不同的手術方式對肺癌術后肺功能的影響*

周 亮，戚維波，牛 牛，趙俊杰

1.蚌埠醫學院研究生院，安徽 蚌埠 233000；2.嘉興市第一醫院心胸外科，浙江 嘉興 314000

外科手術切除是早期非小細胞肺癌（NSCLC）最有可能治愈的標準治療方法。目前早期肺癌手術方式的選擇更多傾向于肺段切除術，但現在的標準術式依舊是肺葉切除聯合系統性淋巴結清掃［1］。在前瞻性隨機III 期JCOG0802/WJOG4607L和CALGB140503試驗結果取得證實后，早期和外周較小的非小細胞肺癌患者很可能會選擇亞肺葉切除術作為標準手術［2］。無論哪種手術方式，都會導致肺實質的丟失，使肺功能永久性的喪失，對生活質量和預后產生一定的影響。目前，關于早期肺癌的手術方式仍存在一定爭議。隨著對早期肺癌的治療方式不斷地深入研究，更多的學者發現亞肺葉切除術比肺葉切除術在術后保留肺功能的優勝之處［3-4］，對Ia 期非小細胞肺癌更加傾向于行肺段切除術。但也有學者認為，兩者在術后肺功能保留方面差別不大，尤其在遠期恢復上兩者差異較為微小［5］。本文對肺功能的術前檢測評估及在不同手術方式之間的差異作一綜述。

1 肺功能簡介及應用

肺功能作為反映肺臟生理功能的指標，每個個體之間也都存在著差異。肺功能檢查的各個組成部分為呼吸系統健康和疾病的臨床評價提供了非常重要的工具。在肺切除術前通常要進行一些檢查，包括肺功能檢查、心肺運動試驗、肺通氣和灌注掃描以及脈沖振蕩等等；總體而言，良好的肺部和心臟功能是肺癌手術的必要條件［6］。自1679年Borelli 首次測量肺容量以來，由于儀器和方法的改進，及開發并推廣了眾多肺功能測試指標：包括術前肺功能檢測包括肺通氣功能［1 秒用力呼氣量（FEV1）和用力肺活量（FVC）］、肺彌散功能［（一氧化碳彌散量（DLCO）］、［動脈血氣（動脈血氧分壓（PaO2）］和動脈血二氧化碳分壓PaCO2）、心肺運動功能試驗［（6 分鐘步行試驗、步行往返實驗（SWT）、登樓試驗（SCT）］［7］，與之前相比肺功能測試發生了巨大的變化。當前的肺功能檢測項目仍存在不足之處，因此，一些學者提出用“局部肺功能評估”來彌補這一缺陷，來準確評估預測術后（PPO）肺功能［8］，其方法包括：“亞段”的數量來計算PPOFEV1和PPO-DLCO 的預測值、功能性肺的計算機斷層掃描（CT）容積測量、單光子發射計算機斷層掃描（SPECT）和CT 融合的肺灌注成像、動態灌注磁共振成像（MRI）［9-10］。其中，灌注SPECT/CT 被報道為預測術后肺功能最準確的方法［11］，但在具有潛在結構性肺部疾病的異質人群中，其并不優于解剖學計算。此外，還有一些實際問題有待解決，包括建立個別測試參數的參考值以及這些測試在術前風險評估和肺康復中的作用。肺功能測試的臨床應用仍然面臨較多的挑戰，需進一步改進肺功能測試的常規技術和進一步規范新的測試技術來克服。

2 手術入徑對肺功能的影響

隨著醫療技術的快速發展，成熟的電視胸腔鏡手術（Video-assisted Thoracoscopic Surgery ，VATS）和機器人輔助胸腔手術技術已經取代傳統的開胸手術，成為當前肺癌治療的首選方法［12-13］?，F有的研究有關手術入徑對呼吸肌力（Respiratory muscle strength，RMS）、術后肺功能和肺容量等方面影響的報道很少。傳統的開胸手術可導致肺功能的額外丟失，且創傷大，恢復慢，術后并發癥多，而VATS 創傷小，恢復快，術后并發癥少，有利于保存呼吸肌，因此在保存術后早期肺功能方面具有很大優勢［14］。Yoshiyasu N 等［15］通過回顧性分析得出結論，通過一根肋骨切除的開胸手術可以導致額外的FVC 損失10%和FEV1損失7%，然而對于肺容積的影響，兩者之間并沒有較大差異。更多的研究表明，VATS 不單在術后早期肺功能恢復較好，并且對RMS的影響明顯較?。?6］。雖然VATS的術后肺功能恢復明顯優于傳統的開胸手術，但VATS 肺葉切除術的術后肺功能恢復是否優于小切口開胸的肺葉切除術尚不明確。大部分研究證明開胸手術的術后早期肺功能恢復尚可，而在長期恢復上仍存在較多疑問。

