調整?在產檢地點、產檢次數及就診及時性、保健服務提供方式等方面,發生了哪些變化?是否還存在不足和需要優化的問題?基于此,本研究對浙江省寧波市婦幼保健機構相關醫務人員,就新冠疫情下基于婦幼健康服務體系提供的孕產期保健工作現狀進行了深入的定性訪談,以期總結經驗,為更好地開展傳染病流行期間孕產期保健服務工作提供科學依據。

對象與方法

一、訪談對象

采用分層目的抽樣和方便抽樣相結合的方式選取研究對象。寧波下轄6個區、2個縣以及2個縣級市,每個區縣均設有婦幼保健院。首先,按城鄉區域劃分,并結合經濟發展水平、地理位置、受疫情影響程度以及研究可行性,從6個轄區中選取江北區、海曙區以及鄞州區作為城市樣本,4個縣/縣級市中選取象山縣和慈溪市作為鄉村樣本。進一步,根據寧波市婦幼保健工作的模式和特點,選擇寧波市婦女兒童醫院(南部院區)、上述5個樣本區/縣的婦幼保健院以及由這些區/縣婦幼保健院負責人推薦的5個對應的社區衛生服務中心/鄉鎮衛生院(見表1),由各機構負責人推薦在孕產保健科(以下簡稱“孕保科”)工作5年以上的醫務人員(含科室負責人1人)作為訪談對象。樣本量的確定以受訪者資料具有回答本研究問題足夠的信息效能為標準[6],研究最終納入受訪者26人(見表2)。該研究獲得寧波市疾病控制與預防中心倫理委員會審批。

表1 受訪者所在寧波婦幼保健及醫療機構科室基本情況Table 1 Basic information of selected departments of maternal and child health care centers and medical institutions in Ningbo

二、資料收集

1.資料收集工具：根據研究目的查閱相關文獻,咨詢了5位相關專家,初步擬定訪談提綱。在寧波市江北區婦幼保健院選取3名醫務人員進行預訪談,根據訪談結果與專家討論,修改、完善形成最終版訪談提綱。

2.資料收集過程：本研究遵循現象學研究的方法論,采用深度半結構式訪談收集資料,于2022年8—9月陸續對26名受訪者面對面進行一對一訪談。訪談地點為受訪者所在醫療衛生機構安靜、獨立的辦公室。研究人員在訪談前向被訪者詳細介紹本研究的目的、意義等,獲得調查對象知情同意。訪談由2名經過定性研究培訓且具備一定婦產科臨床知識的研究生進行,每例個案訪談時長盡量控制在30～40 min,并于訪談結束后同受訪者進行總結反饋和確認。本研究中有2名受訪者同意訪談,但拒絕錄音,對其采用現場記錄和追記的形式記錄信息。其余24名受訪者的訪談均全程錄音以便后續資料整理和分析。

三、資料分析

訪談錄音逐字逐句轉錄整理到word后,在NVivo11軟件輔助下,采用Colaizzi 7步分析法[7]對資料進行分析。訪談和錄音轉錄工作由同1名研究人員于訪談結束后24 h內完成,以避免信息偏差。后續的資料整理、校對和分析工作由2名研究人員共同完成。

研究結果

一、基本情況

本研究共訪談26名醫務人員(編碼M1～M26),包括市婦幼保健院2人、區/縣婦幼保健院15人以及社區衛生服務中心9人。具體信息如表2所示。所有受訪者均為女性,平均年齡為(42.50±7.43)歲,從事婦女保健/孕產保健相關工作年限5～37年。其中,初級職稱4人,中級職稱11人,副高級6人、正高級5人。

