兒童注意缺陷多動障礙認(rèn)知功能損害特征及其影響因素

黃媛媛,朱啟東,王鳳晨,耿 峰,張雨龍,張 玲,劉寰忠

注意缺陷多動障礙(attention deficit hyperactivity disorder,ADHD)是一種常見的兒童神經(jīng)發(fā)育障礙,最典型的癥狀表現(xiàn)為注意力不集中、多動和沖動。流行病學(xué)資料顯示我國的兒童ADHD患病率為6.4%[1]。研究[2]表明ADHD 患兒存在不同程度的認(rèn)知功能損害與執(zhí)行功能缺陷。MATRICS認(rèn)知成套測驗(MATRICS cognitive suite,MCCB)被歐美國家廣泛用于認(rèn)知功能療效的評估,已被美國食品藥品管理局認(rèn)可為心理評估工具之一[3]。MCCB中文版和中國人群常模于2015 年正式出版,可以比較全面、準(zhǔn)確地評估認(rèn)知功能,現(xiàn)作為精神分裂癥認(rèn)知功能檢測的專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。近期的研究[4]表明MCCB不僅可用于兒童青少年首發(fā)精神分裂癥認(rèn)知功能的評估,在其他兒童青少年疾病中也已廣泛應(yīng)用。該研究應(yīng)用MCCB 對ADHD兒童者的認(rèn)知損害進(jìn)行研究,了解ADHD兒童認(rèn)知功能的特點(diǎn)和影響因素,以期更好地對患者進(jìn)行針對性的干預(yù)治療。

1 材料與方法

1.1 病例資料選擇2021年10月—2022年4月就診于安徽省兒童醫(yī)院的ADHD兒童133例(ADHD組),均符合精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第5版(DSM-5)的ADHD診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn):① 年齡6～14歲;② 瑞文標(biāo)準(zhǔn)智力測驗分?jǐn)?shù)>90;③ 未接受ADHD相關(guān)藥物治療。排除標(biāo)準(zhǔn):① 神經(jīng)系統(tǒng)疾病;② 嚴(yán)重的軀體疾病;③ 精神障礙性疾病如精神分裂癥、精神發(fā)育遲滯等;④ 嚴(yán)重的腦外傷史。招募117例常規(guī)來院體檢的性別和年齡相匹配的正常兒童作為對照組。比較正常兒童和ADHD兒童一般臨床資料,認(rèn)知功能損害與臨床癥狀的差異。進(jìn)一步依據(jù)患兒臨床特征將ADHD患兒分為注意缺陷型(ADHD-I組,n=45)、多動沖動型(ADHD-HI組,n=5)和混合型(ADHD-C組,n=83)3個表現(xiàn)型,并比較3組患兒認(rèn)知功能損害程度的差異。另外,根據(jù)年齡段將ADHD患兒分為6～8歲組(n=79)、9～11歲組(n=47)和12～14歲組(n=7),比較3組患兒認(rèn)知功能損害程度的差異。隨后,分別在哌甲酯緩釋片(專注達(dá))系統(tǒng)治療后1個月和3個月對ADHD兒童認(rèn)知和執(zhí)行功能損害程度進(jìn)行再次評估。該研究獲得首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)(批號:201743FS-2),并獲得兒童家屬的知情同意。

1.2 研究工具

1.2.1SNAP-IV評定量表父母版 該量表由26個條目組成,每條目按0～3分四級評分:0,完全沒有;1,有一點(diǎn);2,還算不少;3,非常多。量表包括注意缺陷、多動/沖動及對立性3個因子:注意缺陷(條目1～9)、多動/沖動(條目10～18)、對立性(條目 l9～26)。得分越高提示癥狀越重[5]。

1.2.2Weiss′s功能性缺陷程度 該量表為ADHD特異性社會功能的評估工具,可反映ADHD患兒社會功能的損害情況。量表含50個項目,由父母評定,包括家庭、學(xué)習(xí)、生活技能、自我管理、社會活動和冒險活動6個分量表。量表得分越高,代表患兒社會功能越差[6]。