3 不同的手術方式

3.1 全肺切除

全肺切除術對肺實質切除的范圍最大，早期和長期預后都比其他術式相對較差，死亡率5%～10%［17］。左側全肺切除對患者的影響與右側全肺切除之間存在著明顯的差異。Yang 等［18］研究結果表明，右側全肺切除會導致左肺液體負荷增加，肺功能的降低程度更大，導致圍術期并發癥發生率和死亡率更高。Higuchi M 等［19］通過研究表明，保留肺功能的袖狀肺葉切除術在肺功能早期恢復方面更優勝于全肺切除，但在肺功能的長期恢復上兩者沒有顯著差異。肺功能的丟失不僅取決于切除肺實質的數量，還有相關的術后并發癥，其中心血管并發癥占主導地位，其他并發癥包括呼吸道感染、支氣管胸膜瘺、復發性喉麻痹、延遲拔管和肺栓塞等，這些都對患者術后的生存率和生活質量有著巨大影響。在中央型肺癌或較大腫瘤的患者，為了取得更好的切除率和較低的復發率在以往首選全肺切除術，隨著醫療技術水平的提高，也有相應的術式來代替全肺切除術來取得同樣的目的，例如袖式肺葉切除術，但在某些特殊情況下，全肺切除術的作用是無法替代的。

3.2 肺葉切除

肺葉切除術一直是早期肺癌標準治療模式，其稱霸地位達半個世紀之久，其對肺功能的影響諸多學者進行了研究。Drakou E［20］通過研究表明，肺葉切除術后1 個月和6個月FEV1損失率分別為22.7%和15.4%，術后6 個月FEV1較術后1 個月平均增加9.4%；術后1 個月和6 個月FVC 損失率分別為21.1%和14.2%，術后6個月較術后1個月平均增加8.7%。最終結論為術后FEV1和FVC 較術前明顯下降，在術后6 個月FEV1和FVC 時比術后1 個月時都有所升高，但與術前水平相比還是有較大的差別。不同的肺葉對肺功能的影響也有所差異，下葉雖然丟失的肺實質更多，但下葉切除后的肺功能并不一定比上葉切除后的肺功能差。Ueda K［21］通過基于計算機斷層掃描測量功能性肺容積，對接受上肺葉切除術的患者和接受下肺葉切除術的患者之間進行比較，上肺葉切除組肺功能體積減小17%±4%，下葉切除組減少27%±5%差異有統計學意義（P＜0.001），但術后殘肺均有不同程度的擴張，殘肺功能也有一定程度的增加差異有統計學意義（R=0.6，P＜0.001）；因下葉殘肺在功能代償作用上明顯優于上葉殘肺，差異有統計學意義（P＜0.05），上下肺葉切除后的功能性肺容量損失百分比分別為（10%±10%）、（9%±12%）差異無統計學意義（P＞0.05）；上肺葉切除的肺功能喪失百分比為（12%±16%）、下肺葉切除為（14%±17%）差異無統計學意義（P＞0.05）。這表明肺葉切除可導致剩余肺的擴張，并伴有一定程度的肺功能增強。

有研究表明，因為術后殘肺會發生代償性肺生長（compensatory lung growth ，CLG）［22］，術后3 個月左右肺功能會有一定恢復。然而，切除部位對這種代償反應的影響機制尚不明確。有人認為部分原因是右肺中葉或右肺上葉的肺葉切除術后，右肺下葉的代償擴張導致的向上移位使右支氣管成角增大，導致右中葉支氣管過度向上彎曲和旋轉，增加了氣道阻力，導致右肺上葉及右肺中葉術后FEV1無顯著改善，影響FEV1的恢復，所以下葉切除后的代償反應更強烈［20］。此外，有人認為還有其他的相關因素對肺葉切除術后代償性肺生長有影響。Wakamatsu I等［23］在通過單因素和多因素分析影響術后余肺的代償性生長因素研究中，發現年齡、切除體積的大小和有無吸煙史均可影響術后代償性肺生長，切除部位所導致的解剖結構改變只是因素之一。在肺功能保護上，相比全肺切除有著巨大優勢，但在不同肺葉之間有著一定的差異。