二、寧波市孕產期保健管理模式

根據訪談,筆者繪制了“寧波市孕產期保健管理模式示意圖”(圖1),如圖所示,寧波市在國家總體政策方針指導下,有完善的婦幼健康服務體系三級網絡,包括市婦幼保健院、區/縣婦幼保健院以及鄉鎮衛生院/社區衛生服務中心。通過訪談了解到, 絕大多數(4/5)鄉鎮衛生院/社區衛生服務中心獨立承擔了孕婦首診建立孕產期保健手冊、相應的保健檔案以及首次產檢的相關工作。通過村社聯動,依托于村衛生室(所)/社區衛生服務站,開展管理工作。所有孕婦在整個孕期共接受四次風險評估,根據每次評估結果動態調整、分級管理,并于孕32～36周轉入具備助產技術服務的醫療保健機構,接受孕產期保健及住院分娩服務。在孕產婦妊娠風險分類管理方面,執行五色分級管理制度,鄉鎮衛生院/社區衛生服務中心主要承擔妊娠風險分級為“綠色(低風險)”、“黃色,無特殊標記(一般風險)”孕產婦的孕產期保健管理工作,按照國家基本公共衛生服務規范定期進行產前檢查;區/縣婦保院主要承擔妊娠風險分級為“黃色,有特殊標記(一般風險)”、“橙色(較高風險)”、“紫色(傳染病)”孕產婦的孕產期保健服務;市婦保院主要承擔對妊娠風險分級為“紅色(高風險)”孕產婦的孕產期保健服務。M7：“我們寧波市婦幼保健有三級管理流程的,我們是屬于中間銜接的一環。我們下面有衛生院,上面有分娩的這種單位。”M9：“寧波現在都是三級轉診的制度,婦保院是一個二級單位,一般只有重癥的那種高危標識的孕婦才會到我們這邊來做一些檢查。”

圖1 寧波市孕產期保健管理模式示意圖Figure 1 The diagram of maternal health care management mode in NingboNote：According to the degree of risk, medical institutions carry out pregnancy risk assessment and classified management for pregnant women marked with five color grading marks of “Green, yellow, orange, red, purple” [8].

三、 新冠疫情下孕產期保健管理的變化

1.產檢地點的改變：訪談發現,受訪者所在醫療機構均根據疫情具體情況,靈活調整產檢地點和流程。(1)新冠疫情初期,尚未指定新冠肺炎疑似或確診孕產婦產檢和住院分娩定點醫院(簡稱“定點醫院”)。有三家醫療機構的醫務人員在訪談中提到,其所在醫療機構設有專門面對黃、紅碼孕婦的獨立診區,并配備相應的設備及醫務人員。通過分流專區就診,為孕產婦提供疾病救治和安全助產服務。M11：“我們在疫情剛開始的時候,在一樓建立了獨立門診,一條龍服務專門針對這些高風險地區來的孕婦,關于孕婦急診的一套設備都有準備好的。”(2)少部分基層醫療機構存在因疫情管控、醫務人員外出支援核酸檢測等原因導致停診,期間醫務人員建議孕婦選擇其他醫療機構,就近檢查。(3)對于有疑似、確診病例密切接觸史的孕產婦,點對點專車接送至定點醫院就醫。M10：“如果有情況的會建議她到定點醫院去,一定要去檢查,我們會提前聯系領導進行上級的轉診,就是跟醫院對接好,救護車派去,全程專車接送,專人專管。”(4)對于身處管控區、封控區、防范區的孕婦,醫務人員視情況會上門檢查、對有焦慮傾向的孕產婦實施心理輔導及宣教。M15：“偶爾有在隔離點的孕婦,有需求的話會上門采血的,或者心理上焦慮的,我們會去。”此外,為減少人員流動、跨區域傳播風險,提倡孕婦自我管理、居家監測。M12：“我們提供一個是免費的這種遠程醫療的心監護儀,我們醫院自己購買來的,通過遠程視頻的形式跟她說你怎么操作,她們做好消毒以后再還給我們。孕晚期教她數胎動,及時監測,電話隨訪這樣子。”

