前瞻性應對方式在慢性病患者管理中的研究進展

毛 遜，徐 英△

1.四川大學華西醫院 心臟內科（成都 610041）；2.四川大學 華西護理學院（成都 610041）

近年來，隨著社會經濟飛速發展及人民生活水平不斷提升，老齡化社會問題逐漸凸顯，給社會經濟及衛生領域帶來極大的負擔與挑戰，其中主要問題之一是慢性病患者逐年增多。文獻[1]報道，我國慢性病老年患者突破1.8億人，高血壓患者2.7億人，腦卒中患者1300萬人、冠心病患者1100 萬人，糖尿病患者超過9700 萬人，糖尿病前期人群約1.5 億人。除慢性病患者人數激增外，慢性病還具有病因復雜、病程長、治療及管理難度大等特點，這給患者的身心健康造成巨大的負面影響。同時，目前部分慢性病，如糖尿病、高血壓等逐漸出現了年輕化態勢。研究[2-3]發現，不健康的生活習慣、消極應對方式等是導致慢性疾病患病率不斷上升的關鍵因素，而適當的生活方式干預可延遲或預防慢性病發生。 Aspinwall 等[4]于1997 年提出“前瞻性應對方式”這一概念，它是一種相對積極的、面向未來的應對方式，該應對方式有利于健康的個體或患者預先識別發病風險及壓力，自覺采取預防性措施以解除自身的壓力困境，實現健康維護及疾病預防的良性目標。基于此，筆者對前瞻性應對方式的概念、理論模型及測量方式等進行綜述，為慢性病患者及高危人群的行為管理及健康教育提供科學的指導依據。

1 前瞻性應對方式的概念與理論模型

前瞻性應對方式是指個體為了預防或消除潛在壓力源或潛在壓力的影響，預先采用對應的處理措施，利用多種可協調資源，包括現實的、信息的和情緒的，處理將來未知的風險，盡全力促使目標達成，從而實現個人成長[4]。該觀點學者[4]也指出，前瞻性應對方式主要涉及5 個階段，即現有資源的累積、潛在壓力或風險因素的識別、潛在壓力及風險因素的初始評估、嘗試應對、應對后效果評估及反饋后調整。總之，前瞻性應對方式包括以下兩大特征：1）預先采用應對措施以預防潛在壓力事件或風險因素的發生；2）潛在壓力事件或風險發生前，預先采用干預措施干預壓力的形態。有學者[5-6]進一步指出，采用前瞻性應對方式的個體把未來將出現的困難或風險視為一種挑戰，而非實際意義上的困難，應對態度及應對行為則被認為是一種目標管理，并非風險管理。Greenglass等[5]則提出，前瞻性應對方式具有3 個特征：1）將計劃和預防策略與前瞻性自我調整目標的實現相結合；2）將前瞻性自我調整目標實現和社會資源的利用結合起來；3）利用前瞻性情緒應對來實現自我調整的目標。目前，關于前瞻性應對的概念雖尚存在一定差異，但所有概念內涵均基于潛在壓力的預先應對而展開討論，即前瞻性應對方式是個體以自我調整為目標，通過識別潛在壓力及風險而整合并利用自身資源，形成積極應對行為的一種方式。此概念不僅僅強調積極應對的行為，還強調與積極應對行為相對應的一些前置行為，如整合資源、評估風險、評價應對結果等。此外，前瞻性應對方式還強調個體目標實現的重要性及積極意義。

前瞻性應對方式的理論基礎是 Monat及Lazarus應激理論的認知評價方法，它一方面將應對理論和實踐行為相連接；另一方面將應對理論與意志理論相銜接。前瞻性應對理論模型主要包括潛在壓力、應對自我效能、行為路徑3 個核心概念[5-6]。首先，就潛在壓力而言，前瞻性應對方式主要是針對那些即將到來的潛在風險或潛在壓力源，這些風險或壓力源可以被個體視為促進自我的挑戰或機遇；其次，個體資源因素中有1 條是特定情況下的“應對自我效能”，即個體始終堅信自我有成功應對潛在風險或潛在壓力的能力；再次，前瞻性應對方式并非只預防及應對心理傷害、威脅等負面情境，而是構建一種有助于應對挑戰、促進個人成長、追求高峰體驗的行為路徑。總之，前瞻性應對方式以應激理論為基礎，主要強調前瞻性地構建一種行為路徑以及創造成長機會。

