以共濟失調為主要表現的吉蘭-巴雷綜合征7例

孫 佳,張巧蓮,朱 潔,李 平

吉蘭-巴雷綜合征(Guillain-Barré syndrome,GBS)是一類免疫介導的急性炎性周圍神經病,通常表現為四肢遠端對稱遲緩性無力、感覺障礙或顱神經損害,少數可出現自主神經損害或合并視神經炎[1,2]。大多數患者發病期有上呼吸道、空腸彎曲菌感染,勞累及手術史;部分新型冠狀病毒感染患者同時伴發GBS,但尚未顯示明確的因果關系[3, 4]。依據前驅事件、典型的癥狀體征、腦脊液蛋白-細胞分離現象及神經電生理改變可對GBS做出明確診斷。但是在臨床中有少部分患者以行走不穩、共濟失調為主要表現,肢體無力和感覺異常癥狀較輕或者出現較晚,門診易被忽視,鑒別診斷相對復雜,報道較少。筆者回顧7例以共濟失調為主要表現的GBS臨床特點,以期擴展臨床醫師對GBS的認識,減少誤診及漏診。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧性分析2018-08至2022-08月在我院神經內科住院治療的以行走不穩、共濟失調為主要表現的7例GBS患者的臨床資料,包括性別、年齡、臨床特點、血清抗神經節苷酯抗體譜、腦脊液、電生理改變及預后。所有病例均符合《2019年中國吉蘭-巴雷綜合征診治指南》[5]的診斷標準。其中男5例,女2例;年齡29～64歲,平均48.17歲。前驅癥狀:呼吸道感染4例,無明顯誘因3例。主要臨床表現:急性起病、行走不穩7例。伴隨癥狀:肢體無力/乏力4例,麻木3例,構音不清3例,飲水嗆咳2例,復視2例,雙側面癱1例。體格檢查:雙側面神經受累1例,后組顱神經受累1例,肌張力減低7例,四肢肌力正常3例,雙上肢肌力V-級3例,雙下肢肌力Ⅳ～Ⅴ-級3例,Ⅲ級1例;四肢遠端對稱性淺感覺減退3例、肱二頭肌腱、肱三頭肌腱、橈骨骨膜、膝腱反射消失2例、減弱3例、正常2例。指鼻試驗陽性和(或)跟膝脛試驗陽性7例,病理征均陰性。根據2014年GBS分類標準[6]進行臨床分型,其中5例為米勒-費希爾綜合征(Miller-Fisher syndrome, MFS)亞型(即急性共濟失調神經病),2例為MFS疊加GBS亞型。

1.2 實驗室檢查 5例發病后3～14 d行血清抗神經節苷酯抗體檢測,包括GM1、GD1a、GD1b、GQ1b、GT1b、GM2、GM3 IgM和IgG;其中2例GM1 IgM陽性、3例抗神經節苷酯抗體均呈陰性; 7例患者發病后3～14 d均行腰椎穿刺腦脊液檢查,其中白細胞正常4例,輕度增高3例,蛋白升高5例,有腦脊液蛋白-細胞分離現象2例。

1.3 神經電生理學檢查 7例患者發病7 d內均行神經電生理學檢查,采用美國 Nicolet VikingQuest 肌電圖/誘發電位儀進行神經傳導、F波和皮膚交感反應的檢測。首次檢查1～12個月后進行復查。根據GBS神經電生理診斷標準[5]將患者分為脫髓鞘型、軸索型、正常型、無反應型和未確定型。5例初次檢查結果異常,且雙側對稱,其中3例患者為脫髓鞘型,感覺、運動神經傳導均出現異常;1例為軸索型,僅有運動神經傳導異常;1例未確定型,出現感覺、運動神經脫髓鞘伴軸索損害。其余1例患者神經傳導正常,僅有F波潛伏期延長;1例患者初次檢查正常,10 d后復查出現感覺、運動神經傳導異常,分型為未確定型。在隨訪過程中,5例初次檢查異常患者的電生理分型均未發生改變。

對所有患者進行了正中神經、脛神經F波檢查,6例患者F波早期均出現異常,1例患者復查后F波異常,脛神經F波異常率較正中神經高。3例患者進行了皮膚交感反應檢查,結果均為異常,并且短期復查結果仍異常;2例患者行H反射檢查,結果均為異常。

1.4 治療與預后 根據患者癥狀、進展及經濟條件給予人免疫球蛋白、糖皮質激素、營養神經等對癥治療,除1例患者因其他系統疾病死亡,其余患者均好轉出院,在達到疾病高峰時僅有1例患者Hughes評分大于3分,并且出院時Hughes評分均較入院時明顯好轉。