1.2.3MATRISC MCCB MCCB包括7個心理維度及10項分測驗:① 處理速度:連線測驗、符號編碼測驗及語義流暢性測驗;② 注意/警覺:持續(xù)操作測驗;③ 工作記憶:包括數(shù)字序列測驗及空間廣度測驗;④ 言語學(xué)習(xí)和記憶:言語記憶測驗;⑤ 視覺學(xué)習(xí)和記憶:視覺記憶測驗;⑥ 推理與問題解決能力:迷宮測驗;⑦ 社會認(rèn)知:情緒管理測驗[7]。

該研究主要選取了適合兒童測量的3個測驗即連線測驗、符號編碼測驗和迷宮測驗。其中,連線測驗主要用于評估信息處理速度、注意力、認(rèn)識排序能力以及時空間功能,符號編碼主要用于評估信息處理速度、注意及書寫運(yùn)動,迷宮測驗主要用于評估解決問題的決策能力。

1.2.4執(zhí)行功能行為評定量表(behavior rating 1nventory of executive function,BRIEF)父母版 該量表共86個條目,分2個維度:行為管理指數(shù)(behavioral regulation index,BRI,包括抑制、轉(zhuǎn)換和感情控制3個因子)和元認(rèn)知功能指數(shù)(metacognition index,MI,包括任務(wù)啟動、工作記憶、計劃、組織和監(jiān)控5個因子),可以評5～18歲兒童和青少年在家庭和學(xué)校中的執(zhí)行功能水平。各條目1～3級評分,評分越高,受損越嚴(yán)重[8]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。采用Kolmogorov Smirnov檢驗分析計量資料的正態(tài)性,兩組受試者符合正態(tài)分布的計量資料比較采用t檢驗,不符合正態(tài)分布的計量資料比較采用Mann-WhitneyU檢驗,兩組受試者的性別比例比較采用χ2檢驗,ADHD兒童3組患兒認(rèn)知功能損害程度的差異采用單因素方差分析,事后兩兩比較采用LSD-t檢驗的方法,以認(rèn)知功能損害程度評分作為因變量使用stepwise多元線性回歸分析篩選出獨(dú)立的可能影響因素。ADHD患者治療前后MCCB和BRIEF評分的比較采用重復(fù)測量的方差分析。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)誤描述,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對照組和ADHD組一般臨床資料、臨床癥狀和認(rèn)知功能損害程度的比較

2.1.1對照組和ADHD組年齡和性別的比較 對照組和ADHD組年齡分別為6～14(8.54±0.18)歲和6～14(8.42±0.13)歲,性別比(男/女)分別為92/25和112/21,兩組年齡(t=0.518,P=0.605)和性別(χ2=1.290,P=0.256)相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.1.2對照組和ADHD組臨床癥狀和認(rèn)知功能損害程度的比較 如表1所示,ADHD組的SNAP-IV均分(t=-20.903,P<0.001)、Weiss′s功能性缺陷程度總分(t=-12.168,P<0.001)以及各子項目評分均高于對照組(P<0.05)。ADHD組的連線測驗評分(t=-7.973,P<0.001)顯著高于對照組,而符號編碼測驗(t=4.592,P<0.001)和迷宮測驗評分(t=6.491,P<0.001)低于對照組。另外,ADHD組的BRIEF總分(t=-18.343,P<0.001)和各子項目評分均高于對照組(P<0.05)。

表1 對照組和ADHD組臨床癥狀相關(guān)量表、MCCB和BRIEF評分比較(分,

2.2 ADHD患兒不同表現(xiàn)型認(rèn)知功能損害程度的比較ADHD-I、ADHD-HI和ADHD-C組患兒年齡分別為(8.62 ±0.23)歲、(8.00 ±0.46)歲和(8.40 ± 0.17)歲,3組年齡相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F=1.073,P=0.345)。

如表2所示,3組ADHD患兒的符號編碼存在統(tǒng)計學(xué)差異(F=3.344,P=0.038)。其中,ADHD-HI患兒的符號編碼測驗評分顯著高于ADHD-I和ADHD-C組(P<0.05)。3組ADHD患兒的BRIEF總分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=14.627,P<0.001)。其中,ADHD-C組的BRIEF總分高于ADHD-I和ADHD-HI組(P<0.05)。

