9q34.3 微缺失導致的EHMT1 基因全外顯子1-27雜合缺失的Kleefstra 綜合征一例報道

李國艷，劉超，魏子涵，曹咪，馮研，甘亞靜，鄧艷春

Kleefstra綜合征（Kleefstra syndrome，KS）又稱9q亞端粒缺失綜合征，是9號染色體上長臂亞端粒34.3區段（9q34.3）缺失或常染色質組蛋白甲基轉移酶1（euchromatic histone methyltransferase 1，EHMT1）基因內點突變導致的常染色體顯性遺傳的罕見遺傳綜合征，主要以智能障礙、運動語言發育遲緩、特殊面容以及肌張力下降為臨床特征，部分患者可伴有先天性心臟病、泌尿生殖器畸形、嚴重的呼吸系統感染、癲癇或熱性癲癇發作、兒童時期的自閉癥樣行為以及青春期后的極端冷漠和精神障礙等［1］。目前關于KS的報道很少，其發病率尚不明確。本研究報道1例9q34.3微缺失導致的EHMT1基因外顯子1-27雜合缺失的KS患兒的臨床特征以及診療經過，以加深臨床醫生對此病的認識。

1 病例簡介

患兒，男，2歲8個月，因“全面發育遲緩”于2021-05-12就診于空軍軍醫大學第一附屬醫院神經內科門診。患兒自幼發育遲緩，出生后3個月不能豎頭、不會認人、不能被逗笑；4個月能笑出聲；7個月豎頭不穩；8個月能翻身、手抓握；1歲6個月可無意識地叫“阿姨”，能獨坐數分鐘，但易倒；2歲能穩定地獨坐；2歲4個月能獨自站立并可輔助外物行走。生育史：父母非近親結婚，母親第1胎第1產，母親妊娠4個月時行CT檢查，出生時有臍帶繞頸、右側隱睪、卵圓孔未閉、動脈導管未閉，其中右側隱睪1歲半時下降至正常位置，卵圓孔約1歲時自行閉合，至今動脈導管未閉。無家族史，無特殊物質接觸史。1歲10個月時于外院進行顱腦MRI檢查，顯示雙側腦室旁及半卵圓區腦白質小片狀長T2信號影，Flair呈高信號影，考慮髓鞘化不良或脫髓鞘改變。2歲5個月時，于外院進行0～6歲兒童神經心理發育量表評估，結果顯示：大運動41.81分，精細運動34.84分，適應能力27.87分，語言34.84分，社交行為34.84分，發育商總分34.84分，為低智能（發育商總分≥130分為高智能，115～129分為中上智能，85～114分為中等智能，70～84分為中下智能，＜69分為低智能［2］）；進行孤獨癥行為評定（Autism Behavior Checklist，ABC）量表評估，結果顯示：ABC量表得分為80分，為孤獨癥（ABC量表得分≥62分為孤獨癥［3］）；進行嬰兒-初中學生社會生活能力量表評估，結果顯示：量表得分為9分，轉換為標準分后為7分，為生活能力中度低下（得分≤5分為極重度低下，6分為重度低下，7分為中度低下，8分為輕度低下，9分為邊緣，10分為正常，11分為高常，12分為優秀，≥13分為非常優秀［4］）；進行兒童期孤獨癥評定量表（Childhood Autism Rating Scale，CARS）評估，結果顯示：CARS得分49分，為孤獨癥（CARS得分＜30分為無孤獨癥，30～60分為孤獨癥［3，5］）；進行腦癱兒童粗大運動功能測試88（Gross Motor Function Measure 88，GMFM-88）量表評估，結果顯示：GMFM-88量表總百分比為38.23%（GMFM-88量表總百分比越高表示運動能力越強［6-7］）。患兒4個月至2歲7個月于外院兒保科接受康復治療，智能、發育遲滯略有進步但不明顯。