2 討 論

共濟失調指小腦、本體感覺以及前庭功能障礙導致的運動笨拙和不協調,累及軀干、四肢和咽喉肌時可引起身體平衡、姿勢、步態及言語障礙,常見于偏頭痛、前庭神經元炎、良性位置性眩暈,也可見于多種神經系統疾病如腦血管病、腦脊髓炎、代謝性腦病、多發性硬化中,以及周圍神經病包括急、慢性炎性脫髓鞘性多神經根神經病、副腫瘤性神經病、遺傳性轉甲狀腺素蛋白淀粉樣變多發性神經病等[7]。 GBS中共濟失調以小腦性共濟失調和感覺性共濟失調多見。感覺性共濟失調有 Romberg 征,可有姿勢、震動覺異常與腱反射減低,與周圍神經感覺纖維、后根神經節、后柱等本體感覺損害受累有關;小腦性共濟失調可表現為構音障礙伴有視覺癥狀,無Romberg征,常見于共濟失調型GBS,在Miller-Fisher綜合征患者中也可見,有學者認為是由抗GQ1b抗體介導的肌梭傳入的選擇性功能障礙引起的[8]。由于共濟失調型GBS和急性感覺性共濟失調周圍神經病在臨床和血清學上具有一致性,2014年GBS分類專家組將共濟失調性GBS和急性感覺性共濟失調神經病統稱為急性共濟失調神經病,歸類為MFS亞型。

本研究中以共濟失調為主要表現的GBS大部分屬于MFS亞型,無眼外肌麻痹,少部分隨著疾病進展疊加GBS亞型。7例患者均為單相病程,4例具有明確的前驅感染史,提示此種類型的GBS仍與感染引起的免疫異常有關。本研究患者預后較好,部分患者未經人免疫球蛋白沖擊,仍在短時間恢復神經功能,可能與患者中MFS分型所占比例較高有關。有研究表明,與急性炎性脫髓鞘性多發性神經病亞型相比,MFS和顱神經變異的預后較好,而急性運動軸索神經病的預后較差[9]。

腦脊液檢查主要用于排除GBS以外的原因,正常的腦脊液蛋白水平不排除GBS的診斷,30%～50%的患者在發病后第1周蛋白質水平正常,第2周仍有10%～30%的患者蛋白質水平正常[10, 11]。本研究僅2例患者出現典型的腦脊液蛋白-細胞分離現象,原因可能是檢測時間較早以及本組患者神經根脫髓鞘表現不顯著。除此以外,2例患者出現甲狀腺過氧化物酶抗體或甲狀腺球蛋白抗體增高,但是目前并無文獻表明甲狀腺自身免疫疾病與GBS之間是否有密切關系,還待進一步臨床研究證實。

文獻[12]報道,在約50%的GBS患者中發現了針對各種神經節苷脂和其他糖脂的血清抗體。本研究除2例患者未行神經節苷脂抗體檢查,其余3例為陰性,2例GM1抗體陽性,陽性比例與文獻[12]報道基本一致。雖然神經節苷脂抗體在臨床診斷中的意義是有爭議的,但是一些抗體與特定臨床亞型之間是有很明確的聯系。GM1抗體與純運動型(臨床)和AMAN(電生理)變種相關;抗GQ1b IgG抗體是MFS的診斷標志和致病抗體,與共濟失調、眼肌麻痹有關[13,14]。此外也有文獻[15]報道,GD1b抗體會誘發急性共濟失調神經病。本研究暫未發現GQ1b 、GD1b抗體陽性患者,可能與檢測時間、方法以及檢測樣本量較少有關。

本研究中6例患者在首次神經電生理檢查出現包括F波在內的神經傳導異常,并且早期電生理分型在復查時未發生改變,1例初次檢查正?；颊邚筒樯窠泜鲗б渤霈F異常改變。盡管部分患者沒有出現無力癥狀或運動障礙不明顯,但是神經傳導檢查仍然提示出運動神經傳導異常。F波、H反射、皮膚交感反應可在疾病早期即有異常表現。因此,神經電生理檢查可為GBS的診斷提供幫助,對于無肢體麻木無力同時排除了小腦及脊髓出血或梗死性病變、診斷不明確的患者,可早期行神經電生理檢查,以免漏診。

本組GBS患者均以急性共濟失調起病,但隨著病情發展,會伴隨如肢體無力、麻木、顱神經損害等多樣臨床癥狀。共濟失調一般在疾病早期出現,當肢體無力加重后,會掩蓋其部分癥狀,增加診斷難度。通過仔細的查體發現腱反射減低以及輕微的肢體無力,可以幫助臨床醫生察覺GBS的可能,結合神經電生理、腦脊液和神經節苷脂抗體檢查,可以為臨床診斷提供更多信息。