表2 ADHD-I、ADHD-HI和ADHD-C組患兒MCCB和BRIEF評分比較(分,

2.3 ADHD患兒不同年齡認(rèn)知功能損害程度的比較按照年齡段將ADHD患兒分為6～8歲組、9～11歲組和12～14歲組。如表3所示,3組ADHD患兒的連線(F=15.596,P<0.001)、符號編碼(F=36.601,P<0.001)和迷宮(F=8.540,P<0.001)評分均存在統(tǒng)計學(xué)差異。隨著年齡的遞增,ADHD患兒的連線評分逐漸降低,而符號編碼和迷宮評分逐漸增加。3組ADHD患兒的BRIEF評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

表3 不同年齡段ADHD患兒MCCB和BRIEF評分的比較(分,

2.4 ADHD兒童認(rèn)知功能損害程度影響因素分析多元線性回歸分析結(jié)果顯示,年齡是ADHD兒童的連線測驗、符號編碼測驗和迷宮測驗評分的影響因素(P<0.05)。SNAP-IV父母版均分和Weiss′s功能性缺陷程度量表總分是ADHD兒童的BRIEF評分的影響因素(P<0.05)。見表4。

表4 多元線性回歸分析連線測驗評分的影響因素

2.5 ADHD患者治療前后MCCB和BRIEF評分的比較如表5所示,ADHD患者經(jīng)過治療后,連線測驗評分降低(F=44.108,P<0.001),而符號編碼(F=59.860,P<0.001)和迷宮測驗評分(F=84.864,P<0.001)升高。多重均數(shù)比較結(jié)果顯示第1次連線測驗評分高于第2次和第3次(P<0.001),第2次連線測驗評分高于第3次(P<0.001);第1次符號編碼和迷宮測驗評分低于第2次和第3次(P<0.001),第2次符號編碼和迷宮測驗評分低于第3次(P<0.001)。

表5 ADHD患者治療前后MCCB和BRIEF評分的比較(分,

ADHD患者經(jīng)過治療后,抑制(F=69.832,P<0.001)、轉(zhuǎn)換(F=88.388,P<0.001)、感情控制(F=53.456,P<0.001)、任務(wù)啟動(F=56.797,P<0.001)、工作記憶(F=90.323,P<0.001)、計劃(F=105.375,P<0.001)、組織(F=70.378,P<0.001)、監(jiān)控(F=78.500,P<0.001)以及總分(F=112.379,P<0.001)均降低。多重均數(shù)比較結(jié)果顯示第1次抑制、轉(zhuǎn)換、感情控制、任務(wù)啟動、工作記憶、計劃、組織、監(jiān)控以及總分均高于第2次和第3次(P<0.001);其中,第2次轉(zhuǎn)換評分低于第3次(P<0.001)。

3 討論

MCCB測驗內(nèi)容涵蓋10項分測驗。該研究選取了3項適合在兒童中開展的分測驗,即連線測驗、符號編碼測驗和迷宮測驗。連線測驗用于評估信息處理速度、注意力、認(rèn)識排序能力以及時空間功能,符號編碼用于評估信息處理速度、注意力及書寫運(yùn)動,迷宮測驗用于評估解決問題的決策能力。MCCB在國內(nèi)已被報道[9]用于精神分裂、抑郁癥和雙相情感障礙患者認(rèn)知功能的評估中。最近,MCCB被運(yùn)用于兒童精神分裂患者的認(rèn)知功能評估,并取得了較好的評估效果[3]。該研究使用MCCB首次評估了ADHD兒童的執(zhí)行功能缺陷。結(jié)果顯示,ADHD組的連線測驗評分顯著高于對照組,而符號編碼測驗和迷宮測驗評分均顯著低于正常兒童,表明ADHD兒童存在認(rèn)知功能缺陷,也提示了MCCB在識別ADHD患兒認(rèn)知功能缺陷的可行性。另外,該研究進(jìn)一步使用了BRIEF評估了ADHD兒童執(zhí)行功能的損傷。BRIEF目前被用于腦外傷、閱讀障礙、威廉姆斯綜合征等執(zhí)行能力的評估。在ADHD兒童的應(yīng)用方面,BRIEF量表可用于ADHD兒童的篩選和治療效果的評價。研究[10]顯示ADHD兒童經(jīng)過哌甲酯治療后,啟動、工作記憶、計劃、組織、監(jiān)控和抑制因子均得到顯著改善。該研究中ADHD兒童的BRIEF總分及各因子評分均顯著高于正常兒童,進(jìn)一步提示ADHD兒童存在執(zhí)行功能缺陷,與上述報道結(jié)果一致。