2 前瞻性應對方式的測量

在前瞻性應對方式理論的基礎上，Greenglass于1999 年編制了前瞻性應對方式問卷（proactive competence scale，PCS）用于評估前瞻性應對方式的過程[5]。該問卷為自評量表，共3 個維度、14 個條目，3 個維度分別是目標設置、應對行為及前瞻性認知，經驗證，該問卷應用于全日制大學生群體中，Cronbach's α系數及重測信度均超過0.8[5]。前瞻性應對方式是一種方法，這種方法用來對未來目標進行評估，并設定成功實現這些目標的各個階段，這為前瞻性應對方式問卷的評估提供了一定支持[5]。此外，Bode等[6]設計了21個條目的前瞻性應對方式量表，并對其信效度進行檢驗，其Cronbach's α系數在0.8 以上，但因條目數等局限，其在國內外推廣受到一定阻力。2010 年，國內學者陳卓[7]參考Greenglass教授的前瞻性應對方式問卷，修訂了漢化的中國大學生前瞻性應對方式問卷，該問卷包括目標設置、應對行為及前瞻性認知3 個維度，共12 個條目，采用Likert 5 點計分法，1～5 分分別代表“很不同意”“不太同意”“不確定”“有些同意”“非常同意”，得分越高，代表個體的前瞻性應對方式越好，此后該量表在國內教師、學生、護士等各類群體中應用廣泛，經驗證，該量表內部一致性α系數及分半信度系數均在0.8 左右，但其在患者會群體中應用相對較少[8-9]。

3 前瞻性應對方式在慢性病患者管理中的研究進展

檢索文獻后發現，國內外前瞻性應對方式的研究對象主要集中于大學生、教師、企業員工、公務員、護士等群體，研究內容聚焦于前瞻性應對方式的現狀及影響因素[10-14]。部分研究還探索了前瞻性應對方式與個體的自我效能、工作行為、目標實現、工作倦怠及工作投入等變量的關系[15-19]。然而，將前瞻性應對方式應用于慢性病患者管理中的研究相對較少，僅有的文獻主要用于慢性病，尤其是糖尿病患者的前瞻性應對現狀及影響因素分析、前瞻性應對技巧的培訓等[19-21]。筆者就前瞻性應對方式在慢性病患者中的應用著重分析。

3.1 前瞻性應對方式在不同慢性病病種中的研究進展

關于前瞻性應對方式的研究主要集中在部分慢性病病種群中，如慢性非特異性肺疾病、糖尿病、慢性心理疾病、精神病等，其中在糖尿病患者中應用較廣泛[20-25]。Sirota等[20]采用PCS調查了不同類型慢性非特異性肺疾病患者的心理狀態及應對方式，共納入180 例年齡為30～60 歲患者，病種涉及支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等非特異性肺疾病。Kroese等[21]調查了141 例2 型糖尿病患者實施現有前瞻性應對方式后的心理狀態、行為方式及遠期醫療效果；Thoolen等[22]的研究主要調查前瞻性應對方式在2 型糖尿病患者行為管理中的應用，與Kroese等[21]的研究對象、方法及結局指標相似。然而，國內學者王慧奇等[23]的研究對象也是以糖尿病患者為主，不同的是其納入對象主要以青年糖尿病患者為主，共納入46 例患者。此外，Silverman[24]的研究則對比了音樂療法及心理教育對精神病患者前瞻性應對方式的影響，研究病種主要涉及慢性精神病患者；而Bhattacharyya等[25]以健康對照組為參考，采用自殺意圖量表及PCS，評估44 例存在慢性心理疾病的患者故意自殘行為及前瞻性應對方式的差異，研究病種主要以慢性心理疾病為主。