2.產檢次數及就診及時性的改變：本次訪談所涉及的各醫療衛生單位,均按照屬地管理原則,嚴格落實相關保障工作實施方案和指南中的要求。對于健康孕婦,在滿足基本保障的前提下,疫情期間產檢次數略有減少,產檢間隔視情況適當延長(尤其體現在孕中期保健)。當遇到孕婦錯過部分檢查項目的最佳時間,醫療機構也會及時對檢查項目做出調整。而對于高危孕婦,均通過建議其選擇其他醫療機構就近檢查、專車接送前往定點醫院等方式,充分保障其疫情期間的產檢次數及就診的及時性。此外,受訪者指出,極少數孕婦因醫院屬于高風險場所,會對前往醫療機構就醫產生恐懼、擔憂從而延誤就醫。M15：“疫情很嚴重的時候,是有孕婦沒有來檢查的,但是基層醫院會打電話詢問,我們都會告訴她沒異常,可以晚一點、晚幾天這樣。”M4：“孕婦基本上除非她家里被變為封控區,產前檢查、產前篩查這些都有可能下降,但那這樣的人畢竟是極少數。如果我們是在封控區里的,我們肯定是建議他去別的醫院去檢查。” M5：“有些孕婦還不敢出門,不敢到我們醫院里來產檢,她說疫情嚴重都不敢來的也有。但是這種人也是少部分人,就不多的。”

3.孕產期保健服務提供方式的改變：訪談發現“寧波市婦幼健康服務體系三級網絡”在疫情期間發揮了重要作用,該網絡通過村社聯動、各級醫療衛生機構互聯互通、雙向管理,實時掌握孕產婦的動態并及時提供服務。所有受訪者均提到,云醫院、云送藥、熱線電話、短信提醒、建立微信群等信息化手段在疫情中被廣泛使用。特別是對于孕婦學校宣講模式,疫情期間開展線上孕婦學校,輔助線下授課模式。大部分受訪者認為“互聯網+醫療健康”的模式在疫情中發揮了重要作用,通過公眾號、短視頻等方式,讓活動不便、受疫情影響無法前往醫療機構的孕婦能夠及時獲取保健信息,同時對有焦慮傾向的孕產婦也能及時發現并實施心理輔導。但個別受訪者也指出,線上營養、運動等宣教對于一些自律性較低的孕婦,效果不佳。M1：“就近原則、扎根基層,寧波模式在疫情時期發揮了很大作用。”M10：“三級網絡做得好,信息化,溝通交流,人員信息掌握了,馬上解決速度很快。”M1：“就像2020年的時候,我們開通了微信上的線上問診,還開通了熱線電話,留言可以24小時留,白天晚上基本都有人回復,基本可以滿足,緩解他們焦慮的需求。” M15：“線上聽的比較多,涉及面廣,但效果沒有線下好,一些孕婦可能只是拿手機掛著播放,沒有在聽。”

討 論

新冠疫情下寧波市婦幼健康服務體系三級網絡提供的孕產期保健工作的主要作用及變化如下。

一、寧波市完善的孕產期保健管理模式在疫情中發揮了作用

中國完善的分層分級婦幼健康服務體系,在及時掌握孕產婦健康情況,加強產前保健,采取及時的干預措施,改善妊娠結局以及保護母嬰身心健康方面,發揮了重要作用[9-10]。有學者指出,新冠疫情對危重癥孕婦的關口前移產生了影響[11]。本研究發現,疫情期間寧波市“婦幼健康服務體系三級網絡”在及時掌握孕婦健康情況、開展孕產期保健工作、落實重點人群管理等方面發揮了重要作用。因此,繼續鞏固并優化以“關口前移”、“重心下移”、“全面覆蓋”為特點的孕產期保健系統管理模式,促進各級婦幼保健機構間分工協作,可切實加強疫情期間孕產婦的動態管理工作,更好地保護孕產婦及新生兒健康。