該研究結(jié)果顯示ADHD-HI組患兒的符號編碼測驗評分顯著高于ADHD-I和ADHD-C組,提示相對于多動沖動型患兒,注意缺陷型和混合型患兒在信息處理速度、注意力及書寫運(yùn)動方面的能力受損較為嚴(yán)重。這也與不同表現(xiàn)型ADHD患兒的臨床特征一致。另外,ADHD-C的BRIEF總分顯著高于ADHD-I和ADHD-HI組,提示混合型患兒的執(zhí)行功能受損情況相對于兩種單一型均較為嚴(yán)重。這些結(jié)果提示臨床在診治不同表現(xiàn)型ADHD患兒時,應(yīng)對其可能出現(xiàn)的認(rèn)知功能受損情況的不同進(jìn)行針對性的干預(yù)。

研究[11]表明ADHD兒童存在持續(xù)注意缺陷等認(rèn)知功能障礙,且認(rèn)知功能與癥狀嚴(yán)重程度存在相關(guān)性。歐薇 等[12]評估了ADHD兒童某些執(zhí)行功能與臨床癥狀之間存在相關(guān)性,發(fā)現(xiàn)ADHD兒童存在明顯的定勢轉(zhuǎn)移能力和工作記憶缺陷。進(jìn)一步的相關(guān)性研究顯示ADHD兒童的臨床癥狀學(xué)習(xí)問題與定勢轉(zhuǎn)移能力缺陷存在正相關(guān)關(guān)系,焦慮問題與工作記憶缺陷存在負(fù)相關(guān)關(guān)系。與之類似的是,在該研究中,多元線性回歸分析表明SNAP-IV父母版均分和Weiss′s功能性缺陷程度量表總分是ADHD兒童的BRIEF評分的影響因素,表明ADHD兒童執(zhí)行功能損害程度與臨床癥狀嚴(yán)重程度存在關(guān)聯(lián)。

該研究表明年齡是ADHD兒童連線測驗、符號編碼測驗和迷宮測驗評分的影響因素,提示年齡越小的患兒認(rèn)知功能受損越嚴(yán)重。然而,隨著年齡的增長,兒童的信息加工能力和表征思維能力不斷增強(qiáng),同時在日常的學(xué)業(yè)任務(wù)中,注意力、語言和計劃性等得到不斷的鍛煉。因此,尚無法排除患兒本身隨著年齡的增加,認(rèn)知功能不斷提升對該結(jié)論的影響。年齡對ADHD患兒的認(rèn)知功能受損的影響尚需要進(jìn)一步的研究加以確定。

哌甲酯屬于中樞興奮劑,是目前治療 ADHD最常用藥物之一。哌甲酯通過多方面發(fā)揮作用改善ADHD的臨床癥狀,包括提高患兒的注意力,促進(jìn)神經(jīng)心理發(fā)育以及改善患兒的學(xué)習(xí)能力。近期的研究[13]顯示哌甲酯能夠改善ADHD兒童的認(rèn)知和執(zhí)行功能。與之一致的是,在本研究中,3個月的哌甲酯緩釋片治療能夠顯著降低ADHD兒童的連線測驗評分和BRIEF總分,升高符號編碼和迷宮測驗的評分,進(jìn)一步說明哌甲酯治療可以改善ADHD兒童的認(rèn)知和執(zhí)行功能損害程度。

該研究尚存在一些不足:① 研究為單中心的研究,尚需要在大樣本多中心的研究對結(jié)果加以確認(rèn);② 研究為橫斷面的研究,ADHD臨床癥狀與認(rèn)知和執(zhí)行功能缺陷的因果關(guān)系尚需要進(jìn)一步的隊列研究加以探究。

綜上所述,ADHD兒童伴有認(rèn)知功能損害的情況,且患兒年齡與認(rèn)知功能存在關(guān)聯(lián),臨床癥狀嚴(yán)重程度與患兒執(zhí)行功能存在關(guān)聯(lián)。臨床應(yīng)在治療ADHD兒童臨床癥狀的同時,應(yīng)密切關(guān)注患兒的認(rèn)知和執(zhí)行功能恢復(fù)情況。