綜上所述，前瞻性應對方式雖已在慢性非特異性肺疾病、糖尿病、慢性心理疾病、精神病等有所應用，但研究對象仍存在一定局限性，缺乏在慢性心血管疾病、癌癥、免疫系統疾病等患者中的應用研究，未來有待進一步拓寬其應用范圍，并提高研究質量。

3.2 前瞻性應對方式在慢性病病種中干預方法及觀察指標的研究現狀

前瞻性應對方式在慢性病病種中的干預研究以對照試驗為主，應用于慢性病患者的疾病管理中，可調節其行為模式，改善其治療效果。Sirota等[20]的研究結果顯示，慢性非特異性肺疾病患者會采用不同類型的前瞻性應對方式解決問題、前瞻性應對壓力，就前瞻性應對方式各維度而言，支氣管哮喘患者沒有充分發展獨立決策、目標管理、考慮解決沖突或其他不便情況選擇的技能；慢性阻塞性肺疾病患者對從親屬或最親近朋友獲得的情感支持力度不滿意，與支氣管哮喘患者和健康人群相比，慢性阻塞性肺疾病患者更難表達自己的感受及情緒，該研究結果可能會利于慢性非特異性肺疾病患者前瞻性應對方式相關行為技能的教育體系，有利于改善其健康狀態。Kroese等[21]評估2 型糖尿病患者實施現有前瞻性應對后的心理狀態、行為方式及遠期醫療效果，分別于干預前、干預初始階段（3 個月）、干預加強階段（6 個月）及隨訪階段（15 個月）評估其心理及行為變量，該研究中2 型糖尿病患者前瞻性應對方式的內容主要強調目標設定及障礙識別，干預主題包括糖尿病護理相關的飲食行為、活動、醫療制度等，措施圍繞5 步法進行，分別是：1）設定相對小的、可實現的具體目標；2）認識到實現目標的相應條件和障礙；3）針對特定的具有挑戰性的情況找到解決問題的策略；4）制定實現目標的具體實際行動的計劃；5）評估糖尿病護理干預進展。結果可見，實施前瞻性應對方式的初始階段，患者的心理狀態、行為方式及遠期醫療效果均有明顯改善，改善效果保持時間長達12個月。Thoolen等[22]采用隨機對照研究探討前瞻性應對方式在2 型糖尿病患者行為管理中的應用，結果顯示，前瞻性應對方式可較好地預測長期自我管理行為及自我效能，應用前瞻性應對方式有利于促進2 型糖尿病患者行為方式的自我管理。王慧奇等[23]采用隨機對照研究，對照組患者實施糖尿病飲食、運動、藥物使用、疾病檢測等常規健康教育及疾病管理，干預組患者由糖尿病專科護士及心理咨詢師共同對患者實施前瞻性應對方式健康教育，內容主要涉及以下幾方面：繪制顯示糖尿病患者潛在并發癥及風險因素的個性化糖尿病特征圖，并依據輕重緩急對潛在并發癥及風險因素進行標記；引導患者結合自身疾病及治療意愿，制定相對小而具體的短期目標或可操作性強的長期目標，依據目標選擇相應健康教育方式及內容；最后，針對相應的短期或長期目標及所選擇的健康教育方式與內容，解決現存的問題，完成目標，并認真評價效果。評估兩組患者干預前后的代謝指標（如空腹血糖、餐后2 h血糖）、糖尿病管理自我效能量表及抑郁自評量表評分，結果顯示，前瞻性應對方式可改善糖尿病患者代謝現狀、自我效能及心理狀態。然而，本研究仍存在一定局限，如缺乏對兩組患者干預前后前瞻性應對方式水平的直接評估，未來研究中可考慮增加前瞻性應對方式的評估量表，同時結合前瞻性應對方式的評估維度制定相對科學、合理的前瞻性應對舉措。此外，Silverman[24]的研究對比了音樂療法及心理教育對精神病患者前瞻性應對方式的影響，結果顯示，雖音樂療法對前瞻性應對方式水平的得分略高于心理教育，但差異無統計學意義（P＞0.05）；同時，研究也顯示，為提高精神病患者的前瞻性應對方式水平，需要進行附加的音樂治療或心理輔導等。Bhattacharyya等[25]的對照研究結果顯示，在主動應對、前瞻性應對、情感支持尋求、回避應對及工具性支持尋求方面，慢性心理疾病組與健康對照組差異無統計學意義（P＞0.05），即本研究中前瞻性應對方式與蓄意自殘自殺之間無明顯聯系。然而，個體采用的應對方式已被確定為促成或預防蓄意自殘自殺風險或行為的重要因素，且前瞻性應對方式與健康的心理狀態密切相關，因此，未來有待進一步擴大樣本量以提高結果的可靠性。