二、新冠疫情下為孕產婦提供的孕產期保健服務的變化

1.新冠疫情期間針對不同需求的孕產婦提供適宜的產檢地點：2020年2月7日,浙江省衛生健康委辦公室發布《浙江省衛生健康委辦公室關于加強孕產婦和兒童新型冠狀病毒感染的肺炎疫情防控工作的通知》[12],要求婦幼保健機構要分區域設置普通門診和發熱門診,落實預檢分診制度,強化院內具有確診病例密切接觸史及(疑似)確診感染孕婦與健康孕婦就診區域隔離分流。此外,各市、縣(市、區)衛生健康委(局)指定定點醫院為疑似或確診感染孕婦接診醫療機構并及時向社會公布。目的是盡早篩查出新冠肺炎疑似病例和感染病例,避免院內交叉感染,阻止院外傳播擴散。在新冠肺炎疫情期間,受訪者所在醫療機構,能夠根據疫情的具體情況靈活調整產檢的地點和流程,嚴格實施預檢分診制度,做好應急預案,發現疑似病例能立即采取醫學隔離措施,并及時轉診至新型冠狀病毒肺炎定點醫院就診治療,各級醫療機構分級分類提供孕產期保健服務,及時有效落實了疫情防控。目前,隨著國內疫情管控政策的逐步放開,院內感染風險無時不在,因此,未來仍需進一步加強優化感染防控管理。

2. 新冠疫情期間為孕產婦及時方便就醫提供指導：2020年2月2日,國務院肺炎疫情聯防聯控機制發出“關于做好兒童和孕產婦新型冠狀病毒感染的肺炎疫情防控工作的通知〔2020〕17號”[13],在新冠肺炎疫情期間,根據孕婦具體情況,必要時可適當調整產檢時間。對有妊娠合并癥/并發癥等高危孕婦,指導其按時接受產前檢查,出現異常情況應及時就醫[14]。本次疫情期間,寧波市孕婦產檢次數及產檢間隔雖有變化,但均未耽誤必要的產前檢查。杜莉等[15]研究提到,疫情期間孕婦有心理減壓的需求。寧波市近年來創新開展孕產婦心理健康全員普篩和關愛項目[16]。在此次訪談中發現有少數孕婦因擔心醫療機構屬于高風險場所,自行延遲產檢時間甚至不去產檢,與楊曉清等[11]研究結果一致。2022年12月以來,隨著疫情政策的調整,新冠感染高峰對孕產婦就醫也帶來一定沖擊。因此,有必要深化全周期心理健康服務模式,科學合理地指導有焦慮傾向的孕產婦及時就醫。

3.新冠疫情期間強化信息化手段開展孕產期保健服務：互聯網是孕產婦獲取健康信息的重要手段[17]。新冠疫情下,信息化手段在孕產期保健及健康管理工作中發揮了重要作用。產前保健的核心內容是產前檢查和產前健康教育。本研究發現寧波市婦幼保健機構充分利用信息化手段和新媒體,在新冠疫情期間合理實施服務,各區縣婦幼保健機構指導轄區內相關醫療機構對孕產婦進行新冠肺炎防控知識及孕產期保健知識宣教,市級婦幼保健機構對健康教育進行指導與質控。通過人工智能短信、熱線電話等形式及時提醒孕婦就醫;借助微信群等途徑與管理對象開展信息互動,遠程開展妊娠風險篩查、高危孕產婦管理、健康評估等;開設云醫院、云送藥等,提供就診指導服務等。本研究證明,在服務方式上,充分利用信息化等手段,推進“云上婦幼”服務,可更加方便、快捷地為孕產婦提供健康教育和咨詢指導,幫助孕產婦做好自我監測和居家防護。同時,“互聯網+婦幼健康”可發揮突破時空限制、避免接觸的優勢,在保障孕產婦就醫需求、降低感染風險等方面具有重要作用[18],因此,有必要進一步總結“互聯網+婦幼健康”支撐新冠肺炎疫情防控經驗,同時,也可為今后在其他類似傳染病疫情下,開展婦幼保健工作提供借鑒。

本研究的局限性：本研究僅選取寧波市婦幼保健機構作為案例,應用定性研究方法,探討新冠疫情下孕產期保健服務的變化,定量數據支持及研究深度有待在今后的研究中進一步拓展。