3.3 肺段切除

肺段切除術是一種更有限的實質切除術，提倡用于早期肺癌。肺段切除術相比于肺葉切除術更大限度地保留了正常健康的肺組織，在取得更好的術后生存率，同時也進一步降低對呼吸功能的影響［24］。但也有少數人對肺段切除術后的長期功能優勢持有爭議。同時，多數人普遍認為復雜肺段的手術難度較大，且肺段切除術比肺葉切除術具有較高的術后并發癥發生率和復發率，對肺組織的損傷更大，意味著比單純肺段切除術后肺功能損失更多，但也有人認為兩者是相似的，并不存在明顯差異［25］，對此仍需進一步研究。Tane S［26］使用了目前最先進的三維計算機斷層掃描（3DCT）技術來比較兩者術后殘余肺功能的差別，最終結果表明，術后殘葉的實際肺功能隨切除范圍的增加而減少，并且比預期下降幅度更大，但肺段切除術比肺葉切除術在保留肺功能上處于較大的優勢。Nomori［27］認為肺段的位置和切除的數目也有一定的影響，當肺段切除術的范圍≥2 個肺段或≥5 個亞段時，肺功能的保護和肺葉切除術無顯著差異。Chen 等［28］的研究也指出，當肺段手術切除的亞段數超過了肺葉總亞段數的一半，肺功能的損失便與切除整個肺葉類似，這意味著切除更少的肺組織并不一定能保留更多的肺功能。一項研究結果表明肺段切除術的FVC 損失更少，在FEV1或DLCO 的損失上肺段切除術與肺葉切除術并無差別，而段切除術后每段的肺功能損失卻是肺葉切除術后的兩倍［29］。在早期肺功能恢復上，術后1 個月時的肺功能恢復較慢，很難達到預期恢復值，兩者之間的差異難以準確比較；術后6 個月時，肺段切除比肺葉切除在肺功能恢復上存在一定優勢。在長期肺功能恢復方面，Nomori［30］認為，肺段切除術所切除肺組織雖然少于肺葉切除術，但肺葉切除術后殘余肺組織的代償能力更強于肺段切除術，最終在術后長期的肺功能保留上兩者之間的差別并不明顯，對術后患者生存率影響兩者之間無明顯差異。目前更多的研究表明，肺段切除術的術后肺功能保護作用比肺葉切除術的優勢僅限于肺癌手術后的早期［31］。在最新JCOG0802 結論中，段切相比肺葉切除術的術后肺功能僅有3%的優勢，出現了更多的漏氣和局部復發；在術后一年時，兩組的肺功能損失差距只有3.5%，遠沒有達到10%的預設閾值［32］。因這一差強人意的結果，有學者反而對肺段切除術的優勢產生了疑問。肺段切除術與肺葉切除術在肺功能保護上的差異還需進一步探索，此外，影響術后肺功能的諸多因素包括患者年齡、肺切除面積、手術時間、術前肺功能狀況和術后肺代償等。肺段之間還存在優勢肺段與復雜肺段，目前對于肺段之間在肺功能保護上的差異還是一片空白，肺段切除術是這一研究的焦點。

3.4 楔形切除

在微創手術中，VATS 楔形切除術與其他術式相比能更好地保留術后肺功能。楔形切除術除了侵入性小、保留肺組織多外，其肺功能損失與未行肺切除的VATS 縱隔手術相比基本一致［30］。Kobayashi N［33］通過回顧對比分析認為楔形切除在術后早期，肺活量（VC）在術后1個月內基本恢復，FEV1在3 個月內恢復；在肺功能遠期恢復中，由于年齡的增長，肺的靜態彈性反沖、胸壁順應性和呼吸肌力量逐漸減弱，肺功能總體上是隨時間延長而下降最終達到平穩狀態，其手術所造成的影響微乎其微，術后肺功能與時間存在依賴性變化。相比其它術式，雖然在肺功能上保護最大，但在治療效果上卻難以保證，其優劣性存在著一定的疑問，還有待JCOG1909［34］（ANSWER study）研究結果的公布。

4 結論

總體來說，近年來由于VATS 的應用，不僅在治療效果上明顯優于開胸手術，而且在早期肺功能的恢復較上優勢更加明顯。全肺切除的肺功能保留劣勢較為明顯，由于其較高的并發癥發生率及死亡率目前已很少應用。在保留肺功能方面，雖然肺段切除術或楔形的切除范圍小于肺葉切除術，但目前仍沒有明確證據證明肺段切除或楔形切除在保留遠期肺功能方面絕對優于肺葉切除術，其原因可能為現有的肺功能檢測手段還不足以反映真實肺功能的變化，這還需要進一步探索。此外，目前仍需更多可信度較高的研究來明確胸腔鏡下的肺葉切除和亞肺葉切除之間的優劣性。