患兒能獨走數步，手膝爬行不足1 m，匍匐爬行，伸手夠物，可手口協調，會尋找聲源，喚名偶有反應，與人注視少，無共同關注，刻板性手拿玩具不停搖轉，咀嚼功能差，喂養困難，但無需鼻飼，不能獨立大小便，表情呆滯。體格檢查：生命體征平穩，身高90 cm，體質量12 kg，意識清楚，反應淡漠，與人注視少，喚名偶有反應，不能指認常見物品，毛發分布無異常，獨走數步；頭圍40 cm，小頭畸形，雙眼外斜、遠視、散光，寬眼距，中臉后縮，鼻梁低，鼻孔前傾，上唇“帳篷樣”，下唇唇紅外翻，口腔、下頜無畸形，漏斗胸，雙足第二足趾的遠節趾骨外翻畸形。神經系統查體：四肢肌張力低，肌力可，病理反射未引出，生理反射引出。基因檢測：全外顯子組測序（wholeexome sequencing，WES）顯示先證者9q34.3區域（chr9：140513480-140729405）約643.97 kb雜合缺失，父、母親均為野生型。基因組缺失區域包含EHMT1基因。全基因組拷貝數變異測序（copy number variation sequencing，CNV-seq）亦檢測到該變異，父、母親均為野生型。依據2020年美國醫學遺傳學和基因組學學會（American College of Medical Genetics and Genomics，ACMG）發布的拷貝數變異（Copy Number Variant，CNV）指南［8］，Clingen數據庫評估EHMT1基因為單倍劑量不足基因（HI=3），滿足2A證據（賦值1分），故該EHMT1基因變異為致病性變異（致病可能性≥0.99）。根據先證者分子遺傳診斷學檢測結果、ABC量表評分、CARS評分、臨床特征，診斷為KS、孤獨癥。給予奧拉西坦、生長因子、神經節苷脂等營養神經治療。2歲10個月時，患兒腦電圖檢查顯示各區低功率慢波分布，其中θ波額區功率相對最高；清醒眨眼背景θ波活動較同齡減慢（額、中央導聯顯著），枕、后顳導聯可見稍多低振幅（14～16 Hz）β波活動及節律；心臟彩色多普勒超聲檢查顯示動脈導管未閉，大血管水平左向右分流，三尖瓣少量反流，肺動脈瓣少量反流。3歲3個月時隨訪，患兒智能、發育明顯進步，能認識家人，有意識地叫“媽媽”，喚名有反應，能找到聲源，能配合穿衣服，能獨走，雙手刻板動作消失。

2 討論

1999年KNIGHT等［9］首次報道9q亞端粒缺失綜合征，2005年KLEEFSTRA等［10］首次證實該綜合征由9號染色體上長臂亞端粒34.3區EHMT1基因突變引起，并將其命名為KS，同時指出其是一種以神經發育障礙為主的罕見遺傳綜合征，主要表現為發育遲緩/精神發育遲滯、自閉癥行為、兒童期肌張力下降及特殊面容。目前尚不清楚KS的發病率，研究顯示，約每12萬例神經發育障礙患者中至少有1例KS［11］，然而現實生活中很多KS患者并未被確診，其真實發病率可能更高［12］。

目前的數據表明，EHMT1基因內致病變異（如錯義、移碼或無義變異）的個體和9q34.3微缺失（＜1 Mb）的個體有相似的臨床表現，但9q34.3缺失較大（≥1 Mb）的個體通常有更嚴重的智能障礙和更多的臨床問題，如先天性異常、喂養問題和呼吸問題，尤其是肺部感染［1，13］。但SCHWAIBOLD等［14］報道了1例EHMT1基因內外顯子2-10存在145個堿基重復的KS患者，其臨床表型與既往病例［1］相似，證實了KS沒有很強的基因型-表型相關性。本研究患者為9q34.3微缺失導致的EHMT1基因外顯子1-27雜合缺失表型，與既往文獻報道［1］相似，進一步說明了KS的基因型與臨床表型沒有很強的相關性。文獻報道，隨著年齡增長KS患者會出現行為異常［1］，本研究患兒2歲5個月即診斷為孤獨癥。

9號染色體上長臂亞端粒34.3區缺失和EHMT1基因內突變均屬于EHMT1基因單倍劑量不足，為KS的主要原因［12］。約75%的KS患者存在9q34.3雜合缺失，約25%的KS患者存在EHMT1基因內雜合致病性突變［15］。EHMT1基因共包含27個外顯子，廣泛表達于神經系統［16］。果蠅試驗表明，EHMT1基因變異可影響果蠅神經元mRNA的表達，說明EHMT1基因在神經系統發育過程中發揮重要作用［17］。

隨著基因測序技術的發展，高通量測序及染色體微陣列檢測作為重要的臨床診斷手段之一，可提高KS的診斷率，對于臨床上有面容異常、智力障礙合并心臟缺陷、腎臟/泌尿系統缺陷、生殖器缺陷、癲癇/發熱性癲癇發作等癥狀的患兒，基因檢測有助于明確分子學病因。

目前KS尚無特效治療方法，需要多學科團隊合作給予對癥、支持治療，對于存在智力障礙、發育遲滯的患兒應盡早給予對癥治療和康復訓練，以減少并發癥，提高生活質量，改善預后［1］。章波等［18］報道1例KS患兒接受神經生長因子營養神經和其他非藥物治療，但文獻中未描述治療效果。本研究患兒4個月至2歲7個月接受康復訓練，智能、發育略有進步但不明顯，2歲8個月開始在本院接受奧拉西坦、生長因子、神經節苷脂治療，6個月后智能、發育明顯進步，雙手刻板動作消失，提示早期營養神經治療可能是有效的，但這也可能是患兒自身發育的結果。

作者貢獻：李國艷進行文獻/資料收集和整理，文章的構思與設計，撰寫論文；劉超、魏子涵、曹咪、馮研、甘亞靜進行論文的修訂；鄧艷春負責論文的質量控制及審校，對文章整體負責、監督管理。

本文無利益沖突。