綜上所述，前瞻性應對方式在慢性病病種干預上以隨機對照試驗或對照研究為主，干預指標主要涉及慢性病行為方式、康復效果及某一特定病種相關的結局指標（如糖尿病患者血糖控制水平、慢性心理疾病患者自殘自殺行為等）。前瞻性應對方式在某些慢性病（如糖尿病）患者的健康教育中的應用效果明顯，可提高糖尿病患者健康教育效果、改善行為方式、促進其康復，但僅有的研究質量仍有待進一步提高。

3.3 前瞻性應對方式在慢性病病種健康教育中的應用展望

研究[26-27]顯示，慢性非傳染性疾病，如癌癥、糖尿病、心血管疾病和肺部疾病等，病程持續1 年及以上，治療費用昂貴，且通常均需要行終身治療、護理及管理，如果治療延遲或管理效果不佳，往往將付出更大代價。因此，建議可基于前瞻性應對方式建立慢性病患者健康教育及護理的策略。首先，多數慢性病患者的疾病發生及進展與其生存環境、生活習慣、行為方式及心理狀態等密切相關，這些風險因素往往伴隨發生，相互影響[28-30]。慢性病的預防和管理通常更側重于預防，如改善患者不良的生存環境、杜絕不健康的生活習慣及行為方式、調整不健康的身心狀態等，但此類預防行為及預防效果的實現均需建立在一定基礎上，即前瞻性評估和識別潛在的風險及壓力源。護理人員可通過對患者日常生活及疾病狀態進行觀察及評估，協助患者清晰地認識到慢性病相關的潛在風險因素，并與患者共同探討該風險因素的實際行為變量。其次，針對此風險因素及相應的行為變量，患者應結合潛在風險，分級引導患者養成積極的健康行為習慣，并反復進行有利行為的強化、潛在風險行為或不利行為的退化，直至潛在風險行為或不利行為完全消失即可停止。再次，護理人員還應指導患者定期進行健康行為及應對效果評估，持續觀察慢性病相關的疾病治療效果及行為干預效果。

綜上所述，前瞻性應對方式可為護理人員指導患者積極應對慢性病治療、護理及管理提供一定依據，且在護理領域的應用效果得到證實，但其應用方法及技巧仍有待進一步研究探索。

4 小結

本文對前瞻性應對方式的概念、理論模型、測量方式及其在慢性病患者管理方面相關研究進展進行了綜述，指出前瞻性應對方式主要強調前瞻性地構建一種行為路徑以及創造成長機會；同時，前瞻性應對方式應用于慢性病患者的行為管理及健康教育中，為改善其生命質量、促進其康復提供依據。然而，就現有文獻可見，前瞻性應對方式應用于患者的高質量實證研究缺乏，未來可進一步完善前瞻性應對方式的理論研究，將其應用于慢性病患者自我管理中，并科學評估其應用效果。